關于系統性紅斑狼瘡的診治策略第1頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三概述臨床特點診斷治療第2頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三概念

系統性紅斑狼瘡是一種多系統受累的全身性自身免疫病。

*臨床表現復雜。*血清中有多種自身抗體。*發病同性別、年齡、種族有關

*患病率為12～70/10萬人，男女之比為1:9～13。生育期為發病高峰。

第3頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三發病原因１、感染因素：細菌、病毒等２、自身免疫紊亂：Autoreactive,Treg３、環境因素：如紫外線、化學物質４、遺傳因素：HLA-DR3,DR2,Ａ1,C2,C4５、性激素失調：雌孕激素失調

多因素自身免疫疾病第5頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三與SLE相關的環境因子肯定有關的：

紫外線、感染（細菌，病毒）很可能有關的：

化學物質：肼類、酒石酸、食物色素、染發劑(含芳香族胺)、其他芳香族胺

食物：含補骨脂素的（芹菜，無花果，歐芹，防風）含聯胺基團的（蘑菇，煙熏食物）含L-刀豆素的（苜蓿，豆莢類）

精神因素：心理壓力可能有關的：

煙草（含聯胺、芳香族胺），氯化乙烯，石棉，硅，免疫接種第6頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三系統性紅斑狼瘡的發病機制免疫系統遺傳環境因素體液免疫抗原性激素細胞免疫T抑制細胞T輔助細胞細胞因子B細胞自身抗體產生免疫復合物形成SLE發病第7頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三概述臨床特點診斷治療第8頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三系統性紅斑狼瘡的臨床表現(1)疲勞發熱消瘦關節炎關節痛皮膚損害光過敏黏膜損害脫發胸膜炎肺損害心包炎癥狀發病時(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423Toronto,750pats(Medicine,1993)第9頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三雷諾現象血小板減少心肌炎血管炎腎損害腎病綜合征中樞神經受損胃腸道病變胰腺炎淋巴結腫大肌炎系統性紅斑狼瘡的臨床表現(2)癥狀發病時(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323Toronto,750pats(Medicine,1993)第10頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三早期不典型SLE的表現舉例原因不明的反復發熱2.反復發作的關節炎3.持續性和反復發作的胸膜炎/心包炎4.原因不明的肺炎5.不能用其他原因解釋的皮疹/網狀青斑/雷諾現象6.不明原因的蛋白尿7.血小板減少性紫癜或溶血性貧血8.不明原因的肝炎9.反復自然流產或深靜脈血栓形成

第11頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SLE第12頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三概述臨床特點診斷治療第15頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三抗核抗體的分類1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體抗單鏈DNA(ssDNA)抗體抗左旋DNA(z-DNA)抗體2.抗組蛋白抗體總組蛋白抗體（AHA）

H1、H2a、H2b、H3、H43.抗非組蛋白抗體

抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等。

抗著絲點抗體(ACA)4.抗核仁抗體:

抗5rRNA、核小體、U1nRNP、Nor-90抗體。5.抗其它細胞成分:

線粒體、中心體、肌動蛋白等。第16頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三系統性紅斑狼瘡的自身抗體抗體敏感性(%)特異性(%)抗核抗體(ANA)dsDNA抗體抗Sm抗體膜DNA抗體核小體抗體U1RNP抗體SS-A抗體SS-B抗體抗心磷脂抗體類風濕因子PCNA抗體組蛋白抗體核蛋白抗體809599949287-947040753095505099702578855025-351520-4025530-8058第17頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三ANA：均質型

EUROIMMUN抗核抗體ANA：斑點型

ANA：核膜型

第18頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SLE的分類診斷標準

(ACR,1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關節炎6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、腎損害：尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經系統異常：抽搐或精神病9、血液學異常：溶貧或白細胞<4000/mm3

或淋巴細胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學異常：dsDNA抗體+或抗心磷脂抗體+

或Sm抗體+11、抗核抗體陽性*

以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％第19頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SLE誤診的原因1.相關知識較少及警惕性不足2.不典型病例如:RA-like，ITP-like。3.忽視病史及非特異性化驗如:口腔潰瘍，C3，血小板減少4.過多依賴實驗室化驗如:ANA第20頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SLE的臟器受累診斷標準(1)受累臟器診斷標準狼瘡性肺炎1.符合1982年ACR提出的SLE診斷標準2.特征性出現：嚴重呼吸困難和發熱，無寒冷戰、呼吸急促、心動過速和紫紺，可有胸腔積液和心包炎3.有動脈血氧分壓降低(PO22.67-8.26kPa)4.血和痰液培養無致病菌、病毒和真菌5.X線有葡萄狀陰影，固定在肺下葉，多為雙側第21頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SLE的臟器受累診斷標準(2)受累臟器診斷標準狼瘡腦病1.符合1982年ACR提出的SLE診斷標準病情處于活動期2.出現抽搐或其他神經精神癥狀3.腦脊液檢查:白細胞和蛋白輕度升高，

ANA陽性4.排除其他疾病所致滿足以上4項者可診斷SLE已確診。加上以下兩條(Se51%,Sp94%)：1.持續蛋白尿>0.5g/d,或（+++）以上2.管型:紅細胞、顆粒或混合管型。狼瘡腎炎

(Tan,1982)第22頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SLE的臟器受累診斷標準(3)受累臟器診斷標準難治性臨床狼瘡腎炎(Strober等)有以下任一項者：1.腎活檢近半年內有85%以上的腎小球受累2.對潑尼松(≥0.5mg/(kg.d))或并用細胞毒藥物治療3個月以上無效，持續尿白尿(≥2.5g/d)

或血肌酐增高，或當潑尼松量降至<0.5mg/(kg.d)時蛋白尿重新出現，出現腎病綜合征和血肌酐增高，再加大劑量[≥0.5mg/(kg.d)]

服用1個月無效者具備以下任何一項者，可診斷1.已確診的SLE患者出現心包炎2.在活動性SLE患者，出現心力衰竭，而排除其他心臟病原因者狼瘡心臟損害(美國心臟病協會)第23頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三狼瘡性腎炎分型

(國際腎臟病學會／腎臟病理學會,2003年)第24頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三NeuropsychiatricSLE(NPSLE)syndromes1.Guillain-Barre2.Asepticmeningitis3.Autonomicdisorder4.Cerebrovasculardisease5.Demyelinatingsyndrome6.Headache7.Mononeuropathy8.Movementdisorder(chorea)9.Myastheniagravis10.MyelopathyLupus2003,12:87211.Neuropathy,cranial12.Plexopathy13.Polyneuropathy14.Seizuredisorders15.Acuteconfusionalstate16.Anxietydisorder17.Cognitivedysfunction18.Mooddisorders19.Psychosis第25頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三皮膚型紅斑狼瘡的診斷標準1.慢性皮膚紅斑狼瘡的病理證據：

①持續局部紅斑；②黏附性瘢痕；③毛囊栓；④毛細胞血管擴張；⑤萎縮2.亞急性皮膚紅斑狼瘡的病理證據：

有鱗屑丘疹性或非瘢痕性皮損3.深在型狼瘡（狼瘡性脂膜炎）：

*狼瘡性蕁麻疹或口腔潰瘍或光過敏性頰部皮疹，*病理檢查有炎癥和免疫熒光有免疫性沉積物，*并排除白塞病、結節紅斑、大皰性天皰疹和多形性光疹4.不滿足ACR的SLE診斷標準

第4項加前三項中任一項可確診第26頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三盤狀紅斑狼瘡(discoidlupuserythematosus)慢性皮膚型紅斑狼瘡(chroniccutaneouslupuserythematosus,1993)診斷標準：

1、皮膚活檢

2、達不到系統性紅斑狼瘡ACR診斷標準第27頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三老年SLE的臨床特點1.起病多隱匿2.首發癥狀多為發熱、乏力和體重下降等非特異性癥狀3.面部蝶斑、腎臟和神經系統受累的發生率低4.肺部受累(如肺炎和間質纖維化)的發生率較高5.對糖皮質激素反應良好第28頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三抗磷脂綜合征的診斷標準(Alarcon-segovia等提出*)1.復發性自發性流產2.靜脈血栓3.動脈閉塞4.下肢潰瘍5.網狀青斑6.溶血性貧血7.血小板減少*具備2項或2項以上的臨床表現+高水平的抗磷脂抗體IgG

和IgM）可確診。*若只有1項臨床表現+高水平磷脂抗體，或2項以上臨床表現+低滴度抗磷脂抗體則為可能診斷第29頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三PreliminarycriteriafortheclassificationofCatastrophicAPS(災難性APS)Evidenceofinvolvementof3ormoreorgans,systems,and/ortissuesDevelopmentofmanifestationssimultaneouslyorinlessthan1weekConfirmationbyhistopathologyofsmallveasselocclusionLaboratoryconfirmationofthepresenceofAPL

DefinitecatastrophicAPS:all4criteriaProbablecatastrophicAPS-anyofthefollowing:Allfourcriteria,exceptforonlytwoorgans,systems,and/ortissuresinvolvedAllfourcriteria,excepetfortheabsenceoflaboratoryconfirmationCriteria(1),(2),and(4)Criteria(1),(3),and(4)andthedevelopmentofathirdevent(1-4weeks)afterpresentation

AnnRheumDis2005,64:1205第30頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三系統性紅斑狼瘡疾病活動性指數(SLEDAI)Japan,1985第31頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三系統性紅斑狼瘡的診斷思路1.臨床表現及體征為主多系統受累的全身表現（發熱等）特征性體征（皮疹，脫發，口腔潰瘍等）2.輔助檢查為輔

自身抗體陽性（dsDNA抗體,AnuA抗體,Sm抗體)

補體，血象，尿常規等3.不典型系統性紅斑狼瘡

早期，隱匿型，UCTD,MCTD4.重癥系統性紅斑狼瘡

NPSLE,APS,肝炎,眼炎,肺炎等5.正確運用診斷標準第32頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三概述臨床特點診斷治療第33頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三系統性紅斑狼瘡的治療原則1、病人教育2、早期治療3、聯合治療4、方案及劑量個體化第34頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三系統性紅斑狼瘡的治療方法1、非甾體抗炎藥2、抗瘧藥3、糖皮質激素4、免疫抑制劑5、免疫凈化6、疫苗/干細胞7、基因治療8、中藥治療9、其他雙氯芬酸、布洛芬、扶他林、奧濕克羥氯喹、氯喹強的松、氫化考的松、甲強龍環磷酰胺、驍悉、環孢素A、甲氨蝶呤、來氟米特、FK506、硫唑嘌呤、長春新堿血漿置換、雙重濾過法、免疫吸附法外周血干細胞移植Anti-CD20,CTLA4Ig等達那唑、溴隱亭、免疫球蛋白第35頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SLE治療的藥物選擇發熱漿膜炎關節炎皮損肌炎腎炎血管炎神經精神癥狀心肌炎狼瘡肺炎血液系統溶血性貧血血小板減少脾腫大淋巴結腫大

+++—————————————++——————————

++++++++++++—+—————+++++++——NSAIDs抗瘧藥糖皮質激素免疫抑制劑+有指征；—無指征；第36頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SLE治療方案的選擇1.氯喹/羥氯喹：0.25/0.2Bid。適于輕癥患者2.氯喹/羥氯喹+NSAID：輕癥及有關節、肌肉癥狀者3.激素：15-60mg,qd。漸減量。全身癥狀重，但無臟器受損者。4.激素+免疫抑制劑：

強的松：15-60mg,qd。漸減量。

環磷酰胺：大劑量/小沖擊(200-800mg,2-4周)5.新型免疫抑制劑：

驍悉0.5g,Tid；愛若華10-20mg,Bid6.免疫凈化、細胞疫苗及干細胞移植7.試驗治療：多肽、單抗、細胞疫苗、DHEA第37頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SLE治療中環磷酰胺的應用NIH用法：

800-1200mg靜滴，4周一次×6個月100mg，口服，1次/日。小沖擊（mini-pulse）：

CTX400-500mg靜脈點滴或注射

(1)出血性膀胱炎很少發生（~1%），而國外達5-10%。

(2)致癌：不肯定。

(3)惡心，脫發，白細胞減少。每2周一次×3個月每月一次×3個月每2～3個月一次×6個月第39頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三小劑量沖擊的療效評價

第40頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三CTX沖擊治療的不良反應比較第41頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三CTX沖擊治療的不良反應比較?第42頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三驍悉（霉酚酸酯）作用機理：通過其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鳥苷形成，而影響DNA的合成。臨床應用：SLE、狼瘡性腎炎、IgA腎病、器官移植用法：1.5g/d，2-3個月后改1.0g/d，連續3-6個月后可改維持量（0.75-1.0g/d）。

療效評價：可能與環磷酰胺相仿，但不良反應相對較少。驍悉(1-1.5g/d)+甲強龍(1g/d×)>CTX

（0.75-1g/m2）+甲強龍驍悉對難治性狼瘡腎炎及膜性腎炎有效。不良反應：惡心、腹瀉、感染、白細胞減少、肝酶升高。

第43頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三免疫凈化對難治性SLE治療作用的評價1.療效：

免疫吸附和細胞清除治療對頑固性SLE有明顯療效，副作用少。

2.適應癥：嚴格選擇適應癥(正規治療無效,免疫球蛋白明顯增高,多種自身抗體陽性,非晚期患者,無重要臟器受累等)。

3.方法：

1次/W×4-8；或每日一次×3。

4.聯合治療：聯合免疫抑制劑治療,如CTX小沖擊，既有近期療效，又可能取得遠期的效果。

D.Furst,A&R,1999J.Bertram,JRheum.1999B.Weissman,JRheum.2000第44頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三免疫凈化對患者實驗室指標的影響單純置換雙重置換免疫吸附ESRCRP

r-球蛋白

IgG

IgA

IgM

下降百分比第45頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三T細胞疫苗第46頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三技術路線1X107細胞皮下注射限制性稀釋、克隆自身反應性T淋巴細胞分離患者外周血中的T淋巴細胞8000radγ射線照射第47頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

ChangesOfClinicalManifestationsAfterVaccination

第48頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三ChangesOfSLEDAIScoreAfterVaccination第49頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

T細胞疫苗治療后臨床指標變化

第50頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三T細胞疫苗治療后臨床指標變化第51頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三Promisingbiologictherapies

TCellTargets

Anti-CD4

Anti-CD40ligand

CTLA4Ig(abatacept)

BCellTargetsAnti-CD20

Anti-B7

Anti-BLyS

TACI-IgLJP394(abetimussodium)

CytokineTargets

Anti-interferon-α

Anti-interferon-g

Anti-interleukin-10

Comp