圍產期精神障礙第1頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁癥的現代概念是一類十分常見的精神障礙。病因復雜，多數與社會心理因素有關。心境障礙以動力缺乏為核心癥狀，伴有認知活動和軀體功能障礙。發病形式多樣，早期治療預后良好。社會功能缺陷與治療是否徹底有關。抑郁癥是可以早期預防的。藥物治療可以早期起效，是可以痊愈的。第2頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產科醫生為什麼要討論抑郁障礙？

抑郁障礙的發病率抑郁障礙的危害綜合醫院對抑郁障礙的識別率綜合醫院對抑郁障礙的識別率低的原因女性易發生抑郁障礙的時期第3頁，課件共64頁，創作于2023年2月臨床醫生對抑郁的識別率抑郁障礙已成為中國第二大疾病負擔在綜合醫院中大約十分之一的門診病人和三分之一的住院病人患有抑郁障礙綜合醫院的臨床醫生對抑郁障礙的識別率低于50％綜合醫院的醫生需要提高抑郁障礙的識別能力，力求不漏診第4頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁癥的識別率很多情況下，抑郁癥沒能被識別抑郁癥在綜合性醫院中被正確診斷的比例48%被正確診斷52%未被正確診斷(WPA/PTD,1997)第5頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙識別率低的原因臨床醫師對抑郁障礙認識不足：抑郁障礙是神經科的疾病，和其他科關系不大患者有其他疾病合并情緒障礙是可以理解的由于工作忙，沒有足夠的時間和病人交談缺乏有關精神障礙診斷技巧的培訓第6頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙識別率低的原因抑郁障礙的特點——隱匿性抑郁障礙往往伴有軀體的疾病抑郁患者往往以軀體癥狀為主訴第7頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙識別率低的原因醫療模式的特點：醫生往往注重對軀體癥狀尋找原因或治療方法而忽略了病人的心理狀態過去的醫療模式都是單一診斷原則，一旦作出了內科或其他科某些疾病的診斷，便忽略了抑郁問題第8頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙識別率低的原因病人對抑郁障礙有錯誤認識：擔心泄露自己隱私否認有抑郁障礙抑郁障礙是精神病，不光彩相信自己可以對付癥狀不愿治療往往容易接受其他疾病的診斷而不愿意接受抑郁障礙的診斷。第9頁，課件共64頁，創作于2023年2月女性抑郁障礙的特點發病率為男性的2倍好發時期青春期經前期產后哺乳期絕經期第10頁，課件共64頁，創作于2023年2月婦產科伴有抑郁的常見疾病神經性厭食閉經或月經不調不育經前期緊張癥絕經期綜合征手術后（全宮雙附件切除術）惡性腫瘤注：任何疾病均可和抑郁癥并存第11頁，課件共64頁，創作于2023年2月69%主訴軀體癥狀一個國際性研究中，1146名求助于通科醫生的抑郁患者，69%在首次求醫時主訴軀體癥狀1另一個在通科進行的研究中，76%被診斷為抑郁/焦慮的患者著重申訴“軀體表現”2其它軀體癥狀往往是抑郁癥患者首次去綜合醫院求醫時的主訴第12頁，課件共64頁，創作于2023年2月圍產期發生抑郁癥的危險因素激素改變心理壓力－可能的角色、職業等改變夫妻關系改變－性生活、情緒困擾等頭胎的危險性更大丈夫和父親的角色焦慮影響妻子第13頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的高危人群反復就診全身不適，往往多系統癥狀同時出現，如：神經系統：失眠、多夢、頭痛；心血管系統：胸悶、胸痛、心慌等；消化系統：食欲差、腹脹、腹瀉、便秘、吞咽梗阻感等；反復進行各種臨床檢查，過分關心自己的病情；曾經使用各種常規治療藥物，但效果均不佳第14頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的高危人群經常抱怨軀體不適、慢性疼痛；工作壓力大；生活中不良事件出現，如：婚姻問題、親人去世、退休下崗等；患有慢性疾病，如：中風、心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等；以前有抑郁發作史。第15頁，課件共64頁，創作于2023年2月圍產期抑郁的三種情況懷孕前有抑郁癥，由于圍產期和調整藥物導致病情加重或復發懷孕期新發的抑郁癥，可以持續到產后產后才出現的抑郁癥，以前一切正常本講座主要討論后兩種情況第16頁，課件共64頁，創作于2023年2月歷史和發展Hippocrates最早提出產后精神錯亂概念20世紀初,BleulerandKraepelin分別描述了產后精神病狀態DSM-II（1968）包含了"Psychosiswithchildbirth"(294.4)但是DSM-III和ICD－9取消了該診斷第17頁，課件共64頁，創作于2023年2月流行病學－國際婦女抑郁癥的終身發病率是男性的兩倍，原因可能是環境而不是內分泌和遺傳(JenkinsandClare,1985)結婚和生產的婦女的抑郁癥患病率高于結婚沒有生產的婦女(Bebbingtonetal.,1991)產后抑郁障礙的發病率和住院率提高是一個公認的事實(Hamilton,1962)產后抑郁障礙患者50％在妊娠期就已經出現抑郁癥(Gotlibetal.,1989)第18頁，課件共64頁，創作于2023年2月流行病學－國內浙江賀晶等（2000）報告產后抑郁障礙的發生率為37.14%(78/210),其中輕型為91.03%(71/78),中型為8.97%(7/78)。1048%(22/210)的產婦患有焦慮癥狀天津屠青等（2001)報告產后抑郁障礙的發病率為10.2%(47/463),并隨年齡的增高而升高(χ2=18.52,Ｐ<0.01)上海仇劍岑（2001）等報告，產后抑郁的發生率為23.08％青島徐風森等（2003）報告,產后抑郁障礙發生率為57.1%第19頁，課件共64頁，創作于2023年2月圍產期抑郁癥的病因遺傳(O'Haraetal.,1991)營養(Gotlibetal.,1991)人格因素(Boyceetal.,1991)社會文化因素(SternandKruckman,1983)夫妻關系(O'Hara,1985)第20頁，課件共64頁，創作于2023年2月妊娠期相關精神障礙部分婦女在妊娠初期焦慮是顯著的，關注點不同早期妊娠焦慮主要是對胎兒的關注后三個月：分娩疼痛，新生兒素質，有無畸形妊娠期抑郁癥發生率不高，對原有精神病的影響：多數緩和，部分惡化盡管在妊娠的頭三個月，抑郁障礙的危險性增加(Kumar和Robson,1984)，但是，自殺的危險性非常低—相當正常人群的1/20(Appleby,1991)妊娠期伴發抑郁癥的風險因素個人或家族病史，情緒不穩，婚姻擾亂，缺乏家庭或社會支持第21頁，課件共64頁，創作于2023年2月圍產期藥物治療指南參考以下因素疾病的嚴重程度，對母體和胎兒健康的威脅用藥對生育的安全性病人承受癥狀的能力醫患充分合作，權衡得失治療應根據抑郁障礙的嚴重程度而決定：當癥狀較輕時，支持性心理治療是合適的。若是中至重度的抑郁障礙，應使用抗抑郁劑。如果可能，在妊娠頭三個月期間應避免使用藥物，如果必須服藥，新生兒應被監測第22頁，課件共64頁，創作于2023年2月三類產后精神障礙產后心緒不良（maternityblues）產后抑郁障礙（PostpartumDepression或PostnatalDepression）

產后精神病（puerperalpsychosis）

第23頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后精神障礙產后精神病患病率1/500－1000次分娩風險因素：初產，家族或個人病史，低社會階層表現為躁狂抑郁發作或精神分裂癥藥物治療和心理治療產后精神病的發病率低，一般需要精神病?？浦委煛１疚闹攸c介紹產后心緒不良和產后抑郁障礙第24頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后心緒不良

（又譯做：產后憂郁、產后抑郁癥狀、

產后情緒低落）（maternityblues）第25頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后心緒不良發生在產后數天，患病率為26%(O‘Haraetat,1990)到85%(Steinetat,1981)，變異可能是診斷標準不一致南京1991：106名產婦，70名患病，占65％經前期緊張患者多發(Nottetat,1976)既往有婦科疾病的患者多發(Gardetat,1986)經常有神經質高分(Kendelletat,1984)妊娠三期出現抑郁者，極有可能發生產后心緒不良(Harrisetal.,1994)母乳喂養和人工喂養對產后心緒不良的發生沒有影響(Coxetal,1982)醫院生產和家中生產對產后心緒不良的發生沒有影響(Popetal.,1995)第26頁，課件共64頁，創作于2023年2月激素與產后心緒不良由于產后心緒不良與體內激素變化的高峰一致，所以這方面的研究比較充分關于雌二醇、黃體酮、催乳素的研究很多，但是結果不一致，可能因為樣本不同、采樣方法不同、或者根本就不是單一的生物學原因(GeorgeandSandler,1988)(Harrisetal.,1994)等發現產后情緒抑郁量表得分與產前和產后唾液中的黃體酮濃度有中度相關第27頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后心緒不良生物學和心理社會因素共同作用盡管具體的作用方式還不十分明確，很可能與激素水平的改變有關心理社會因素，例如神經質、生活事件、社會適應、人格和家庭的抑郁癥歷史，都會顯著影響疾病的發生和發展(O'Haraetal.,1991)產后心緒不良一般不需要治療，可以在幾天到二周內自行緩解，十分之一的患者會發展成為產后抑郁障礙(Gloveretal,1994)第28頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后心緒不良小結產后心緒不良，MaternityBlues患病率因診斷標準而異（26％－85％）產后3－7天起病，第5天達高峰，14天內消失癥狀：心緒惡劣，心緒不穩定，哭泣、焦慮、失眠、食欲不振，易激動。癥狀輕微，一過性，1/10可發展加重一般無需用藥，心理治療第29頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后抑郁障礙（PostpartumDepression或PostnatalDepression）第30頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后抑郁障礙一般認為產后抑郁障礙的發病率在10－15％(Kendell,1985，O,Hara和Swain,1996)產后和一個月的抑郁障礙月發病率3倍于非生產的婦女(Cox等,1993)。產后抑郁障礙是最常見的并發癥，這對孕婦、她的家庭及撫養孩子有潛在的長期嚴重的不利的影響然而，高于50%的產后抑郁障礙的病例沒被發現(Briscoe,

1986)。產后抑郁障礙可以用EdinburghPostnatalDepressionScale(EPDS)自評量表評定(Coxetal.,1987)。此量表也可以在妊娠期預測產后抑郁障礙第31頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后抑郁障礙產后抑郁障礙在嚴重程度和發作頻率上居于產后抑郁情緒（maternityblues）和產后精神病（puerperalpsychosis）之間。一般認為產后抑郁障礙發生在產后6周內妊娠期的焦慮和抑郁被認為是產后抑郁障礙的重要預測因素。盡管，在分娩風俗和儀式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994)，然而，不同文化環境中的發病率是類似的。產后6周內起病，一般3－6月內恢復，也可持續1－2年第32頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后抑郁障礙的危險因素－國際心理社會因素是產后抑郁障礙的重要的相關因素。早期父母關系問題，婚姻問題、不良的生活事件、家族中或個人抑郁障礙病史、產后抑郁障礙和對妊娠的矛盾心理都是最常見的伴發因素(Kumar,

1994)。文化可以是特殊的危險因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此強烈，產后出現抑郁障礙的機率生女孩比生男孩要后要常見(Guzder和Meenakshi,1991)。第33頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后抑郁障礙的危險因素－國內心理社會因素是產后抑郁障礙的重要的相關因素。早期父母關系問題，婚姻問題、不良的生活事件、家族中或個人抑郁障礙病史、產后抑郁障礙和對妊娠的矛盾心理都是最常見的伴發因素(Kumar,

1994)。文化可以是特殊的危險因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此強烈，產后出現抑郁障礙的機率生女孩比生男孩要后要常見(Guzder和Meenakshi,1991)。第34頁，課件共64頁，創作于2023年2月母親的負擔做父母意味著辛苦的勞作。正常5周內的孩子24小時要進食4－10次，每次需要5－90分鐘這么大的孩子每天平均要哭90分鐘（30－300分鐘）一個孩子需要更換4000－5000次尿墊(Oakley,1976)大多數的照顧和關注來自母親(Romito,1990)。此外，相當一部分的母親還要承擔其他家務，也許還要照顧其他的孩子

第35頁，課件共64頁，創作于2023年2月社會支持的重要性多項前瞻性研究發現，產后抑郁障礙的危險因子包括婚姻不滿、與孩子有關的困難，例如喂奶、睡眠、疾病、孩子鬧脾氣等(Gotlibetal.,1991;O'Haraetal.,1991)丈夫對妻子的幫助也許是最重要的支持(Romito,1989)丈夫一般對妻子產后的幫助要少于懷孕期間的幫助(Oakley,1980)缺乏丈夫和社會的支持，偶然發生的生活事件都可以成為病因(Whiffen,1988;O'Haraetal.,1991)沒有家庭支持的孤立的母親是抑郁障礙發生的危險因素(Cox,1996)第36頁，課件共64頁，創作于2023年2月避孕藥的影響產前沒有服用避孕藥婦女產后18個月隨訪發現抑郁癥的發病率最低(AlderandCox,1983)原因可能是這些婦女的內分泌和激素最接近正常，產后月經恢復也最快相反，產前服用避孕藥會增加產后抑郁障礙的發病率第37頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后抑郁障礙的表現失眠，早醒，食欲下降情緒低落，哭泣，易激惹，為孩子或自己過度焦慮否定性思維：無用感，自尊感下降，自罪，無望感，自殺念頭，殺子念頭缺乏恰當的母愛行為記憶力下降，注意力差，無興趣，精神運動性遲滯，缺乏動力發現亞洲母親僅僅因軀體癥狀咨詢，而白種人母親更可能因為心境低落(Upadhaya等,1989)不能有效地照顧嬰兒，對嬰兒健康過分關心或因無法應付而感自罪特殊癥狀：為嬰兒安全恐怖性焦慮，擔心傷害嬰兒的強迫觀念特別危險：殺害嬰兒，母－嬰自殺第38頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁的癥狀分布動力缺乏癥狀軀體癥狀焦慮癥狀抑郁心境缺乏精力遲滯缺乏興趣無樂趣絕望無助無價值自罪感激越焦慮緊張不安恐懼強迫責備他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙第39頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后抑郁障礙的診斷產后抑郁障礙在癥狀、病程、病期和結局與臨床上明顯的非精神病性抑郁障礙類同臨床表現：疲倦、焦慮、缺乏母愛感、易激惹、情緒低落、失眠，焦慮集中在嬰兒，會過度關心自己的健康，伴發典型的植物神經癥狀產后6周內起病，一般3－6月內恢復，也可持續1－2年工作、學習、社交能力受損排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂癥、心境障礙和物質濫用等第40頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁癥核心癥狀的詢問方法是否在兩周大部分時間存在下列癥狀：情緒低落，無緣無故地感到不開心、悶悶不樂，甚至感到痛苦？興趣和愉快感減退或喪失：與病前平時相比，你是否愿意參加或從事你所感興趣的活動和愛好(如運動、電視、音樂、交往、逛街、旅游等)，是否較前被動？參與時是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象過去一樣笑得那么開心？或是勉強、笑不出來？第41頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的識別望（觀察）：步態：走路快慢表情：愁眉苦臉、痛苦面容、眼神呆滯、面無表情外表：疏于打扮語調：平淡、反應遲鈍行為：嘆氣、眼淚汪汪、痛哭流涕、坐立不安、長時間保持一個姿勢不變第42頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的識別聞（聽）：表示關心，盡量使患者放松，說出主要的問題仔細聽患者的主訴，從中找出問診的切入點促進：“繼續”“還有什麼”第43頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的識別問：由淺入深、有表及里你睡眠怎麼樣？有沒有早醒？你吃飯怎麼樣？你覺得累嗎？你每天下班干什麼？你以前喜歡做的事情現在是否還愿意做？你情緒怎麼樣？有什麼不順心的事嗎？你有沒有覺得活著都沒意思？你有過自殺的念頭嗎？你有過怎麼自殺的想法嗎？第44頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的識別切：診斷癥狀學診斷癥狀持續時間自殺的評估第45頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的評估工具抑郁自評量表：Zung’s抑郁自評量表貝克抑郁自評量表（BDI21）抑郁自評量表（SDS）焦慮抑郁自評量表（HADS）抑郁他評量表：漢姆登抑郁量表（HAMD）注：不能靠量表來診斷抑郁癥量表只能用來衡量病情嚴重程度第46頁，課件共64頁，創作于2023年2月自殺的評估如果患者除了婦科疾病外合并有抑郁的癥狀，就應該診斷抑郁障礙一旦抑郁障礙診斷成立，應仔細評估患者自殺的危險性60－70％的抑郁患者有自殺的想法10－15％的抑郁患者發生自殺行為自殺成功占自殺行為的二十分之一一旦診斷抑郁障礙，應積極予以治療第47頁，課件共64頁，創作于2023年2月家族史、既往史和個人史陽性抑郁癥家族史可以增加產后抑郁障礙的危險性(O'Haraetal.,1991)；產婦既往抑郁癥病史可以使產后抑郁障礙的患病率達到30％，如果考慮沒有識別的病歷，患病率可以達到50％(Ramsay,1993)母乳喂養、生產年齡與產后抑郁障礙的關系不明確

第48頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后輕躁狂與產后抑郁障礙有大約10％的婦女可以在產后馬上或很快出現輕躁狂癥狀（情緒升高），持續一周左右這種輕躁狂可以與抑郁情緒共病，而且相互獨立存在，可以用自評量表識別(Gloveretal.,1994)該量表分增高與6周后發生抑郁癥關系顯著，這種情況在雙相障礙患者比較常見第49頁，課件共64頁，創作于2023年2月產后抑郁障礙的后果產后抑郁障礙可破壞婚姻關系，導致配偶心理健康的損害(Ballard和Davies,

1996)越來越多的證據進一步顯示，母親的抑郁障礙對嬰兒有不良影響，包括損害認知功能，情感聯絡困難和行為問題4歲時即可看到認知功能發展的缺陷，尤其是那些處于較低社會經濟背境中的有抑郁障礙的母親所生的男孩子(Murray和Cooper,

1997)。第50頁，課件共64頁，創作于2023年2月何時需要轉院癥狀較重有自殺傾向者軀體疾病已經好轉但抑郁惡化者抑郁患者有自殺和精神病家族史者復發性抑郁且癥狀較重者抑郁伴有妄想和幻覺者標準抗抑郁治療效果較差者第51頁，課件共64頁，創作于2023年2月明確診斷，早診斷，早治療，確定是否需要住院或轉院治療建立良好的醫患關系選擇恰當的治療方案，心理治療＋藥物治療經常需要保證和支持與抑郁障礙相關的社會問題（如婚姻困難）藥量要足，療程要充分監測治療效果，調整治療方案，堅持全程治療注意預防自殺的發生大部分產后抑郁障礙是自限的，但也是應該治療的。縱軸的研究顯示，在孩子1歲生日時，大約1/4的患病母親仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）產后抑郁障礙的治療原則第52頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的治療目標治療減輕/消除癥狀、體征使復發的危險減少到最低程度恢復角色功能第53頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的識別和治療作為婦產科醫生如何治療抑郁障礙？抗抑郁治療的方法常用的抗抑郁藥物抑郁障礙的治療策略如何提高患者的依從性何時需要轉院第54頁，課件共64頁，創作于2023年2月抑郁障礙的治療方法軀體治療------治療器質性疾病心理治療------用于抑郁早期和恢復期藥物治療------目前應用廣泛電休克治療----用于難治性抑郁第55頁，課件共64頁，創作于2023年2月高效起效迅速安全性高，副作用輕微依從性高無過度鎮靜不成癮或依賴費用經濟及時轉診：若經八周治療仍無改善，應轉精神?？浦委煂χ委熕幬锏囊蟮?6頁，課件共64頁，創作于2023年2月治療抑郁障礙的藥物三環類四環類單胺氧化酶抑制劑選擇性五羥色胺再攝取抑制劑：百優解其他：文拉法欣第57頁，課件共64頁，創作于2023年2月治療抑郁障礙的藥物選擇性五羥色胺重攝取抑制劑（SSRIs）特點：安全，副反應小，耐受性好，依從性好療效穩定，約60－65％鎮靜作用較弱迅速緩解癥狀，激活內在動力半衰期長，服藥方法簡單，每日一次給藥無需調整劑量第58頁，課件共64頁，創