流行病學第十五章篩檢第1頁，課件共53頁，創作于2023年2月全面撒網重點捕撈篩而查之方知廬山真面目第2頁，課件共53頁，創作于2023年2月開場白：篩查起源于19世紀的結核病預防。一直以來廣泛運用于慢性病的早期診斷。它要求檢測方法快速、簡便、經濟、安全。人類在同疾病做斗爭的過程中，不斷地積累經驗，越來越迫切地追求效率，反映了人類希望早日征服疾病的決心和信心。篩查法應當是疾病預防與控制的經典之作。通過在健康人群中開展某種疾病或健康的危險因素的篩查，可以確定疾病的高危人群，早期發現潛在的病人，通過相應的干預可以起到改變和降低危險因素的暴露水平，減緩或阻止疾病的發生和發展，降低疾病的發病率。它對于保護人類健康，防止各種特殊疾病的發生具有重要意義。因此篩查也反映了醫學的進步以及人類健康觀的改變。全面撒網，重點捕撈。通過點面結合，獲得經濟實效，達到疾病防控的疏而不漏。第3頁，課件共53頁，創作于2023年2月第一節概述一篩檢與篩檢試驗的定義

（一）篩檢(Screening)﹠通過快速的試驗、檢查、或其他方法，在健康人群中將那些可能有病但表面健康的人，同那些可能無病的人鑒別開來﹠早期發現可疑病人的一種措施﹠發現高危個體，減緩發病，達到一級預防※疾病的三級預防一級預防病因預防二級預防“三早”預防三級預防臨床預防（積極治療，加強康復，防止傷殘）

第4頁，課件共53頁，創作于2023年2月1第5頁，課件共53頁，創作于2023年2月金標準特定人群病人非病人待評價篩查(診斷）方法評價指標圖2篩查方法的評價與選擇程序陽性陰性陽性陰性第6頁，課件共53頁，創作于2023年2月

（二）篩檢試驗（screeningtest）

★識別健康人群中未被發現的某病患者或可疑患者，或高危個體

★問卷、常規體格檢查、物理學檢查、實驗室檢驗、高級分子生物學技術

★簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾接受、及良好的可靠性與精確性

第7頁，課件共53頁，創作于2023年2月(三）篩檢的分類

◆按對象范圍

?整群篩檢(massscreening)

對一定范圍內人群的全體對象開展普遍篩查，也稱普查

?選擇性篩檢(selectivescreening)

根據流行病學特征選擇高危人群進行篩檢第8頁，課件共53頁，創作于2023年2月

◆按項目多少

?單項篩檢（singlescreening)用一種篩檢試驗檢查某一疾病。

?多項篩檢（multiplescreening)同時使用多項篩檢試驗方法篩查一（多）個疾病。

第9頁，課件共53頁，創作于2023年2月（四）篩檢的目的

?達到二級預防：“三早”措施?達到一級預防：危險因素的篩檢可使某些慢性病達到一級預防?了解疾病的自然史，開展流行病學監測第10頁，課件共53頁，創作于2023年2月二、診斷試驗（Diagnostictest）定義：應用各種實驗、醫療儀器等手段對病人進行檢查，即應用一定的診斷方法把來就診的可疑病人區分為目標病人和目標非病人，并對確診病人并給予相應的治療。診斷試驗要準確可靠、簡便快速、安全無損、成本低。第11頁，課件共53頁，創作于2023年2月

篩檢試驗

診斷試驗

對象

健康人或無癥狀的病人

病人

目的

把病人及可疑病人與無病者區分開來

病人與可疑有病但實際無病的人區分開來

要求

快速、簡便、高靈敏度（經濟、方便、和收益

科學性、準確性（更高的靈敏度和特異度）

費用

簡單、廉價

一般花費較貴

處理

陽性者須進一步診斷，確診后治療

結果陽性者要隨之以治療

三篩檢試驗與診斷試驗的區別第12頁，課件共53頁，創作于2023年2月第二節診斷（篩檢）試驗的評價

將待評診斷（篩檢）試驗與診斷目標疾病的標準方法--“金標準”進行同步盲法比較，判定對疾病“診斷”的真實性和價值

第13頁，課件共53頁，創作于2023年2月一診斷（篩檢）試驗的評價方法

（一）確定“金標準”指當前臨床醫學界公認的診斷疾病的最可靠的方法。也稱標準診斷。活檢手術發現微生物培養尸檢特殊檢查和影像診斷長期隨訪的結果第14頁，課件共53頁，創作于2023年2月（二）選擇研究對象?原則：代表性?病例組：按金標準確診為“有病”的病例?對照組：按金標準確診為無目標疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。對照組一般不能單獨選擇。第15頁，課件共53頁，創作于2023年2月（三）樣本大小的計算樣本量有關的因素?靈敏度?特異度?顯著性檢驗水平?容許誤差第16頁，課件共53頁，創作于2023年2月第17頁，課件共53頁，創作于2023年2月第18頁，課件共53頁，創作于2023年2月（四）確定試驗的觀察指標及標準觀察指標可分為：客觀、主觀、半主觀指標盡量選擇穩定性、和準確性最好的客觀指標確定指標判斷標準的方法：統計性方法（百分位數法、正態分布法）臨床判斷法以疾病預后的嚴重性判斷

ROC曲線法分布交叉法同時繪制正常人與病人測定值(頻數分布曲線)

選取交叉點為截斷點可疑范圍：在重疊較多的情況下,有的還可確定可疑范圍。第19頁，課件共53頁，創作于2023年2月（五）注意事項盲法的應用全面客觀的報告結果（如實報告難以解釋的結果或現象，以評價、分析和處理試驗中可能出現的偏倚或隨機誤差）對結果進行統計學分析第20頁，課件共53頁，創作于2023年2月金標準

診斷試驗

患者非患者合計

陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計C1C2N(六)整理評價結果

表1診斷（篩檢）試驗評價整理表第21頁，課件共53頁，創作于2023年2月二診斷（篩檢）試驗評價的指標（一）真實性（validity）測量值與實際值相符合的程度,亦稱效度，又稱準確性（accuracy）。包括◆靈敏度與假陰性率◆特異度與假陽性率◆正確指數◆似然比◆符合率

第22頁，課件共53頁，創作于2023年2月⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽性率)

即實際有病而按該診斷（篩檢）標準被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率、第二類錯誤)

即實際有病，但根據該診斷（篩檢）標準被定為非病者的百分率

第23頁，課件共53頁，創作于2023年2月⒉特異度與假陽性率

?特異度(specificity)(真陰性率)

實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分率

?假陽性率(falsepositiverate)(誤診率、第一類錯誤)

即實際無病，但根據該診斷標準被定為有病的百分率

第24頁，課件共53頁，創作于2023年2月3.正確指數

也稱約登指數（Youden’sindex）,是靈敏度和特異度之和減去1。

正確指數＝（靈敏度十特異度）－1

＝l－（假陽性率十假陰性率）第25頁，課件共53頁，創作于2023年2月4.似然比(likelihoodratio,LR)

★是同時反映靈敏度和特異度的復合指標

★根據似然比可以判斷診斷試驗陽性或陰性時患病的概率

第26頁，課件共53頁，創作于2023年2月?陽性似然比：

診斷（篩檢）試驗結果的真陽性率與假陽性率之比；表明診斷試驗呈陽性時患病與不患病概率的比例。?陰性似然比

診斷（篩檢）試驗結果的假陰性率與真陰性率之比；表明診斷試驗呈陰性時患病與不患病概率的比例。第27頁，課件共53頁，創作于2023年2月5.符合率（agreement/consistencyrate）

又稱一致率，是篩檢試驗判定的結果與標準診斷的結果相同的數占總受檢人數的比例

第28頁，課件共53頁，創作于2023年2月

Kappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響

Kappa值=實際一致性/非機遇一致性第29頁，課件共53頁，創作于2023年2月第三節臨床隨機對照試驗—注意問題

第30頁，課件共53頁，創作于2023年2月Kappa值

一致性強度

＜0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1最強表2Kappa值判斷標準

第31頁，課件共53頁，創作于2023年2月篩檢試驗

患病狀況

合計患者非患者+16580245-45730775合計2108101020表3某病患病狀況與篩檢結果的關系第32頁，課件共53頁，創作于2023年2月計算結果靈敏度=165/（165+45）×100%=78.6%特異度=730/（80+730）×100%=90.1%正確指數=78.6%+90.1%-1=68.7%陽性似然比=78.6%/9.9%=7.94陰性似然比＝（1－78.6％）/90.1％＝0.24符合率=（165+730）/1020×100%=87.7%漏診率=45/（165+45）×100%=21.4%誤診率=80/（80+730）×100%=9.9％Kappa值=0.65+

165

80

患者

非患者

－

45

730

第33頁，課件共53頁，創作于2023年2月(二）可靠性(reliability)

又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復測量同一受試者時，所獲結果的一致性，也稱精確性（precision）。

影響因素

?受試對象生物學變異

?觀察者

?實驗室條件

第34頁，課件共53頁，創作于2023年2月（三）預測值

?陽性預測值（positivepredictivevalue）：是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性?陰性預測值（negativepredictivevalue）：是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性

第35頁，課件共53頁，創作于2023年2月靈敏度越高，陰性預測值越高特異度越高，陽性預測值越高與受檢人群目標疾病患病率（P）密切相關

第36頁，課件共53頁，創作于2023年2月患病率(%)靈敏度(%)特異度(%)篩檢結果診斷

合計

陽性預測值(%)陰性預測值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合計150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合計150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合計250975010000摘自(《流行病學進展》第4卷，施侶元，1986)

表4靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結果第37頁，課件共53頁，創作于2023年2月實例病人主訴：因體育活動扭傷，左側小腿腫脹一月余。初步診斷：靜脈血栓診斷試驗：多普勒聲波血流探測儀：聽費用200元彩色多普勒超聲：看費用250元NMR：手術定位費用700元病理診斷：血腫費用50元問題：這樣的診斷程序是否合適？第38頁，課件共53頁，創作于2023年2月彩色多普勒超聲診斷深靜脈血栓彩色多普勒超聲靈敏度91%，特異度98%，正確指數97%多普勒聲波血流探測儀靈敏度89%，特異度100%，正確指數99%

故彩色多普勒超聲應為首選方法

第39頁，課件共53頁，創作于2023年2月三篩檢試驗陽性結果截斷值的確定

截斷值

(cutoffpoint)或臨界點的確定，與測得的觀察值的分布有關第40頁，課件共53頁，創作于2023年2月第41頁，課件共53頁，創作于2023年2月糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

第42頁，課件共53頁，創作于2023年2月受試者工作特性曲線(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)

是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關系第43頁，課件共53頁，創作于2023年2月糖尿病血糖試驗的ROC曲線(李立明2002)第44頁，課件共53頁，創作于2023年2月

ROC曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點第45頁，課件共53頁，創作于2023年2月

ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫師作出最佳選擇。第46頁，課件共5