傷寒論中的表證相關第1頁，課件共93頁，創作于2023年2月

一表證的定義表證，是寒邪侵襲肌表，束縛衛氣所導致的臨床證候。表證是傷寒的初期階段，《傷寒論》中的太陽病就是表證。《傷寒論.辨太陽病脈證并治》是我們現在研究表證的文獻根據。

第2頁，課件共93頁，創作于2023年2月二表證的特征太陽病的提綱條文是“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。其中“惡寒”是表證的特征。

“有一分惡寒，必有一分表證”。“有一份惡寒，才有一份表證”。

第3頁，課件共93頁，創作于2023年2月

“惡寒”的形成機理是寒邪束表，衛氣被遏，衛氣不能發揮溫分肉的功能所致。

“惡寒”的特征是病人感覺怕冷，不為加衣被或烤火所減輕。寒性收引、凝滯，只有寒邪才能束縛肌表，引起表證。第4頁，課件共93頁，創作于2023年2月

根據這個定義，臨床上不可能有其他原因導致的表證，特別是不可能有所謂的“風熱表證”。

第5頁，課件共93頁，創作于2023年2月三表證的性質根據上述表證的定義分析，表證的病因是寒邪侵襲肌表，損傷衛氣，故其性質屬寒，按八綱辨證歸類為表證、寒證、實證。

第6頁，課件共93頁，創作于2023年2月

四表證的分類根據是否“汗出”將表證分為表實證和表虛證，即太陽中風和太陽傷寒，亦即麻黃湯證和桂枝湯證。《傷寒論》中第2條是中風提綱，第3條是傷寒提綱。

第7頁，課件共93頁，創作于2023年2月第2條：“太陽病，發熱汗出，惡風，脈緩者，名為中風”；第3條：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。

第8頁，課件共93頁，創作于2023年2月五表證的兼挾證表證可以單獨存在，也可以和其他證候相兼出現，如兼里熱、兼水飲、兼陽虛等，根據臨床表現進行判斷。

第9頁，課件共93頁，創作于2023年2月

以表證為主的兼挾證，其中中風的兼證如桂枝加葛根湯證、桂枝加附子湯證、桂枝去芍藥湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、桂枝去芍藥加附子湯證、桂枝加附子湯證、桂枝新加湯證等；傷寒的兼證如葛根湯證、大小青龍湯證等。

第10頁，課件共93頁，創作于2023年2月

表證和其他經病的兼挾證，即表證和其他經病相兼出現，如柴胡桂枝湯證即是中風和少陽病的兼挾證、桂枝人參湯證即為中風和太陰病的兼挾證、麻黃細辛附子湯證即為傷寒和少陰病的兼挾證等。

第11頁，課件共93頁，創作于2023年2月

六表證的治法根據《內經》“其在皮者，汗而發之”的原則，表證的治法是發汗解表。傷寒表實證用麻黃湯發汗解表，宣肺平喘；中風表虛證用桂枝湯解肌祛風調和營衛。第12頁，課件共93頁，創作于2023年2月

第35條：“太陽病，頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者，麻黃湯主之”；第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。

第13頁，課件共93頁，創作于2023年2月七表里先后緩急治則表證和其他證候的兼挾即表里同病，其治法應遵循表里先后緩急的原則，這在《傷寒論》中體現的很充分。一般而言，表里同病以表證為主，里證不急不重者，應先解表，或以解表為主；里證急重者則應先治里，或以治里為主。

第14頁，課件共93頁，創作于2023年2月

如106條“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。所主治的蓄血證，因為蓄血不急不重，兼有表證時要求先解表。第15頁，課件共93頁，創作于2023年2月

124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。”抵當湯所主治的蓄血證，因為蓄血急重，即使有表證也要先治蓄血。

第16頁，課件共93頁，創作于2023年2月（92）“傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”本條則是表證兼里虛寒證時的先后緩急原則。第17頁，課件共93頁，創作于2023年2月問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（183）問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（184）第18頁，課件共93頁，創作于2023年2月上二條是陽明病里熱為主，兼有輕微表證，所以此時的表證是不須要治療的，也是不能治療的。相似的例子還有溫病中的春溫，流行性出血熱時兼表證。第19頁，課件共93頁，創作于2023年2月表里先后治法歸納表證――汗法（44、45、90）單純里熱實――清下法（90）里證里虛寒――溫法（323）里實未成（36、235）先表后里表表證為主（276、36里正虛已甚（91、92、364、372）同先里后表里實已甚（124）病素虛外感（102）表里均衡（40、41、146、301）表里同治側重治表（38、39）側重治里（163）

第20頁，課件共93頁，創作于2023年2月附案例：

1表證水腫案

2出血熱兼表證案第21頁，課件共93頁，創作于2023年2月附：

《金匱》卒病痼疾治療原則臟腑經絡先后病脈證并治篇第十四條：夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。第22頁，課件共93頁，創作于2023年2月

八麻黃湯的運用麻黃湯的運用現狀。第23頁，課件共93頁，創作于2023年2月

1解表：用于傷寒表實證，表現有惡寒發熱，頭身疼痛，無汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊。其特征是發熱惡寒無汗。《內經》有“體若燔炭，汗出乃散”。如感冒、流感等辨證為寒邪束表者用之，其效如神。第24頁，課件共93頁，創作于2023年2月

2平喘：用于寒邪束肺證，表現有咳嗽，氣喘，胸滿或悶，痰白而稀，或流清鼻涕，或流淚，或嘔，舌淡，苔薄白，脈浮緊。第25頁，課件共93頁，創作于2023年2月麻黃是平喘的要藥，若兼有寒飲犯肺，咳喘而痰多清稀，則配溫肺化飲之品，如姜、辛、夏、味等，小青龍湯是其例；若是肺熱壅盛致喘，而見高熱汗出，喘促鼻扇等，則配辛寒清熱之石膏，麻杏石甘湯是其例。第26頁，課件共93頁，創作于2023年2月

3利水：用于表證水腫，其病機為寒邪束表，肺失宣降，津液不得宣發于肌表而為汗，又不得通調水道而尿，溢于肌膚而為腫。第27頁，課件共93頁，創作于2023年2月

（1）表證水腫的特征：水腫兼表證；頭面腫為主或頭面腫為先。（2）常見疾病：急性腎炎水腫，慢性腎炎急性發作的水腫等。

第28頁，課件共93頁，創作于2023年2月（3）配伍：麻黃湯合五皮飲加淮牛膝，車前子等。若寒邪化熱或兼里熱，而見口干舌紅咽痛等，則用麻杏石甘湯合五皮飲；若兼濕熱，而見皮膚瘡毒，則可用麻黃連翹赤小豆湯加益母草，車前草，白花蛇舌草，白茅根等。第29頁，課件共93頁，創作于2023年2月總之，治療表證水腫麻黃是主藥，麻黃湯治療水腫既可叫解表利水，又可叫宣肺利水，《內經》中稱為“開鬼門”，也有人將此形象地稱為“提壺揭蓋”。用麻黃以后，病人可出汗，也可不出汗，但尿量肯定增加，隨之水腫消退。第30頁，課件共93頁，創作于2023年2月麻黃常規用量一般不會有不良反應，只是對于本身有快速性心律失常的病人應注意，因為麻黃可加快心律，這時可將麻黃換成浮萍，用量是30克。第31頁，課件共93頁，創作于2023年2月（4）運用三標準：一是水腫有表證者；一是水腫有肺經病變者，如咳喘胸悶等；一水腫病程短者，1個月以內的水腫都應考慮用解表利水法。第32頁，課件共93頁，創作于2023年2月

4止利：用于傷寒表實兼有下利者。32條便是其例，“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。其病機是寒邪束肺，腠理閉塞，肺氣不得宣發津液于肌表而為汗，又不得下輸膀胱而為尿，下注大腸則為下利。第33頁，課件共93頁，創作于2023年2月

《素問.經脈別論》有：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，揆度以為常也”。第34頁，課件共93頁，創作于2023年2月發汗止利法其實質在于調整人體津液的輸布狀態，與利小便之所以實大便機理相同。喻嘉言用敗毒散治療痢疾兼表證的方法稱為“逆流挽舟”，當源于此。第35頁，課件共93頁，創作于2023年2月

5排毒：主要用于慢性腎功能衰竭尿毒癥時，通過發汗促進尿毒癥毒素從汗腺排泄。第36頁，課件共93頁，創作于2023年2月

6凡是具有寒邪凝滯病機的病證，都可考慮使用麻黃湯。如曾有用麻黃湯治療難產、呃逆、痛經、寒痹等的驗案。第37頁，課件共93頁，創作于2023年2月

九溫病初期不是表證

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《傷寒論》中溫病提綱無“惡寒”。

“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”第38頁，課件共93頁，創作于2023年2月

2將溫病提綱中的“不惡寒”解釋為“微惡寒”沒有根據。太陽病提綱和溫病提綱的矛盾源于張仲景對溫病沒有深刻的認識。第39頁，課件共93頁，創作于2023年2月

3溫病的病因是溫熱之邪溫邪無收引、凝滯之性，不會束縛肌表，郁遏衛氣，故不會惡寒。溫病的感邪途徑為從口鼻而入，不經過肌表，所以也無表證的可能。第40頁，課件共93頁，創作于2023年2月

葉天士說：“溫邪上受，首先犯肺。”

《溫病條辨》上焦篇第二條：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。第41頁，課件共93頁，創作于2023年2月

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《溫熱論》中的“衛”不是表證溫病的衛、氣、營、血，實為氣分和血分兩個層次，其中衛為氣分的初期輕證，營為血分的初期輕證。衛，并不是表證。這可以從《溫熱論》中找到根據。第42頁，課件共93頁，創作于2023年2月

“肺主氣屬衛，心主血屬營”。

“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。”

第43頁，課件共93頁，創作于2023年2月辛涼輕劑（桑菊飲）：桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、薄荷、甘草、葦根。從組方來看，桑菊飲實為清熱宣肺之劑。第44頁，課件共93頁，創作于2023年2月

“前言辛涼透風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也。”顯然入營應該是從氣分傳入，不可能從所謂的“衛分”赿過氣分而到營分。第45頁，課件共93頁，創作于2023年2月

“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥。”明確指出了前面說的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”，而不是解表藥。這一點從后面還可找到證據。第46頁，課件共93頁，創作于2023年2月在辨舌時葉天士又說“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也。”既然“氣分”之邪未盡，治法怎么說成是“泄衛”呢？第47頁，課件共93頁，創作于2023年2月足見在葉天士的心目中，“衛”和“氣”是一個概念，而這個概念的實質是我們現在所說的“氣分證”的概念。我們現在把“衛分證”和“氣分證”分開來，把“衛分證”定義為“表證”不符合葉天士的本意。第48頁，課件共93頁，創作于2023年2月

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《溫病條辨》中的銀翹散證也不是表證第49頁，課件共93頁，創作于2023年2月上焦篇第四條：太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。第50頁，課件共93頁，創作于2023年2月

《溫病條辨》中的第一個方是桂枝湯，也就是說治療溫病的第一個方是桂枝湯，而桂枝湯正是《傷寒論》中的第一個方，這引起了諸多醫家的批評，所以吳鞠通在本書的“雜說”中以“本論起銀翹散論”專門進行了辨解。第51頁，課件共93頁，創作于2023年2月

本論第一方用桂枝湯者，以初春余寒之氣未消，雖曰風溫（系少陽之氣），少陽緊承厥陰，厥陰根乎寒水，初起惡寒之證尚多，故仍以桂枝為首，猶時文之引上文來脈也。本論方法之始，實始于銀翹散。第52頁，課件共93頁，創作于2023年2月

吳鞠通的解釋不得要領，讓我更加明確了他對溫病和傷寒的區別不太清楚。但吳鞠通和張仲景一樣，記錄了他所見到的臨床事實。就是有的溫病患者初期可以有“惡寒”。第53頁，課件共93頁，創作于2023年2月

張仲景見到的是有的傷寒（廣義）患者初起“不惡寒”。吳鞠通見到的是有的溫病患者初起“惡寒”。這是臨床事實，但是他們顯然沒有明白二者的區別和聯系。第54頁，課件共93頁，創作于2023年2月我認為，溫病初期是肺熱證，溫病初期如果有“惡寒”，是肺熱兼有表寒證，屬于表里同病的范疇。“惡寒”并不是溫病本身的固有表現。治療應遵循《傷寒論》表里同病時的先后緩急原則，并不一定都用桂枝湯。第55頁，課件共93頁，創作于2023年2月惡寒重，表證為主，肺熱不重，應先解表，可先用桂枝湯；惡寒輕，肺熱為主，應以清肺熱為主，可用銀翹散原方；沒有惡寒，只有肺熱的表現，清肺熱即可，用銀翹散去掉荊芥、豆鼓。第56頁，課件共93頁，創作于2023年2月銀翹散方：銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、牛蒡子、鮮蘆根（煎湯）、芥穗、淡豆鼓沒有惡寒，用荊芥、豆鼓意義何在？

第57頁，課件共93頁，創作于2023年2月銀翹散證是邪熱在肺的輕證，比銀翹散證再輕一點就是桑菊飲證，比銀翹散重的就是白虎湯證，這就是所謂的辛涼輕劑、平劑、重劑的意思。三方都是清熱的，只是程度有輕重。如果桑菊飲證、銀翹散證是表證，就不能和白虎湯證相提并論了。第58頁，課件共93頁，創作于2023年2月

6溫病初期的治法不是解表，而是清解肺熱。

趙紹琴教授認為，溫病初起治法不可言辛涼解表，只能是辛涼清解。

第59頁，課件共93頁，創作于2023年2月

在孟澍江教授主編，上海科學技術出版社1985年3月出版的《溫病學》教材中我們也可以找到有關證據。

第60頁，課件共93頁，創作于2023年2月

在“風溫”病的“肺熱發疹”時，治法是“宣肺泄熱，涼營透疹”，方是銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉、倍玄參方。后面的方解說“本證邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺熱及營發紅疹，故加生地、丹皮、大青葉、玄參等涼營泄熱解毒，以共奏宣肺泄熱、涼營透疹之效。臨床運用時若無表郁見證，荊芥亦可去之”（見第45頁）。可見銀翹散本來是清泄肺熱的方劑，

第61頁，課件共93頁，創作于2023年2月在“暑溫”的“暑傷肺絡”證，治法是“涼血解毒，清絡宣肺”，方是犀角地黃湯合銀翹散。方解說“合以銀翹散乃取其清解肺絡之熱，且以宣降肺氣。因無表證，故方中荊芥、豆豉、薄荷等透表之品應予減去”（見第68頁）。

第62頁，課件共93頁，創作于2023年2月

在“爛喉痧”的涼營清氣湯的方解中說“方用梔子、薄荷、連翹殼、川連、生石膏清透氣分邪熱”（見第109頁）。可見我們現在最常用的“辛涼解表藥”薄荷、連翹其功效也是以清解氣分熱邪為主。

第63頁，課件共93頁，創作于2023年2月

十所謂其他“表證”的處理原則我們現在所說的其他表證，其實都是不同病邪與表證兼挾。

第64頁，課件共93頁，創作于2023年2月

1風熱表證：實為熱邪犯肺兼表證。臨床表現：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數。關鍵在于有無“微惡風寒”，無則為熱邪犯肺；有則為熱邪犯肺兼表證。

第65頁，課件共93頁，創作于2023年2月

治法：清解肺熱。兼表證者佐以解表。方藥：銀翹散去荊芥、豆豉。或桑菊飲。兼表可用銀翹散原方。

第66頁，課件共93頁，創作于2023年2月

2暑濕表證：葉天士說“夏暑發自陽明”。暑溫初起即見陽明氣分熱盛證，沒有表證。有惡寒則是暑濕兼表。

第67頁，課件共93頁，創作于2023年2月

臨床表現：發熱，微惡風寒，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰粘，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中粘膩，渴不多飲，胸悶泛惡，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數。

第68頁，課件共93頁，創作于2023年2月

治法：清暑化濕；有惡寒者兼以解表。方藥：有惡寒者用新加香薷飲（香薷、鮮扁豆花、厚樸、銀花、連翹）加杏仁、滑石、苡仁、通草等；不惡寒者則去香薷。

第69頁，課件共93頁，創作于2023年2月

3濕溫表證：實為濕熱證兼表。癥狀：惡寒少汗，身熱不揚，午后熱象較顯，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。

第70頁，課件共93頁，創作于2023年2月

治法：無惡寒者宣氣化濕；有惡寒者兼以解表。方藥：無表證者用三仁湯；兼表證者可用藿樸夏苓湯。因為本方芳香化濕兼有解表功效，就是方中用了藿香、淡豆豉。

第71頁，課件共93頁，創作于2023年2月

4秋燥表證：實為津傷肺熱證兼表。臨床表現：發熱，微惡寒風，頭痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌紅，右脈數大。

第72頁，課件共93頁，創作于2023年2月

治法：如果沒有微惡寒，則清宣肺熱，養陰潤燥即可；有微惡寒則宜兼以解表。方藥：無表證用桑菊飲加沙參、麥冬、梨皮、花粉之類。有表證者可用桑杏湯加荊芥、防風之類，或直接在前方的基礎上加荊芥、防風之類。

第73頁，課件共93頁，創作于2023年2月十一關于“解肌”

《傷寒論》第16條云：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不得與之也”。說明桂枝湯的功效是解肌，不是發汗。所以現在將桂枝湯的功效稱為“解肌祛風，調和營衛”。第74頁，課件共93頁，創作于2023年2月

發汗，亦稱發表，是用辛溫發汗的方藥，通過開發腠理，促進出汗以祛除表邪。第75頁，課件共93頁，創作于2023年2月

其適應癥是太陽傷寒表實證，代表方是麻黃湯，其病機是寒邪束表，腠理閉塞，其典型的表現是發熱惡寒無汗。從病位來看，最為表淺；從性質來看，純實無虛。

第76頁，課件共93頁，創作于2023年2月

肌，還有肌肉的意思，桂枝湯證與麻黃湯證相比，病深一層，從所屬臟腑來看，麻黃湯證在肺，治療目的以宣肺為主；桂枝湯證在脾胃，治療目的在于補脾胃。第77頁，課件共93頁，創作于2023年2月

解肌，是通過補脾胃而達到調補營衛，協調營衛關系，恢復營衛功能而汗出邪去的方法。桂枝湯是其典型代表。第78頁，課件共93頁，創作于2023年2月

所以，解肌的實質是通過補脾胃而達到祛除外邪的目的。

第79頁，課件共93頁，創作于2023年2月

第一，從組方分析，桂枝湯屬于辛甘溫之劑，除了具有解肌祛風的作用外，還可調補中焦，強壯胃氣。第80頁，課件共93頁，創作于2023年2月

桂枝：辛甘溫，除可解肌祛風，溫通血脈平沖降逆外，尚可溫補脾胃。

《神農本草經》謂桂枝：“主咳逆上氣，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣”。第81頁，課件共93頁，創作于2023年2月

生姜：辛溫，除可助桂枝散邪外，還可溫中健胃。甘草：甘平，益氣健脾。大棗：甘平，補脾益胃，滋營養血。第82頁，課件共93頁，創作于2023年2月芍藥：酸苦微寒，養血斂營，《神農本草經》謂“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。第83頁，課件共93頁，創作于2023年2月第二，服桂枝湯后要求啜熱稀粥，資谷氣以補脾胃。第84