咳嗽與咳痰

（coughandexpectoration）

咳嗽與咳痰醫學知識宣講第1頁

概念咳嗽與咳痰發生機制咳嗽與咳痰病因咳嗽與咳痰臨床表現和伴隨癥狀咳嗽與咳痰問診關鍵點重點：咳嗽咳痰病因、臨床表現、問診關鍵點咳嗽、咳痰咳嗽與咳痰醫學知識宣講第2頁因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者80％以上，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內科門診就醫平均每個慢性咳嗽病人看過7.4個醫師，平均每個病人做過8.5次檢驗不吸煙者慢性咳嗽發病率14～23％咳嗽流行病學調查咳嗽與咳痰醫學知識宣講第3頁概念咳嗽：是人體反射性防御動作。經過咳嗽能夠去除呼吸道分泌物和氣道內異物。

咳嗽、咳痰為呼吸系統疾病最常見癥狀？咳嗽與咳痰醫學知識宣講第4頁刺激炎癥瘀血物理化學過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(喉下、膈、脊)傳入神經(迷走、舌咽、三叉)效應器咽肌、聲門、膈、其它呼吸肌收縮咳嗽發生機制：咳嗽與咳痰醫學知識宣講第5頁咳嗽動作分步肺內高壓空氣噴射而出聲門開放

膈肌和肋間肌收縮，肺內壓↑聲門關閉短而深吸氣咳嗽與咳痰醫學知識宣講第6頁有利原因：預防異物進入下呼吸道去除氣道內異物或過多分泌物。不利原因：

反射減弱或消失：達不到防御、去除作用

頻繁或重復發生：提醒疾病已發生，可發生各種并發癥咳嗽對機體利弊咳嗽與咳痰醫學知識宣講第7頁

氣壓傷：氣胸、鼓膜破裂、縱膈氣腫心血管：暈厥、粘膜下靜脈破裂肌肉骨骼：骨折、腹直肌斷裂其它：尿失禁、失眠、胃腸道

咳嗽并發癥咳嗽與咳痰醫學知識宣講第8頁

痰是氣管、支氣管分泌物或肺泡內滲出液.咳痰是經過咳嗽將呼吸道內病理性分泌物排出體外。*臨床上常借助痰液檢驗作出病理性診療。咳痰概念咳嗽與咳痰醫學知識宣講第9頁痰形成：（1）是一個病態現象。

（2）當呼吸道發生炎癥時，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細血管壁通透性增加，漿液滲出。

（3）此時含紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等滲出物與黏液、吸人塵埃和一些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動作排出。咳嗽與咳痰醫學知識宣講第10頁咳嗽常見病因呼吸道疾病胸膜疾病心臟病中樞神經原因呼吸道異物、炎癥、結核、腫瘤。出血和過敏等刺激時，均可引發咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激左心功效不全肺瘀血與肺水腫體循環靜脈栓子脫落肺栓塞大腦皮質及延髓中樞受炎癥、出血癔病其它原因導致慢性咳嗽

胃食管返流、藥品、鼻后滴漏咳嗽與咳痰醫學知識宣講第11頁慢性咳嗽定義①咳嗽癥狀連續＞8周②咳嗽為現有主要癥狀③無咯血④有/無痰⑤胸部放射影象正常⑥無重復呼吸道感染疾病史咳嗽與咳痰醫學知識宣講第12頁慢性咳嗽常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合癥（UACS)

鼻后滴流綜合征（PNDs）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）

以上占呼吸內科門診慢性咳嗽百分比70%～95%咳嗽與咳痰醫學知識宣講第13頁咳嗽臨床表現（－）咳嗽性質干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量甚少咳嗽有痰液見于急性慢性咽喉炎、急性支氣管炎早期、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、輕癥肺結核等。見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫或空洞型肺結核等咳嗽與咳痰醫學知識宣講第14頁咳嗽臨床表現（二）咳嗽時間突發性咳嗽夜間咳嗽長久慢性咳嗽見于氣體刺激、氣管異物、氣管受壓、百日咳、氣管內膜結核、急性喉炎等多見于肺結核、左心衰竭多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺結核等咳嗽與咳痰醫學知識宣講第15頁咳嗽臨床表現

一天之中咳嗽發生時間慢性支氣管炎、慢性肺膿腫、空洞性肺結核、支氣管擴張等疾病咳嗽、咳痰經常發生于早晨起床時。肺淤血、咳嗽變異型哮喘咳嗽往往在夜間發生，咳嗽經常會使患者醒來。其中肺淤血所致咳嗽在患者坐起后可顯著緩解。進食時出現咳嗽提醒吞咽機制紊亂、食管憩室炎或食管支氣管瘺咳嗽與咳痰醫學知識宣講第16頁咳嗽臨床表現(三）咳嗽音色咳嗽聲音嘶啞金屬音調咳嗽雞鳴樣咳嗽咳嗽聲音低微或無聲多見于聲帶炎、喉炎、喉結核、喉癌和喉返神經麻痹等見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌壓迫氣管見于會厭炎、喉部疾患和氣管受壓見于嚴重肺氣腫、極度衰弱或聲帶麻痹患者咳嗽與咳痰醫學知識宣講第17頁痰性質及臨床意義

痰性質：粘液性、漿液性、膿性、血性等

粘液性：急性支氣管炎、大葉性肺炎早期、肺結核

漿液性：肺水腫

膿性：化膿性細菌性下呼吸道感染。

血性：呼吸道粘膜受到侵害，損害毛細血管所致。咳嗽與咳痰醫學知識宣講第18頁痰性質及臨床意義

（－）急性呼吸道炎癥時痰液量不多。（二）支氣管擴張、空洞型肺結核、肺膿腫等痰量常較多。支氣管擴張與肺膿腫痰量多，往往為大量膿性臭痰，將痰液放置于玻璃容器內痰液可出現分層現象：上層為泡沫，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死組織。（三）膿痰伴惡臭者提醒厭氧菌感染。（四）黃膿色或翠綠色痰提醒綠膿桿菌感染。咳嗽與咳痰醫學知識宣講第19頁痰性質及臨床意義

（五）粉紅色漿液性痰見于肺瘀血或肺水腫。（六）鐵銹色痰見于大葉性肺炎。（七）紅褐色或巧克力色痰見于阿米巴肺膿腫（八）痰白粘稠、牽拉成絲、難以咳出，提醒白色念珠菌感染。咳嗽與咳痰醫學知識宣講第20頁顏色：黃色——大量膿細胞黃綠色——銅綠假單胞菌紅色或紅棕色——血液或血紅素粉紅色——肺水腫鐵銹色——含鐵血黃素果醬樣——肺組織壞死分解物紅褐色或巧克力色——血和膿均勻混合黑色——大量灰塵痰性質及臨床意義

咳嗽與咳痰醫學知識宣講第21頁氣味腐臭痰提醒厭氧菌感染痰量數毫升至數百毫升不等痰量增加→病情進展痰量降低→病情好轉痰量降低，全身中毒癥狀加重，→支氣管引流不暢,痰液潴留痰性質及臨床意義咳嗽與咳痰醫學知識宣講第22頁咳嗽與咳痰伴隨癥狀

（一）咳嗽伴發燒，多見于急性上、下呼吸道感染、支氣管擴張并感染、胸膜炎、肺結核等。（二）咳嗽伴有胸痛，多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發性氣胸、肺栓塞等。（三）咳嗽伴有呼吸困難，見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、支氣管哮喘、大量胸腔積液、氣胸及肺淤血、肺水腫、支氣管異物等。咳嗽與咳痰醫學知識宣講第23頁咳嗽與咳痰伴隨癥狀

（四）咳嗽伴咯血，常見于肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。（五）咳嗽伴大量膿痰，見于支氣管擴張、肺膿腫、肺膿腫合并感染（六）咳嗽伴杵狀指，主要見于支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。（七）咳嗽有哮鳴音，見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎。咳嗽與咳痰醫學知識宣講第24頁杵狀指：手指末端增生、膨大、肥厚，呈杵狀膨大.發病機理：多因組織缺氧、代謝障礙及中毒造成指端組織增生所致。常見于呼吸系統疾病、一些心血管系統疾病以及營養障礙性疾病。

咳嗽與咳痰醫學知識宣講第25頁咳嗽問診采集病例，尤因注意1、急性或慢性2、特點和性質3、時間和頻度4、痰量及類型5、伴隨癥狀6、用藥史和職業接觸史咳嗽與咳痰醫學知識宣講第26頁問診關鍵點1．發病性別與年紀疾病發生與性別和年紀有一定關系。如異物吸入或支氣管淋巴結腫大是致兒童嗆咳主要原因：長久咳嗽對青壯年來說首先須考慮是肺結核、支氣管擴張癥，而對男性40以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌，對青年女性患者須注意支氣管內膜結核和支氣管腺癌等。咳嗽與咳痰醫學知識宣講第27頁問診關鍵點2．咳嗽程度與音色咳嗽程度是輕是重，是單聲還是連續性咳，或者發作性劇咳，是否嗅到各種不一樣異味時咳嗽加劇，對咳嗽原因判別有主要意義。如單聲咳常出現在干性胸膜炎，大葉性肺炎等患者；聲嘶多出現在聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經患者；雞鳴樣咳嗽多出現在喉部疾患患者；金屬音咳嗽多為胸部腫瘤患者表現；發作性咳嗽或嗅到不一樣異味時咳嗽加劇多見于支氣管哮喘患者。長久干咳需注意有沒有后鼻部分泌物滴流，變異性哮喘，慢性支氣管炎和胃食管反流存在。咳嗽與咳痰醫學知識宣講第28頁問診關鍵點3．咳嗽伴隨癥狀伴隨癥狀是判別診療主要依據。如肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高熱，胸痛；支氣管擴張癥、肺結核（尤其是空洞性）、支氣管肺癌患者可伴咯血；伴大量膿臭痰，將痰搜集靜置后出現顯著分層現象多見于支氣管擴張癥和肺膿腫患者；伴隨有進行性體重下降須考慮有沒有支氣管肺癌或結核等。咳嗽與咳痰醫學知識宣講第29頁病例分析

1

患者，男，72歲。因重復咳嗽、咳痰、氣喘30余年，加重3小時入院。緣于入院30余年前開始出現咳嗽、咳痰，痰少，為白色粘液狀，伴活動后氣喘，無畏寒、發燒，無胸痛、咯血等，經治療癥狀緩解（詳細不詳）。今后每年都有出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，以冬春季節好發，經對癥處理后均能緩解，上述癥狀有逐年加重趨勢。既往胸部CT:慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡形成。3小時前因猛烈咳嗽后，氣喘癥狀加重，伴呼吸困難，胸痛。入院拍片：左側不足氣胸。診療：慢性支氣管炎、肺氣腫、自發性氣胸咳嗽與咳痰醫學知識宣講第30頁病例分析

2

患者，男，90歲。因重復咳嗽、咳痰30余年，加重伴嗜睡3小時入院。緣于入院30余年前開始出現咳嗽、咳痰，痰少，為白色粘液狀，時有發燒，無胸痛、咯血等，經治療癥狀緩解（詳細不詳）。今后經常出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣促，以冬春季節好發。既往確診：慢性支氣管炎。3天前著涼后出現發燒，體溫37-38℃，患者自服消炎藥品，效果不佳，體溫上升，咳嗽癥狀加重，但痰不易咳出。3小時前氣喘癥狀加重，伴嗜睡。入院后胸部CT：雙下肺炎癥。血常規白細胞18900，中性92%，C-反應蛋白：98mg/L，血氣分析PH:7.28，二氧化碳分壓99mmHg，氧分壓：57mmHg。

咳嗽與咳痰醫學知識宣講第31頁病例分析

2

診療：

1、雙肺炎癥

2、II型呼吸衰竭

3、呼吸性酸中毒

咳嗽與咳痰醫學知識宣講第32頁病例分析

3

患者，男，28歲。因重復發作性喘憋10余年，加重3小時入院。緣于入院10余年前開始出現喘憋，每于感冒后發作，久治不愈，重復發作，3天前感冒后再次出現喘憋，不能平臥，自行藥品治療，效果不佳，3小時前氣喘癥狀加重，再次急診入院。查體：體溫36.2℃，脈搏110次/分，呼吸30次/分，神志清楚，端坐位，呼吸急促，吸氣三凹征，桶狀胸，雙肺滿布哮鳴音。診療：支氣管哮喘

咳嗽與咳痰醫學知識宣講第33頁病例分析

4

患者，男，80歲。因重復咳嗽、咳痰10年，加重伴氣喘、呼吸困難3周入院。緣于入院10余年前開始出現咳嗽、咳痰，每年都有發作，以氣候改變癥狀顯著，既往診療：慢性支氣管炎。3周前咳嗽癥狀加重，伴有活動后氣喘，呼吸困難，食欲下降，體重減輕，低熱。查體：體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸28次/分，右下肺叩診濁音，呼吸音減弱。胸部CT:右側大量胸腔積液。行胸腔穿刺，胸水找到：癌細胞，診療：肺癌伴胸膜轉移

咳嗽與咳痰醫學知識宣講第34頁病例分析

5

患者，女，86歲。因重復咳嗽、咳嗽20年，加重伴夜間呼吸困難3周入院。緣于入院20余年前開始出現咳嗽、咳痰，每年都有發作，以氣候改變癥狀顯著，既往診療：慢性支氣管炎。3周前咳嗽癥狀加重，夜間顯著，同時感氣短，有時需端坐呼吸。既往：冠心病病史10余年查體：體溫37.2℃，