關于肝性腦病治療新進展第1頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三概述

肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE），是由嚴重的肝臟功能失調或障礙引起的，以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調綜合征。其主要臨床表現為意識障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病的發病機理迄今未完全明了。其中以氨中毒學說為核心的多因素學說倍受關注。第2頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三診斷新進展

一關于命名二關于輕微型肝性腦病三關于HE的分期方法第3頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三第11屆世界胃腸會議工作組推薦的HE命名

HE類型HE命名A(Acute)與急性肝功能衰竭相關的腦病(Acute)B(Bypass)無固有肝病與門體旁路相關的腦病(Bypass)C(Cirrhosis)與肝硬化和門脈高壓或門體分流相關腦病(Cirrhosis)第4頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三HE亞型HE再分型C(Cirrhosis)發作性HE突發性HE自發性HE復發性HE持續性HE輕度HE重度HE治療依賴性HE輕微型HE第5頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三輕微型HE

①取代亞臨床肝性腦病的必要性亞臨床”這個詞有潛在的誤導性。亞臨床HE概念比較模糊。輕微型肝性腦病診斷有語義(semantic)和事實(factual)兩方面問題。在語義水平，其心理測試異常但臨床神經精神檢查基本正常。在事實水平，首先，mHE是個不同的疾病，既不是發作性HE也不是持續性HE，而具有獨立的發病機制。其次，神經精神障礙包括臨床和亞臨床兩種情況，具有定性和定量特征。

mHE要用檢測證實，其指導原則是將HE作為一個持續進展的疾病來考慮。

第6頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三②輕微型肝性腦病特殊診斷方法1.神經心理測試測試HE的一個標準化測試組合包括NCT-A和B，連線(line-tracing)，系列印跡(serial-dotting)和數字-符號測試。

2.神經生理測試①腦電圖檢查無特異性，但可用于HE的分級。②誘發電位（evokedpotentials）分為視覺誘發電位（VEP）、聽覺誘發電位（AEP）和體表誘發電位（SEP）。其中以P300聽覺誘發電位的敏感性最高。3.其他試驗①門脈系統性肝性腦病(PSE)指數。②臨界閃爍光頻率（CEF）。③鈣結合星形膠原關鍵蛋白S100β。④影像學檢查，如CT、MRI、質子磁共振光譜分析（MRS）、PET等。

第7頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三三關于HE的分期方法

①教科書采用的WestHaven分級標準②Glasgow昏迷評分，在HE患者中尚未被精確的評估。評分＜12分即為重度HE。Glasgow昏迷分級表睜眼反應運動反應言語反應自發性4分執行命令6分有定向力5分指令性3分限于局部5分無定向力4分疼痛性2分疼痛刺激屈曲3分言不切題3分無反應1分疼痛刺激伸展2分不能理解2分無反應1分無反應1分第8頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三治療新進展治療的目的非藥物治療藥物治療HE的治療試驗評價方案第9頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三治療的目的

1.提供支持性的護理；2.辨別并消除誘因；3.減少來自腸道的含氮負荷；4.評估長期治療的需要。出院時，要考慮三個因素：①是否控制了潛在的誘因。②HE復發的可能性有多大。③是否需要肝移植。肝硬化病人出現明顯的肝性腦病預后不良，1年存活率40%。第10頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三非藥物治療

飲食管理避免長期禁蛋白飲食.神志清楚后，可逐步增加蛋白質至1.0-1.5g/kg/d,以達正氮平衡。適量補鋅,醋酸鋅220mgb.i.dpo.操控內臟循環脾腎或胃腎等側支循環與自發性HE相關。對所有藥物治療均無效者，可采用介入技術用線圈封閉分流的血管。第11頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三藥物治療

清潔腸道，降低腸腔內PH值①乳果糖是目前公認治療HE的一線藥物。對A型HE國外主張45ml/hpo直至排便發生，以后調節到每日排便2-3次（通常15-45ml/8-12h），對C型HE以調節到每日排便2-3次為宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制劑。②關于酸性液灌腸問題現認為a.應使灌腸液到達右半結腸，才能降低血氨。b.HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度不當或頻繁使用，可能加重腸黏膜損害。第12頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三

抑制腸道菌叢新霉素仍是常用藥物，但近年來對利福平衍生物研究較多。如新近Williams等認為利福昔明（rifaximin）1200mg/d可作為肝性腦病的輔助治療，尤其適用于對新霉素耐受或伴有腎功能不全者。第13頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三促進有毒物質的代謝清除①谷氨酸鹽可致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。因此，國外已有將其淘汰的趨勢。雖然如此，仍有關于精氨酸治療肝性腦病的有效報道，認為該藥療效與一氧化氮及聚胺有關。此藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。②L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸鹽（阿波莫斯、雅博司）氨在肝內經鳥氨酸循環合成尿素，補充鳥氨酸循環的底物如鳥氨酸、天門冬氨酸，可降低血氨濃度，改善臨床癥狀。第14頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三.影響神經傳導類藥物①氟馬西尼Gouleno博士認為對于出現肝性腦病的肝硬化患者,氟馬西尼可顯著改善其臨床與腦電圖表現。氟馬西尼應用的劑量1.0mgiv---15mgvd。對睡眠障礙者禁用。②溴隱停現主張用于對其它治療無反應者，30mg,bid,po。③納絡酮

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