中醫骨科常見骨折病歷書寫模板

無干濕性啰音，無明顯胸膜摩擦音，叩診音清，呼吸音清晰。心臟：心率**次/分，心律齊，未聞及雜音。腹部：腹部平坦，無腫塊、壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，無移動性濁音。脊柱：脊柱生理曲度正常，無畸形，無明顯叩擊痛或壓痛，腰椎活動度正常。四肢：四肢無腫脹、皮膚無異常，肌力、肌張力正常，雙側下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及。處理：拍X光片示**骨折，**骨折，于**日行手術治療，術后給予抗感染、止痛、促進骨折愈合的治療，術后恢復良好，**日出院。術后隨訪，康復良好。建議定期復查，避免再次受傷。術后第1天，隨著主治醫師查房，患者反映手腫痛，但可以忍受，沒有畏寒發熱、肢體麻木等不適，精神狀態良好，留置尿管通暢，術后共引出淡黃色尿液約****ml，大便正常。體檢結果顯示：神志清晰，體溫為T**.*℃，心率為**次/分，呼吸為**次/分，血壓為BP***/**mmHg，心肺腹部未見異常。手部中度腫脹，未見張力性水泡，傷口輕微潮紅，外少許滲血，石膏托固定好，動脈搏動良好，手指末梢血運、感覺及活動良好。主治醫師查房后指出：患者為1.*******；2.**********。入院**天后進行了******術，術后第1天，病情穩定，注意觀察手部末梢血運、感覺及活動情況。治療上采用***預防感染、*****活血化瘀、****脫水消腫、******止痛、******促進骨折端愈合等治療。拔除尿管，復查術后X線片，了解骨折端對位對線情況。中醫辨證認為本病屬于祖國醫學之骨折范疇，證屬****，以****為法，方選**********，擬方如下：桃仁12g、紅花9g、當歸9g、川芎6g、**********水煎服，每日*劑，分*次服。遵醫囑執行。副主任醫師查房記錄：術后第2天，副主任醫師查房，患者反映傷口疼痛減輕，沒有畏寒發熱、肢體麻木等不適，精神狀態良好，食欲和睡眠正常，大小便正常。體檢結果顯示：神志清晰，生命體征平穩，右手輕度腫脹，傷口潮紅，少許滲血，局部紅腫，壓痛，未觸及波動感，石膏托固定牢固，末梢血運、感覺良好。胡偉強副主任醫師查房時指出：根據病史、體格檢查及影像學檢查結果，患者目前明確診斷為：1.*********；2.***********。入院后及時完善相關術前檢查，及時進行了******術，治療及時妥當，傷口為開放性，需采用抗生素預防感染，傷后傷口腫痛，采用*****鎮痛、*****活血化瘀等治療，按時更換傷口敷料，注意無菌操作原則，避免交叉感染。中醫治則以活血化瘀、消腫止痛為法，方選******，方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為君，力主活血化瘀；以生地、當歸滋陰、養血；芍藥養血和營，以增補血之力；川芎活血行氣、調暢氣血，以助活血，雞血藤，活血舒筋，共為臣藥，佐以自然銅以散瘀，甘草調和諸藥。全方配伍得當，使瘀血祛、新血生，氣機暢、化瘀生新。擬方如下：桃仁10g、紅花6g、當歸12g、赤芍15g、川芎10g、*******煎服法：每日*劑，水煎***ml分二次溫服。遵醫囑執行。術后第三天查房，患者反映輕微疼痛，但無其他不適癥狀，生命征平穩，傷口皮膚感覺良好，手指活動正常。治療方面，停用了某藥物，繼續使用活血化瘀、止痛、促進骨折愈合等藥物，并進行紅外線、紅光和中頻治療?；颊呒凹覍僖竺魈斐鲈海涍^勸告后同意結賬出院手續。入院