神內青年醫師迅速(xùnsù)成長之我見

——轉自丁香園叩診(kòuzhěn)錘工作室2008.3.15第一頁，共三十五頁。1精選課件（1）學習(xuéxí)方式前輩們告訴我，勤于實踐、思考，一頭擁抱圖書館，一頭擁抱病案室。這些經驗(jīngyàn)一直到現在都有很大意義。但是，形式已經有所改變。神經內科已經改變了以定位為主要任務的時代，醫生的培養也已經改變了重復勞動的一些機制。第二頁，共三十五頁。2精選課件（1）學習(xuéxí)方式首先，神經影像有了極大的發展，老一輩人幾乎和年輕(niánqīng)人幾乎同時開始學習它們。根據我的接觸范圍，一些全國最知名的教授也并沒有非常有效的掌握之。這使年輕(niánqīng)醫師有了自己的殺手锏，因為他們的接受能力非常強，完全可以跟的上快速的發展步伐。定位查體永遠重要，但是許多尷尬的事情總是出現在臨床定位后，影像給予否定。現在，許多定性也依賴于影像，基本上它越來越接近大體病理。所以，年輕(niánqīng)醫師應該重點研究神經影像。舉個例子，一位住院醫朋友和他的老師一起出門診，他老師是全國數一二的教授，但是，一個頭痛病人的影像是全腦膜增強，年輕(niánqīng)人的診斷是低顱壓，老醫生的診斷是腦膜癌，但是病史還是支持了年輕(niánqīng)人的診斷，最后確診。原來老醫生沒有見過低顱壓的神經影像，而年輕(niánqīng)人見過。第三頁，共三十五頁。3精選課件（1）學習(xuéxí)方式第二，知識更新的渠道已經發生變化，網絡已經進入所有(suǒyǒu)年輕人的生活。只要能夠持之以恒，年輕人完全可以走在最前沿。我們知道，醫學是經驗科學。老醫生的許多高明處在于多年積累的病例和總結和所看到的書籍。現在網絡病例可以將病人的所有(suǒyǒu)資料全球共享，罕見病例不在靠年資才能看到，只要注意收集，你可以診斷出老醫生沒有見過的罕見病。你掌握的信息可以是老醫生所沒有看到的。因為根據我的接觸范圍，55歲以上的老醫生常上網的不多，他們往往通過審稿和開國際會議了解行情，所以，只要努力，年輕醫生可以有老醫生一樣的信息源。而且，我深信，會比老醫生的信息更靈通。第四頁，共三十五頁。4精選課件（1）學習(xuéxí)方式第三，回過頭來，注意老醫生的經驗仍然十分重要。病人不是文獻，許多感性的東西離不開具體的實踐。筆者的體會是，要真正體會老醫生的零言碎語還需要功夫的。許多當年的病例現在回想起來，常讓我對一些上級醫生欽佩不已，但當時覺得很普通。事情就是這樣，螺旋型的上升。總之，一個年青醫師的成長很漫長，但是完全有理由相信，通過努力(nǔlì)可以縮短成才年限，不是靠實驗室，而是踏踏實實的臨床工作，因為醫生的本事還是看病，這是根本。第五頁，共三十五頁。5精選課件（2）輔助(fǔzhù)檢查我曾經討論過神經影像的重要性，值得百分之百的鉆研，并有可能達到比老專家還要專家。這里要討論一些別的東西。我們可以發現，眾多知名的神經科學者都有一項專長，往往與實驗室相關，郭玉璞和朱克的病理，湯曉芙的肌電圖，吳立文的腦電圖，黃一寧的TCD，呂傳真和許賢豪的免疫實驗室等等。對于一個臨床醫生這意味著什么？專業方向是一方面，方便(fāngbiàn)積累相應病例是一方面，但是深層次的東西，我們要理解，就是通過實驗室的研究來加深臨床的理解，從而產生專長。青年醫生并不一定急于定專業，但是對各項實驗室的自學鉆研不可缺少，至少要了解一個大概，目的不是干這一行，而是是為了理解疾病。第六頁，共三十五頁。6精選課件（2）輔助(fǔzhù)檢查我看到了一些關于涉及臨床實驗的帖子，許多人的理解值得商榷。比如說TCD關于動脈硬化和血管痙攣的診斷，如果你真正了解TCD,決不會這樣診斷,因為TCD根本就不能診斷動脈硬化，也沒有診斷的必要，因為大多數老年人都有動脈硬化；只有少見的情況如SAH才能診斷血管痙攣。當你了解了TCD的操作原理和使用范圍，特異度和敏感度，你自然會了解MRA,DSA,CTA的一些優缺點和使用技巧，也自然提高了你閱讀血管影像的能力。因為這些東西是相通的，你閱讀的文獻必然將它們(tāmen)進行比較。你也自然會知道腦血管應該從哪個方向去分型，而不是來了就給丹參這么簡單。第七頁，共三十五頁。7精選課件（2）輔助(fǔzhù)檢查神經病理是住院醫師必學的欄目。當你看到髓鞘被巨噬細胞撕裂的電鏡圖像，你會深刻的理解格林巴利的機制；看到肌細胞間浸潤的淋巴細胞，和血管壁浸潤的淋巴細胞，你會理解同樣是免疫炎癥，病生卻是不同的，當你看到慢性神經元性損害和慢性肌源性都有的的成角細胞，你會知道原來其實病理學家也有時很難終審的，你以后(yǐhòu)就不會被病理報告簽著走。如果你多動腦，你會在下意識里用病理機制研究臨床征候，看一看新英格蘭雜志的病歷討論，你就知道你可能走對路了。第八頁，共三十五頁。8精選課件（2）輔助(fǔzhù)檢查腦電圖有一大堆的圖譜給你看，但是如果你不操作，你永遠也辨別不了偽差，但是不要著急，我們不是要干腦電圖行當。你看到失神癲癇的波形和一般顳葉癲癇的波形的不同，你會理解除臨床外癲癇分型的潛在內涵。當你看到許多兒童良性癲癇的兒童非常聰明時，你又會產生一些對腦電放電的遐想。你也不會被許多外院的腦電報告牽著走，哪些時間不夠，哪些有可能是偽差……如果你看到典型的癲癇患者沒有在腦電圖上發現跡象（很少見），你會理解癲癇臨床病史詢問其實(qíshí)是多么重要。第九頁，共三十五頁。9精選課件（3）讀書(dúshū)肌電圖是最難的了，如果沒有機會輪轉權威的實驗室，可能不容易理解或者有偏差。但是至少上面的檢查我們要學習(xuéxí)，因為從網絡上就可以看到大量的相關教育網站。只要我們努力，會初步了解的。我們上一代的人能否達到這一條呢？有的能，但有的卻不能，所以我們又多了一招。終了重申一句話：通過（自學）學習實驗室檢查來加深疾病的理解。第十頁，共三十五頁。10精選課件（3）讀書(dúshū)剛當住院醫的時候，總是虔誠的問一些高年資的醫生，該讀什么書。有三個回答讓我印象(yìnxiàng)深刻。一位主治醫生說，讀handbookofneurology吧，圖書館有。一位年輕的教授說：讀merritt吧，可能貴了一點。一位老教授說：讀專著，不要讀泛泛神經病學。我沒有聽他們的，因為我連專業英文都沒有過關，怎么讀啊。現在回想起來，這些年我看的書有好多變化。我曾經買了3個不同中國作者的臨床神經病學，和實用神經病學，現在盡管我對作者充滿尊敬，但根本就不看他們的書了。他們的書也沒有看完。我曾經幫著我的老板編書，任務是總結所有的具有劃時代意義的中風臨床試驗。結果讓我大吃一驚，幾乎都在新英格蘭雜志和lancet上，少部分在jama上。而我曾經篤信不疑的一些臨床理論也發生了變化，甚至背道而馳。一些時候讀的書完全過時了。第十一頁，共三十五頁。11精選課件（3）讀書(dúshū)所以看來，讀書必然要經歷(jīnglì)個過程，循序的讀，而且要有選擇。1.讀中文的神經解剖和神經病學，主要是了解大概情況。2.開始閱讀merrit和principle3.開始閱讀neurology,stroke,annalofneurology.4.開始閱讀nejm,lancet,jama5.進入專業閱讀，主要是關于自己專項的閱讀。6.通過current系列，neurologist等更新專項以外的知識。第十二頁，共三十五頁。12精選課件（3）讀書(dúshū)我一直喜歡讀病例報道，并且深信它對低年資醫生(yīshēng)的幫助，因為各種論著都是探索性的，只有病例對臨床的思維最有幫助。年資高了一些以后，需要看論著了，還是偏愛nejm,lancet和jama,他們的結論可信度最大。但思維的活躍還要靠neurology等一些雜志。有了丁香園以后，讀書更加方便了，可以足不出戶了，呵呵。第十三頁，共三十五頁。13精選課件（4）定位(dìngwèi)、定性定了好多年的位，發現查房時大家的定位越來越粗，這是現代影像發展的結果，以前那種看定位識本事的歷史已經不再了。但這只是針對(zhēnduì)于中樞神經系統，有各種各樣的核磁發展著，以前看不到的東西現在都看到了；以前認為沒病灶的區域現在也都發現了異常。以前教科書說MS是白質脫髓鞘病變，現在看來灰質核團的累及不見的少，軸索的損害不見的少，利用mritransfer甚至發現在視神經脊髓炎的顱腦組織潛在結構異常；以前說TIA沒有病灶，現在用DWI發現不僅有，而且比例可以達到50％。我們對于中樞神經系統的定位看起來一片光明，因為我們有了越來越強有力的武器。第十四頁，共三十五頁。14精選課件（4）定位(dìngwèi)但是，對于周圍神經肌肉，我們的進步還有限，許多結論還要靠有創檢查，盡管現在MRI可以觀查肌肉，增強像可以看到神經損傷，但是在切實的臨床實踐中，大家還不大能體會(tǐhuì)到。所以，我們的周圍定位要更加細而不是粗。如果我們仔細研究哈佛、牛津、霍布金斯提供的病例，我們會發現，他們的周圍定位細到了髓鞘，軸索，神經節，細到了有髓纖維和無髓纖維，決不是八股文似的羅列：定位于周圍神經。這種定位有賴于醫生對神經病理的理解，也直接有助于定性，因為疾病的病損范圍有助于對病因的找尋。第十五頁，共三十五頁。15精選課件（4）定性(dìngxìng)1.常規：教科書講的很多了，起病，病程，病情變化，治療反應等。這里還是要強調病史，這也是我的老板總跟我強調的，他曾經問我：”你觀查我的查房時間沒有？查體時間越來越少，問病史時間越來越長？”定性的信息決大多數來自于病史，一個神經科醫生的思路也體現在問病史上。很難想象沒有病史就大談特談定性的。2.還是要注意常見病和多發病。如果大家仔細看principles，會發現其中有一條很重要的定律：常見病的少見類型要多于少見病的常見類型。至于少見病的少見類型，就更加要罕見了。事實上，哪位醫生能自信的說可以鑒別所有的常見病的少見類型呢？這就是我們的誤區，盡管提出怪病會一鳴驚人，但決大多數情況下并無意義(yìyì)。我們的掌握重點也是常見病。第十六頁，共三十五頁。16精選課件（4）定性(dìngxìng)3.注意積累“收縮圈”。定性時有一大堆鑒別診斷(zhěnduàn)，這個可能，那個可能，到底那一個最可能？balor大學的神經科學系最終診斷(zhěnduàn)要求只有一個，最多兩個，這體現出了醫生對病情的把握。我最反感的分析就是八股文似的說一大堆，全無重點傾向、味同嚼蠟。何謂“收縮圈”？它可以是一個特殊體征，可以是一個特殊影像，可以是一個特殊病史。。。。。記得zhaochob兄曾經發過一個貼子，就是有關小腦中腳對稱病變的影像，實際上這就是一個“收縮圈”，一旦我們見到這樣的影像，我們就會縮小我們的探索范圍。建議大家看一看英文期刊的一些病例查房記錄，他們一開始會提出幾十條的鑒別診斷(zhěnduàn)，但縮來縮去只剩下一兩個，再決定下一步診療方案。第十七頁，共三十五頁。17精選課件（4）定性(dìngxìng)4.重視內科學習。許多神經科疑難雜癥到最后都是內科系統病在神經系統(shénjīngxìtǒng)的表現，誰的內科功底深，誰的思路就廣。腦中風跟著心臟病走，多發硬化跟著免疫病走，多學內科知識有益無害。5.重視神經影像，以前提過了，不再說了。第十八頁，共三十五頁。18精選課件（5）淺論科研(kēyán)

首先肯定的講，優良的臨床技能是立足于醫院的根本。但是，科研是要搞的。搞科研的過程可以加深臨床的理解，同時也會教會我們自己怎樣看待別人的文章和報道。文章水平和篇數也是絕大多數醫院考核人才的指標。我們青年醫生往往顧及臨床工作而不暇，談及科研往往覺得是以后的事情。不然，許多德國的臨床醫生，在35歲以前完成了sci20分的文章發表，而他們的畢業年齡平均為28歲。當然，他們都有背后老板的經濟支撐。我們沒有科研經費，怎么辦？除了研究生期間有由實驗出文章機會(jīhuì)，是否還有其他機會(jīhuì)？我有一些初步的看法，和戰友們一起討論。第十九頁，共三十五頁。19精選課件（5）淺論科研(kēyán)1.不久的將來，中國將可以在實驗室論文方面達到一定水準，但總體差距很大，因為經濟上無法跟一些科技強國相比。在研究生期間要確實根據經費水平爭取發表高水平的文章，但有時不得不巧婦難為無米之炊。2.我們的優勢仍然存在：大量的病人。絕大多數國外醫院不能達到我們的病例數水平。我們的人種迥異于西方，所以(suǒyǐ)在人種學上，有一些優勢吸引西方雜志編輯的眼球。一些臨床資料的收集不需要花費大量的金錢，只需要病人做一些常規檢查；資料總結只需要人力，而我們有人力。所以(suǒyǐ)，我認為我們的方向在于臨床研究。第二十頁，共三十五頁。20精選課件（5）淺論科研(kēyán)3.論文的發表有很多種形式，不見得一定是大規模的隨機雙盲試驗才能發表，也不見得一定是論著，許多briefcommunication，shortreport,observations可以作為我們的開山之作，而這些同樣對于我們有效，文章的發表主要取決于idea，此外對于雜志題材的熟悉也很重要.4.歸根到底，臨床科研的基礎來源于我們的閱讀，因為對于雜志欄目的熟悉，idea的來源都來自閱讀，丁香(dīngxiāng)園有著豐富的資源，可以起到很好的作用。有了idea,有了對于雜志欄目的了解，我們就可以嘗試開始進行臨床科研：從idea開始，從辛苦的收集，整理臨床資料開始。第二十一頁，共三十五頁。21精選課件（5）淺論科研(kēyán)5.文獻的閱讀應該從中文起步，但迅速(xùnsù)轉為英文文獻閱讀，未來肯定要與國際接軌，我這里的德國醫生很少發表德語文章，基本都鎖定英文期刊。建議大家去丁香園的科研和文章發表欄目訪問一下。第二十二頁，共三十五頁。22精選課件（6）跳出(tiàochū)文獻來看病曾幾何時，我一直癡迷于閱讀各種期刊，從各種專家集體的指南到總編的社論，從論著到到各種臨床病例的報道。我很愿意在查房時和別的同事分享、討論這些新進展，直到現在也一樣。但是隨即而來的是一連串的尷尬，因為，當我引用了某權威期刊的最新研究結果以后，會在后來出現另一個權威期刊的有相反結論的結果。在臨床上，我熱情地將所讀到的收獲用于實踐，發現在一部分文獻應驗(yìngyàn)的時候，另一部分的文獻內容完全沒有可行性，或者無效。我逐漸發現，在我的思維體系中崇尚國外權威的根扎得如此之深，以至于當實踐與這些權威相抵觸時，我還會很執著的嚴守這些guideline或expertopinion。第二十三頁，共三十五頁。23精選課件（6）跳出(tiàochū)文獻來看病一次查房后，在我高談闊論所讀到的權威文獻時，一位高年資同事和我專門討論了文獻閱讀的方法，讓我受益非淺。她說到，其實國外發表這些文獻的醫生(yīshēng)和我們是一樣的，對臨床的理解也都相似，我們這么多年和國外的交流，發現我們認為疑難的病例絕大部分他們也是沒有idea的。為什么一落到文字上，我們立刻就比別人矮一頭呢？2003年我去德國學習，我發現國外的臨床醫生(yīshēng)很多方面和我們都是類似的，由于人種和疾病譜的不同，我們會在鑒別診斷的先后順序上有所不同，但是對于絕大部分疾病的臨床判斷本身，我們并沒有差異。不同的是，我們沒有條件開展那么多的檢查，而他們有，比如腦脊液、血液的各種遺傳學檢查和感染學檢查，即使在協和醫院，也很難做到和歐美一樣的齊全；而他們的醫生(yīshēng)所做的只是在相應欄目上畫一個勾而已。第二十四頁，共三十五頁。24精選課件（6）跳出(tiàochū)文獻來看病前一陣子，有個老外來我院交流，給我留下很深刻的印象的是他的一些話：研究者總是要把最完美的、盡量無懈可擊的東西發表，這樣才能獲得通過。這一點上，國內、外是一樣的，它自然而然造成了偏倚。我們在各種(ɡèzhǒnɡ)期刊上看到的影像和病例描述常常都是那么的完美、典型，以至于它們有可能混淆我們的概念，以為疾病就是這個樣子的。但是在實際的臨床工作中，千變萬化的情況接踵而來，如果我們過于堅守教條，我們就有可能得不出正確的診斷。我們教科書樂于把某些疾病歸于若干條標準來診斷，這是很讓大家省事的方法，換言之，這就是“傻瓜”標準，可以讓不太懂看病的人都能做出判斷。但是，這些標準的來源就是現實生活中的臨床醫生們開會制定的，它不是絕對真理。應該說，這些標準很有用，但是如果完全按照這些標準來診治疾病，就會落入教條主義的桎捁。第二十五頁，共三十五頁。25精選課件（6）跳出文獻(wénxiàn)來看病我曾經是“指南”的捍衛者，但我發現我德國的同事對指南只是一個參考的態度，他們仍然堅持根據自己的臨床觀察來確定治療方案，比如腦梗死的抗凝治療。當我好奇的問他們，你們自己制定的指南，為什么你們自己不遵守？他們說，我們總體上是要遵守的，但是等幾年，這些指南還會修訂，還會改變，我們不能等別人變了我們再變。美國哈佛大學的Caplan教授曾經抨擊循證醫學的教條捍衛者，提出把疾病的治療當作菜單，是極為不妥當的。循證永遠是“相對落后”的醫學，在規范治療上，它的地位是無可替代的，但是決不能把循證當作圣經，不敢有所思考的違反循證醫學，本身就是(jiùshì)教條。吸收老外的循證醫學證據沒錯，盲目照搬和崇拜確是絕無必要。第二十六頁，共三十五頁。26精選課件（6）跳出文獻(wénxiàn)來看病我以前看文獻時，只喜歡看論著和病例的正文部分。但是，千萬不能忽視“給編輯的信”，和對論著的“爭論”這一部分，因為往往在爭論中，我們才能發現不完美的存在，才能更加可觀的看待文章的可信度。國內寫綜述的醫生往往是青年醫生，而在國外，則往往是資深的約稿人。看文獻并不難，難的是在浩如煙海的文獻中找出動向來，找出精華和瑕疵(xiácī)來，做出評論和判斷，若沒有深厚的功力，這絕非易事。

第二十七頁，共三十五頁。27精選課件（7）背景知識、病理生理(shēnglǐ)和診斷標準首先講幾個小故事。協和醫院呼吸科是個大牛云集的地方，一些著名醫學家如羅慰慈等都出自這里。一次疑難病討論中，一個大牛教授將一個患者診斷為某某疾病，并且得到了全科醫生的多數(duōshù)贊同。一個年輕的醫生勇敢的站出來，拿著一本書說：“這個病人不符合某某疾病的診斷標準……書上寫的很清楚！”這位大牛教授笑容可掬的把這本書合上，遞到年輕醫生手中，說：“別信它，這本書是我編的，我當時錯了！現在我已經不這樣看這個病了。”免疫科還有個大牛教授，名字就不說了，大家都會知道的。有一次查房，他很經典的說了一句話，令我終生難忘：……病人符合診斷標準，但最終診斷不是這個病。……病人不符合診斷標準，最后診斷是這個病……。“第二十八頁，共三十五頁。28精選課件（7）背景知識、病理(bìnglǐ)生理和診斷標準臨床上的變化可謂五花八門，患者來到我們面前時，對同一癥候可以有不同的主訴，體征也可以根據患者的個體差異和病程有很大的變異。如果符合教科書上的列出的診斷標準，那固然省事的，但是多數情況下，患者的情況都是有個體特異性的，除非醫生把患者的病歷寫成教科書的內容——這是目前最令人痛心的事情，一些醫生刻意的把病人的狀況用所謂的專業詞匯描述成貼近教科書的病歷，千篇一律，好像每個人都一樣。這也是現在很多臨床病理討論會的缺點：僅僅看病歷，大家(dàjiā)都能診斷對，唾沫星直飛；一見病人，都傻眼了。

第二十九頁，共三十五頁。29精選課件（7）背景(bèijǐng)知識、病理生理和診斷標準我們在看國內中文教科書的時候要明確一件事情：這些內容都是精簡過的，為的是讓大家一目了然，便于青年醫生粗淺的理解。所有的爭議都被省略掉了，大量的內涵被省略掉了，按照中國的習慣，要給大家一個結論性的東西，大家好去掌握，“易于記憶“。但是西醫的精髓絕不是四書五經，讓大家幾個朝代背背同樣的經典書就可以參加科考。西醫的科學性、實踐性、與時俱進性是很明顯的。在看一些著名的英文專著時，你會發現，作者很注意(zhùyì)把一個現象的歷史交代清楚，最初誰發現，是怎么描述的，多少例患者，怎樣的百分率；后來誰發現了類似的結果，有哪些糾正，再后來誰提出了爭議，或者提出了反面的看法。這是背景知識，不是結論，但它是疾病的原貌，不是教科書教給我門，而是病人教給我們的。在這一體系下培養的醫學生本身就會具有抗爭性，不懼怕權威，敢于創新。而這是我們應該學習的。第三十頁，共三十五頁。30精選課件（7）背景知識、病理生理(shēnglǐ)和診斷標準有個上級醫生一次問我：格林巴利綜合征為什么總強調細胞-蛋白分離？我不以為然：病人就是這個樣子啊，有什么好問的？“這位大夫語重心長的跟我說：“你去看看格林巴利的發現史就知道了。”原來，最開始格林巴利發現時還沒有現在的什么免疫的成熟概念，病人腹瀉或前驅感染后出現癱瘓，第一個要鑒別的就是神經系統感染，所以醫生看的也就是這個。而最終提出格林巴利是個新的疾病的，也重要的靠這一條。神經科醫生每天都去劃巴彬斯基征，很多人甚至麻木到理所當然的認為那是規定的錐體束表現。實際上，巴彬斯基征的發現不是為錐體束而生。許多戰爭中嚇出的癔癥性癱沒有這個表現，而真正的器質性損害則會出現這個征象，這就是巴彬斯基征的來由。所以，還不能天經地義的把病理征當成錐體束的代名詞。2003年非典發生的時候，全中國人都嚇的夠嗆。但是，這個病作為新病提出來不是我們，我們的醫生仍然在往西醫教科書上找病，看看符合那個病，而人家卻已經提出來：歷史上沒有任何一個呼吸系統感染能夠讓大量的醫務人員患病并且沒辦法搶救就迅速犧牲，憑這一點，它一定是個新病。對于臨床(lín