淋巴瘤的病理診斷治療第1頁，課件共51頁，創作于2023年2月主要內容概述病因和發病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療第2頁，課件共51頁，創作于2023年2月一種起源于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結、扁桃體、脾及骨髓主要表現為無痛性的淋巴結腫大，可伴發熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀淋巴瘤是一組高度異質性的疾病,不同亞型的淋巴瘤其臨床表現、病理類型、對治療的反應和預后有很大的差異概述第3頁，課件共51頁，創作于2023年2月

淋巴瘤的病因與發病機制至今尚未清楚,與下列因素有密切關系感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV

細菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素:宿主的免疫功能與淋巴瘤的發病也有較高程度的相關性理化因素環境污染病因和發病機制

第4頁，課件共51頁，創作于2023年2月淋巴瘤從組織病理學上主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)兩大類比較兩類淋巴瘤的細胞學來源,病變部位,臨床表現,染色體易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是兩類不同的腫瘤

病理

第5頁，課件共51頁，創作于2023年2月LymphomaHodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL)HDNHLBasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.Thisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasons第6頁，課件共51頁，創作于2023年2月霍奇金淋巴瘤

基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-斯細胞(Reed-Sternberg)HL是一種獨特的淋巴瘤類型，其瘤細胞的成分復雜,多呈肉芽腫改變,目前采用Rye會議方法分型第7頁，課件共51頁，創作于2023年2月霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）經典型霍奇金淋巴瘤淋巴細胞為主型結節硬化型混合細胞型淋巴細胞消減型結節狀淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤第8頁，課件共51頁，創作于2023年2月經典型霍奇金淋巴瘤第9頁，課件共51頁，創作于2023年2月NHL的命名和分類極不一致。目前認為，淋巴細胞和組織細胞在組織發生、細胞形態以及功能上均有不同，淋巴細胞中的B和T細胞也是兩類不同功能的細胞，加上NHL的明顯異質性，使分類復雜多變。目前以免疫學和形態學為基礎，將免疫組化、細胞遺傳和基因檢測等新技術應用于分型中非霍奇金淋巴瘤第10頁，課件共51頁，創作于2023年2月RapportKielIWFREALWHO形態學+++++表型+±++臨床±++細胞遺傳學±+基因組學第11頁，課件共51頁，創作于2023年2月

WHO的2001年新分類B細胞淋巴瘤前B細胞腫瘤前B淋巴母細胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B細胞淋巴瘤慢性淋巴細胞性白血病／小淋巴細胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）前淋巴細胞性白血病（B-PLL）淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區B細胞淋巴瘤，±絨毛狀淋巴細胞（SMZL）毛細胞白血病（HCL）漿細胞骨髓瘤／漿細胞瘤（PCM/PCL）

MALT型結外邊緣區B細胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴結邊緣區B細胞淋巴瘤，±單核樣B細胞淋巴瘤（MZL）濾泡性淋巴瘤（FL）(分級I、II、III)

套細胞淋巴瘤(MCL)

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBLC）變型：中心母細胞性、免疫母細胞、富于T細胞和組織型、淋巴瘤樣肉芽腫型、間變性大B細胞型、漿母細胞型亞型：縱隔(胸腺)、血管內、原發性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤（BL）第12頁，課件共51頁，創作于2023年2月

T細胞淋巴瘤前T細胞腫瘤前T淋巴母細胞淋巴瘤／白血病（T-LBL/ALL）成熟T細胞和NK細胞腫瘤慢性前淋巴細胞性白血病（T-PLL）顆粒淋巴細胞性白血病（T-LGL）侵襲性NK細胞白血病（ANKCL）成人T細胞淋巴瘤／白血病（ATCL/L）（SMZL）結外NK／T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤覃樣肉芽腫／Sezary綜合征間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發性皮膚型外周T細胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL）血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL）間變性大細胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發性全身型第13頁，課件共51頁，創作于2023年2月WHO的2000年分類

——結合侵襲程度，能更好地理解分類

B細胞腫瘤T和NK細胞腫瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴細胞淋巴瘤覃樣霉菌病／SS

淋巴漿細胞性淋巴瘤成人T細胞白血病(慢性)

濾泡性淋巴瘤(I，II級)T細胞顆粒淋巴細胞白血病

MALT型結外邊緣區細胞淋巴瘤毛細胞白血病侵襲性淋巴瘤B細胞前淋巴細胞白血病外周T細胞淋巴瘤，非特殊型濾泡性淋巴瘤(III級)血管免疫母細胞性淋巴瘤套細胞淋巴瘤腸道T細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞型淋巴瘤結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型漿細胞瘤／骨髓瘤間變性大細胞淋巴瘤

(T，裸細胞)

腸病型T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤成人T細胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細胞性前T淋巴母細胞性伯基特淋巴瘤 第14頁，課件共51頁，創作于2023年2月組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細胞（CLL型）6%套細胞型6%周圍T細胞6%邊緣區B細胞MALT型5%余下各亞型均<2%第15頁，課件共51頁，創作于2023年2月NHL生存率分組邊緣帶B細胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細胞淋巴瘤B-CLL/SLL結內邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細胞淋巴瘤T淋巴母細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤總生存率<30%第16頁，課件共51頁，創作于2023年2月主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）小細胞淋巴瘤（SLL）

淋巴結邊緣帶淋巴瘤（MZL）結外邊緣帶淋巴瘤（MALT）脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)淋巴漿細胞樣淋巴瘤（LPL）

第17頁，課件共51頁，創作于2023年2月套細胞淋巴瘤：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現結外病變包括多灶性腸黏膜下結節邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，Sjogren綜合征，幽門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉化為彌漫性大B細胞淋巴瘤其他淋巴瘤第18頁，課件共51頁，創作于2023年2月

盡管近年來，對淋巴瘤的分類（型）進行了不斷探索，提出了一些新的分型，但是這些分類仍然很繁雜。目前較普遍的作法：仍以工作分型為基礎，參考上述分類，再通過系列單抗的免疫組化染色及染色體檢查了解免疫表型與細胞遺傳特性等。以便深入了解本病的本質特征，為以后選擇治療方案，判斷預后提供依據

第19頁，課件共51頁，創作于2023年2月圖:淋巴結活檢組織學表現為中等大小和大的淋巴瘤細胞的彌漫侵犯,正常的淋巴結結構消失(HE染色,×100倍;右下角插圖為高倍鏡視野×400倍)第20頁，課件共51頁，創作于2023年2月淋巴結腫大無痛性頸部和鎖骨上淋巴結腫大常為首發癥狀。其中頸淋巴結腫大占大多數，左側多于右側，其次為腋下淋巴結腫大鄰近器官壓迫如縱隔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈時，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。腹腔淋巴結腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產生尿毒癥臨床表現第21頁，課件共51頁，創作于2023年2月圖:紅圈示頸部淋巴結腫大第22頁，課件共51頁，創作于2023年2月圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結腫大第23頁，課件共51頁，創作于2023年2月全身癥狀有些病例以不明原因持續或周期性發熱為主要起病癥狀盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力多見于HD患者第24頁，課件共51頁，創作于2023年2月FeverandsystematicsymptomsAbout27%ofcasesoflymphomapresentfeveratdiagnosis.Thefeverpatternmaybeirregularandcouldbebothlowandhighgrade.Rarely,acyclicpatternofhighfeverfor1or2weeksalternatingwithafebrileperiodsofsimilardurationisseenandcalledpel-Ebsteinfever第25頁，課件共51頁，創作于2023年2月結外病變

肝脾腫大，胃腸道病變，胸腔內病變，

皮膚損害圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細胞性淋巴瘤,表現為皮脂膜炎樣皮損第26頁，課件共51頁，創作于2023年2月其他骨骼、神經系統、泌尿生殖系統病變以及骨髓浸潤、胸腺、乳腺和甲狀腺等第27頁，課件共51頁，創作于2023年2月

血液和骨髓象：大多無特異性，如骨髓象中發現R-S細胞對診斷有幫助其他化驗：

ESRNAPLDH實驗室檢查霍奇金淋巴瘤第28頁，課件共51頁，創作于2023年2月

血液和骨髓象：白細胞多正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多，約20%NHL患者在晚期并發急性淋巴細胞白血病

細胞遺傳學及分子生物學檢查:

染色體異常:染色體研究發現惡性淋巴瘤存在各種細胞遺傳學的異常，如t(8;14),t(14;18)等。分子生物學檢查bcl-2或T細胞受體的基因重排等

非霍奇金淋巴瘤第29頁，課件共51頁，創作于2023年2月對慢性、無痛性淋巴結腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表現、影像檢查及病理學檢查詳細的病史及細致的體格檢查為診斷提供線索和病情發展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結病變；病理學檢查證實或明確診斷

病理學診斷：淋巴結穿刺與活檢

診斷標準第30頁，課件共51頁，創作于2023年2月分期僅僅確診HL及類型是不全面的，還必須確定病變累及的部位及范圍，以便制定合理的治療方案。HL的分期能很好的反映病變的程度及范圍NHL的臨床分期一直參考HL國際分期原則，但由于NHL惡性程度很不均一，臨床差別很大，所以治療方案和判斷預后多依賴病理分型和免疫分型等生物學特性第31頁，課件共51頁，創作于2023年2月分期標準采用AnnArbor分期第32頁，課件共51頁，創作于2023年2月淋巴結炎頸部淋巴結結核腫瘤轉移性淋巴結腫大發熱為主的淋巴瘤：應與結核、肺真菌病、敗血癥、感染性心內膜炎，風濕熱及結締組織病等鑒別鑒別診斷第33頁，課件共51頁，創作于2023年2月

近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者獲得長期生存。其治療成功主要歸功于準確的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化療選擇。通常來說，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應當與化療聯用或單用化療治療霍奇金淋巴瘤第34頁，課件共51頁，創作于2023年2月HD的治療原則：

ⅠA期或IIA期：首選放療(作次全淋巴結照射)IB期、IIB期：首選全淋巴結照射

IIIA1期：全淋巴結照射(TNI)IIIA2期：MOPP×2+TNI+MOP×2

以后酌情進行放射治療。

IIIB期：MOPP×3+TNI+MOP×3IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4)第35頁，課件共51頁，創作于2023年2月直線加速器劑量：根治劑量45Gy/4～6周預防劑量40Gy/4～5周放療野：斗蓬野，鋤形野，盆腔野次全淋巴結照射，全淋巴結照射韋氏環野注意事項：斗蓬野時應對喉,肱骨頭,肺和脊髓進行保護兒童患者處于發育期,為防止放療引起的發育障礙，放療劑量應適當減低，照射野不宜太大。且要特別注意保護肺腎等重要器官HL的放療第36頁，課件共51頁，創作于2023年2月主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。目前MOPP方案已成為治療HL最廣泛應用的方案MOPP方案(28天重復療程)M：氮芥6mg/m2ivd1,d8

O：長春新鹼

1.4mg/m2ivd1,d8P：甲基芐肼100mg/m2pod1?d14P：潑尼松40mg/m2pod1?d14

HL的化療第37頁，課件共51頁，創作于2023年2月

約有半數以上病例經適當的治療可達到理想效果。所以應特別強調首次治療的重要性。目前仍以聯合化療為主的綜合治療，通常認為放療為化療的輔助手段，而不是主要治療方法，僅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤第38頁，課件共51頁，創作于2023年2月

根據病理組織類型選擇不同的化療方案低度惡性組：該組I及II期放療后可無復發，存活達10年。III及IV期患者中數生存時間也可達10年。且部分患者有自發性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進展或發生并發癥者，可給COP或CHOP方案治療NHL治療方案選擇第39頁，課件共51頁，創作于2023年2月中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）為主的化療方案，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區域的放療高度惡性組：應以化療為主，CHOP方案為中、高度惡性NHL的標準治療方案。淋巴母細胞性淋巴瘤，采用白血病樣治療方案第40頁，課件共51頁，創作于2023年2月難治性和復發性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經2個以上療程無效者，原則上應聯合化療，必要時配以局部放療盡量減少腫瘤負荷，還可加用免疫調節劑以增強免疫功能第41頁，課件共51頁，創作于2023年2月CHOP方案環磷酰胺750mg／m2，iv，d1

阿霉素50mg／m2，iv，d1

長春新堿l.4mg／m2，iv，d1

潑尼松100mg／m2，pod1～d5

（每3周為一周期）NHL治療方案第42頁，課件共51頁，創作于2023年2月m-BACOB方案（每3周為一周期）博來霉素4mg／m2,iv,d1

阿霉素45mg／m2，iv，d1

環磷酰胺600mg／m2，iv,d1

長春新堿lmg／m2，iv，d1

地塞米松6mg／m2，po，d1～d5

甲氨蝶呤200mg／m2，iv，d8,d15

四氫葉酸10mg／m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始

第43頁，課件共51頁，創作于2023年2月MACOP-B方案甲氨蝶呤400mg／m2，iv，d8

四氫葉酸15mg，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15

環磷酰胺350mg／m2，iv，d1,d15

長春新堿1.4mg／m2，iv，d8,d22

潑尼松75mg，po，共4周博來霉素10mg／m2，iv,d22（每4周為一周期，共3個周期，或連續應用12周）第44頁，課件共51頁，創作于2023年2月干擾素及其他生物治療在NHL治療中有一定地位，最近資料表明中度惡性NHL在８個療程CHOP化療中如再加干擾素(IFN-α2a)可明顯提高五年治愈率。近年來，應用人源化單抗（如CD20,美羅華）治療CD20陽性的B細胞淋巴瘤取得了較好療效第