子宮肌瘤手術治療單病種查檢表患者姓名住院號出院科室主管醫師質控內容質控時間：UM-1:患者術前評估1.病情評估與知情同意患者是否有生育要求□是□否是否有保留子宮意愿□是□否2影像學評估：□腹部超聲□經陰道超聲□MRI□CT□其他：3.肌瘤數目：□單發□多發4.子宮大小：□<10周□10-16周□>16周□無法確定或記錄5.肌瘤大小：□<5cm□5-10cm□>10cm□無法確定或記錄6.肌瘤生長部位：□子宮體□子宮頸□闊韌帶□盆腔□其他：7.子宮肌瘤FIGO分型：□0型□1型□2型□3型□4型□5型□6型□7型□8型8.是否伴發有全是系統疾病是（□高血壓□心臟病□糖尿病□腦卒中□慢阻肺）□否UM-2:手術治療情況1.手術治療符合適應證□是（□手術適應證□宮腔鏡手術適應證）□否2.是否有手術禁忌□是□否3.是否有術前預處理□是□否4.手術途徑選擇□經腹□經腹腔鏡□經陰道5.是否有減少術中出血、避免肌瘤播散的措施□是□否6.是否術中實施其他治療性操作□是□否7.是否有子宮肌瘤藥物治療適應證□是□否UM-3:預防性抗菌藥物使用時機1.是否使用預防性抗菌藥物：□是□否是否治療性使用抗菌藥物：□是□否2.預防性抗菌藥物選擇□青霉素類□多西環素類□大環內酯類□第一代或第二代頭孢菌素類□喹諾酮類β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑□碳青霉烯類及替加環素等特殊使用級抗菌藥物□其他3.使用首劑抗菌藥物起始時間：術前30分鐘□是□否4.術中追加抗菌藥物：□手術時間是否≥3小時□術中出血是否≥1500ml5.術后抗菌藥物停止使用時間：小于48小時□是□否6.使用抗菌藥物時間使用時間分層：□24小時□48小時□72小時UM-4:輸血量1.術中腹腔內出血量（ml）:2.是否實施輸血：□是□否（是否自體輸血□是□否；用血類別□全血□成分血；輸血量(ml):;是否實施儲存式自體輸血□是□否）UM-5::術后并發癥與再手術情況1.是否有治療中/治療后并發癥：□是□否□手術并發癥□術后肺栓塞□術后深靜脈血栓□術后敗血癥□術后出血或血腫□傷口裂開□術后24小時猝死□術后呼吸道并發癥□術后勝利代謝紊亂□手術/操作相關感染□術中異物遺留□麻醉并發癥□輸注/輸血反應□壓瘡2.栓塞/聚焦超聲消融技術與熱療技術等治療后并發癥：□栓塞治療后綜合征，如下腹痛、發熱、惡心、嘔吐等□HIFUA治療并發癥，皮膚損傷、發熱、水腫、消化道癥狀、泌尿道癥狀、腹壁水腫、疼痛、陰道出血或血性分泌物等□宮腔鏡手術并發癥：灌流液吸收與稀釋性低鈉血癥□藥物治療不良反應□無法確定或記錄3.影響程度選擇：□按時出院□延遲出院□轉科繼續治療4.是否再手術□是□否□不確定UM-6:住院期間為患者提供術前、術后健康教育與出院時提供告知五要素情況術前健康輔導□是□否術后健康輔導：□是□否履行出院教育與告知五項要素交與患者出院小結副本，并告知出院時風險因素□是□否向患者詳細交代出院帶藥事項□是□否告知發生緊急情況時求援救治途徑：□是□否有詳細的出院教育與隨訪□是□否告知何為風險因素與緊急情況□是□否UM-7:手術切口愈合情況手術切口愈合情況□甲級□乙級□丙級□其他UM-8離院方式住院天數：術后住院天數離院方式：□醫囑離院□醫囑轉院□醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院□非醫囑離院UM-9患者對服務的體驗與評價患者術后對服務的體檢與評價□是□否整體醫院評級□9-10分□7-8分□6分以下患者推薦□肯定會推薦這家醫院□可能會推薦這家醫院□可能或肯定不會推薦這家醫院病房、床單元和衛生間清潔度□總是干凈□經常干凈□有時或從不干凈醫生溝通□總是很好溝通□經常很好溝通□有時或從不很好溝通護士溝通□總是很好溝通□經常很好溝通□有時或從不很好溝通藥師溝通□總是很好溝通□經常很好溝通□有時或從不很好溝通康復計劃□出院后提供了在家康復期間應該做什么信息□只告知計劃而無具體信息□未告知膳食評價□9-10分□7-8分□6分以下UM-10住院費用住院總費用：總藥費：抗菌藥物