分娩鎮痛專家(zhuānjiā)共識麻醉科：王立澤第一頁，共十九頁。整理課件分娩(fēnmiǎn)鎮痛專家共識（2017）馮繼峰，曲元，劉志強，李師陽，李愛媛，沈曉鳳（執筆人），陳新忠，趙晶，胡明品，姚尚龍（負責人），徐世元，徐銘軍，黃紹強，黃蔚分娩痛是分娩過程中的自然生理反應，長期以來人們把這種劇烈的痛苦過程視為不可避免的正常過程。隨著人類社會的進步和現代醫學的發展，減少產婦分娩期的疼痛，提高產婦分娩質量，是醫務工作者追尋的目標。理想(lǐxiǎng)的分娩鎮痛應具備：能確切完善地解除產婦疼痛；能滿足整個產程鎮痛的要求；不影響宮縮和產婦的行走；對母嬰健康無影響；產婦能清醒配合分娩過程；有異常情況可滿足手術麻醉的需要。為確保母嬰安全，提高分娩鎮痛質量，實現分娩鎮痛的臨床規范化操作及管理，制定如下指南。第二頁，共十九頁。整理課件

總則(zǒngzé)分娩鎮痛的方式有許多種，就分娩鎮痛技術本身而言是相對較為簡單，但管理、監測及產科配合卻十分重要。分娩鎮痛的管理包括制定規章制度、產前宣教、人員配備、人員培訓及設備和藥品的管理，合理的流程等。從事這項工作的醫師和護士應嚴格執行各項操作常規，減少或控制醫療風險的發生(fāshēng)，保證母嬰的安全，獲得完善的鎮痛、順利的分娩和良好的胎兒評分。遵循產婦自愿、安全及鎮痛確切的原則，以達到最大程度的降低產婦產痛，最小程度的影響母嬰結局。目前，國內外專家學者確認，椎管內鎮痛是目前鎮痛效果最為確切的方法本指南主要針對椎管內分娩鎮痛方法。第三頁，共十九頁。整理課件1.病史(bìnɡshǐ)產婦基本情況、既往病史、麻醉手術史、藥物(yàowù)過敏史、是否服用抗凝藥物(yàowù)、合并癥、并存癥。2.體格檢查基本生命體征（BP、HR、RR、SpO2、T）、全身(quánshēn)情況、確認是否存在困難氣道、脊椎間隙異常、穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。3.相關實驗室檢查常規檢查血常規、凝血功能。存在合并癥或異常情況者，進行相應的特殊實驗室檢查。分娩鎮痛前產婦的評估分娩鎮痛前對產婦系統的評估是保證鎮痛安全及順利實施的基礎。應在產科門診區域設置麻醉門診，當產婦近臨產可到麻醉門診進行全面系統的評估，沒有建立麻醉門診可在產房分娩鎮痛前系統評估，全面了解產婦情況并填寫評估表。當產婦分娩時，特別是緊急情況下，不論是剖宮產還是陰式分娩，麻醉科醫師可及時了解到產婦的情況。評估內容包括：病史、體格檢查、相關實驗室檢查等。第四頁，共十九頁。整理課件分娩(fēnmiǎn)鎮痛適應證與禁忌癥分娩鎮痛適應證1.產婦自愿。2.經產科醫師評估，可進行陰道分娩試產者（包括瘢痕(bānhén)子宮、妊娠期高血壓及子癇前

期等）。分娩鎮痛禁忌證1.產婦拒絕。2.經產科醫師評估不可進行陰道(yīndào)分娩者。3.椎管內阻滯禁忌：如顱內高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，產婦在穿刺時不能配合影響穿刺操作的情況。嚴重低血容量、神經系統疾病、產科異常情況（如臍帶脫垂、持續性宮縮乏力或宮縮異常、前置胎盤、頭盆不稱及骨盆異常等）。第五頁，共十九頁。整理課件(1)麻醉機。(2)多功能心電監護儀。(3)氣道管理用品（喉鏡、氣管導管、口咽通氣管、喉罩、困難(kùnnɑn)氣道器具等）。(4)吸痰器、吸痰管、負壓吸引器。(5)供氧設備（中心供氧、氧氣瓶、面罩）。(6)椎管內鎮痛穿刺包、鎮痛泵。(7)胎心監護儀、新生兒搶救復蘇設備。(8)加壓加熱輸血設備、加熱毯。(9)搶救車（包括搶救物品及藥品）。1.設備(shèbèi)及物品在產房建立一個無菌房間專為分娩鎮痛操作使用，或產房單間能夠達到無菌要求的場所，麻醉科醫師或麻醉科護士進入分娩操作室必須更換衣褲、鞋帽，嚴格遵守無菌操作規范要求。穿刺部位按要求范圍消毒，各操作環節嚴格按無菌要求操作。穿刺包及鎮痛泵藥盒為一次性，它物品應定期清潔、消毒，房間定時消毒并定期做細菌(xìjūn)培養，檢測房間無菌達標情況。3.場地局麻類藥物（利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等）、阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼等）、配置藥品的生理鹽水、急救類藥品（腎上腺素、脂肪乳劑等）、消毒液。搶救設備及麻醉藥品由專人負責維護補充、定期檢查、并做登記。2.藥品(1)產婦進入產房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料，以免在緊急情況實施全麻手術中發生反流誤吸。(2)開放靜脈通路，保障出現異常情況能及時快速用藥處理。(3)簽署分娩鎮痛同意書（產婦本人或委托人）。在進行分娩鎮痛操作之前，首先要告知產婦所采取的鎮痛方式以及可能出現的并發癥或醫療風險，在鎮痛過程中怎樣配合及注意事項，醫師要有告知義務，產婦有知情同意權，取得產婦及家人的同意后并在知情同意書上簽名。4.產婦準備分娩鎮痛前準備合理的產房布局是設在麻醉科、新生兒科、介入科、血庫等部門相互之間最近處。產婦在分娩過程中隨時可能發生危及母嬰生命安全的緊急況，產房要有手術間（備好手術包、液體加溫器、吸引器、麻醉機，多功能監測，氣管插等急救物品、急救藥品等）。每天的設備、物品及藥品均同手術的準備。提高產房救治的安全性。在產房應有以下準備。第六頁，共十九頁。整理課件01產婦(chǎnfù)提出分娩鎮痛要求02產科醫生、助產士評估(pínɡɡū)03簽訂(qiāndìng)分娩鎮痛知情同意書及相關文件04擬定鎮痛方法，告知相關事項及風險分娩鎮痛流程0506麻醉科醫生評估相關物品、藥品的準備及連接監護儀07助產士開發靜脈通路08分娩鎮痛開始實施及管理09分娩鎮痛結束后2h，拔除硬膜外導管10隨訪第七頁，共十九頁。整理課件分娩鎮痛開始(kāishǐ)時機傳統觀念認為宮口開至3cm時，疼痛逐漸劇烈，此時開始分娩鎮痛，對宮縮不會產生明顯影響。然而，近年來國內外諸多研究為潛伏期分娩鎮痛的應用提供了充分的依據，即在宮口擴張到1cm～3cm時實施(shíshī)分娩鎮痛并不延長產程，也不增加剖宮產率。此外，目前將第二產程延長的概念從第二產程超過2h更新為3h；最新的美國產科麻醉指南提出只要規律宮縮開始并且產婦要求鎮痛的前提下即可給予分娩鎮痛。目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明潛伏期開始椎管內鎮痛并不增加剖宮產率，也不延長第一產程。所以不再以產婦宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，產婦進入產房后只要有鎮痛需求即可實施(shíshī)。值得注意的是產婦進入產房開始分娩鎮痛，便于鎮痛期間的管理，并提高安全性。第八頁，共十九頁。整理課件分娩鎮痛(zhèntònɡ)實施方法分娩鎮痛的方法許多，如椎管內神經阻滯、靜脈分娩鎮痛、吸入笑氣、陰部神經阻滯、水中分娩、導樂分陪伴分娩、鎮痛儀等。其中椎管內神經阻滯的效果最切實可靠，能提供最佳鎮痛效果，因而是目前循證依據最安全、效果最確切可靠的鎮痛方法。（一）連續硬膜外鎮痛硬膜外鎮痛具有臨床鎮痛效果確切、便于調控、對母嬰影響小、產婦清醒能主動配合、滿意度高等優點，是目前應用最為廣泛的分娩鎮痛方法之一，并且當分娩過程中發生異常情況需實施緊急剖宮產時，可直接用于剖宮產麻醉，因此是分娩鎮痛的首選方法。1.操作方法（1）穿刺過程中監測產婦的生命體征。（2）選擇L2-3或L3-4間隙，嚴格按椎管內穿刺操作規范進行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導管。（3）經硬膜外導管注入試驗劑量（含1:20萬腎上腺素的1.5%利多卡因）3ml，觀察3min～5min，排除導管置入血管或蛛網膜下隙。（4）若無異?，F象，注入首劑量（見表1），持續進行生命體征監測。（5）測量鎮痛平面（維持在T10水平）、進行疼痛（VAS）和運動神經阻滯（Bromage）評分。（6）助產士常規觀察產婦宮縮、胎心改變及產程管理。（7）鎮痛維持階段建議使用PCEA鎮痛泵,根據疼痛程度調整鎮痛泵的設置(shèzhì)或調整藥物的濃度。（8）觀察并處理分娩鎮痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮痛記錄單。（9）分娩結束觀察2h，產婦無異常情況離開產房時，拔除硬膜外導管返回病房。第九頁，共十九頁。整理課件分娩鎮痛實施(shíshī)方法2．常用分娩鎮痛的藥物濃度及劑量（表1）表1分娩鎮痛硬膜外常用藥物濃度及劑量注明：局麻藥濃度高注藥容量應減少，局麻藥濃度低注藥容量應增加(zēngjiā)。3.推薦給藥方案首劑量后，維持劑量則根據產婦疼痛情況個性化給藥，濃度劑量在上表所列范圍之內進行調整?；颊咦钥劓偼矗≒CEA）每次8ml～10ml，鎖定時間15min～30min。第十頁，共十九頁。整理課件分娩鎮痛實施(shíshī)方法（二）腰-硬聯合鎮痛腰-硬聯合鎮痛是蛛網膜下隙鎮痛與硬膜外鎮痛的結合，此方法集兩者之優點，起效迅速、鎮痛完善。1.具體操作方法（1）準備同硬膜外分娩鎮痛。（2）首選L3-4間隙穿刺，如穿刺困難再選擇L2-3間隙，最好B超下定位。（3）經腰穿針注入(zhùrù)鎮痛藥，退出腰穿針后，向頭側置硬膜外導管，當鎮痛效果隨時間延長而減退時，繼續硬膜外給藥。（4）在硬膜外給藥之前經硬膜外導管注入試驗劑量（含1:20萬腎上腺素的1.5%利多卡因）3ml，觀察3min～5min，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔。（5）鎮痛管理同硬膜外鎮痛。第十一頁，共十九頁。整理課件分娩鎮痛實施(shíshī)方法2.蛛網膜下隙注藥物劑量見表2。表2分娩(fēnmiǎn)鎮痛蛛網膜下隙常用藥物及其劑量蛛網膜下腔注藥45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮痛方案（表1）產婦合適的體位對椎管內分娩鎮痛的成功實施以及母嬰的安全都很重要。椎管內鎮痛開始時產婦可以采用側臥位或者坐位，對于肥胖的產婦坐位更有優勢。硬膜外置管后，產婦應使用側臥左側傾斜位或者完全側臥位，避免仰臥位引起仰臥位低血壓綜合征，導致胎盤供血供氧障礙。（三）靜脈分娩鎮痛不推薦常規實施靜脈分娩鎮痛，當產婦椎管內分娩鎮痛方式存在禁忌時，根據醫院條件可選擇靜脈分娩鎮痛方法，但必須在麻醉科醫師嚴密監控管理下方可實施，以防危險情況發生。第十二頁，共十九頁。整理課件緊急(jǐnjí)危機情況的處理（一）“即刻剖宮產”啟動(qǐdòng)標準1.產婦心搏驟停。2.子宮破裂大出血。3.嚴重胎兒宮內窘迫。4.羊水栓塞。5.臍帶脫垂。（二）即刻剖宮產流程1.當產科醫師決定立即啟動“即刻剖宮產”時，由助產士發出緊急信號，通知救治團隊（麻醉科醫師、兒科醫師、麻醉科護士、手術室護士）；同時安置產婦于左側臥位，吸氧并轉送至產房手術室。2.麻醉科醫師接到危急情況信號，硬膜外導管內快速注入3%的氯普魯卡因10～15ml，快速起效后完成剖宮產手術。3.沒有放置硬模外導管或產婦情況極為危急(wēijí)時，采用全麻插管，同時立即給予抗酸藥（靜脈注射胃復安10mg+雷尼替丁50mg，或口服抗酸藥合劑30ml）。4.全麻操作流程參照《產科麻醉剖宮產》全麻部分。分娩鎮痛期間，產婦發生危急情況者，由產科醫師決定立即啟動“即刻剖宮產”流程。特別在產婦心搏驟停情況下，緊急搶救時能在5min內把胎兒從產婦腹中取出，可大大減少新生兒腦部并發癥。這就要求醫院產房及手術室合理的布局、平時的演練、麻醉科醫師處理緊急情況的水平，特別是產科醫師對“即刻剖宮產”的標準把控尤其重要。值得注意的是當產婦分娩發動時，應禁止吃固體食物，可以喝無渣飲料。在“即刻剖宮產”選擇全身麻醉誘導插管或拔管時，飽胃狀態往往易發生嘔吐反流誤吸。特別是應用靜脈全麻未插管時，又有產科醫師取胎兒按壓腹部等情況存在，增加了嘔吐誤吸的危險！有統計資料表明誤吸造成的死亡率＞50%。因此需要產科醫師嚴格把控“即刻剖宮產”啟動標準。平時應加強“即刻剖宮產”的模擬演練，建立訓練有素的緊急救治團隊，才能保障母嬰安全！第十三頁，共十九頁。整理課件常見問題的處理(chǔlǐ)1.仰臥位低血壓綜合征發生低血壓、心率減慢，首先調整產婦體位為側臥或半坐位，根據產婦的心率選擇升壓藥物，如低血壓同時心率緩慢應選擇麻黃素；如果產婦低血壓同時心率增快可選擇去氧腎上腺素，合并妊娠高血壓者慎用。2.宮縮乏力由產科醫師使用催產素調整，加強宮縮積極進行產程管理，由麻醉科醫師調整好局麻藥的劑量及濃度。3.胎兒心率減速產程進展有復雜性和多變性，胎兒心率減速及宮縮乏力有多種原因導致，按產科常規處理?？闪⒓次?，調整產婦體位，排除鎮痛平面過高、全脊麻等引起的低血壓，（即使產婦血壓正常），加快靜脈輸液，暫停催產素。4.鎮痛不全①排除其他因素導致的疼痛（如膀胱膨脹、宮縮過強、子宮破裂等）。②導管因素。檢查導管位置情況，如硬膜外導管脫出，應重新穿刺置管；如導管打折或受壓，調整硬膜外導管位置或應用抗壓性硬膜外導管，避免導管受壓影響鎮痛藥的進入。③神經阻滯范圍不足或者僅有單側神經阻滯，調整鎮痛液容量或導管位置；若處理無效，重新穿刺置管。④調整鎮痛液濃度或劑量。5.分娩鎮痛后發熱根據文獻和臨床觀察，硬膜外鎮痛可能使分娩期發熱率上升，產科醫師或助產師根據母嬰監測情況處理（如物理降溫、抗感染、藥物降溫等），必須有降溫措施，在無胎心及產婦其它異常情況下可以繼續鎮痛陰道分娩。如發生胎心變化(biànhuà)及產婦異常情況應立即實施剖宮產手術。6.硬脊膜意外穿破按蛛網膜下腔注藥方案注藥鎮痛或重新選擇上一間隙穿刺行硬膜外鎮痛，首次劑量分次注藥，嚴密觀察生命體征變化，備好急救物品、藥品，加強鎮痛期間管理。特別在產婦改剖宮產情況下，做好交接班，最好有明顯的標記，以免注入高濃度劑量局麻藥時，發生全脊麻危險！5.尿潴留、瘙癢一般是阿片類藥物副反應。鼓勵產婦下床小便或導尿，掌握阿片類藥適合劑量。一般情況下為一過性，無需處理。對于中度以上的瘙癢,持續時間長不能忍耐者，靜脈推注納洛酮40～80ug(生理鹽水稀釋0.4mg納洛銅為10ml溶液，靜脈推注1～2ml),必要時5分鐘后重復。第十四頁，共十九頁。整理課件分娩鎮痛(zhèntònɡ)管理為了安全規范的實施分娩鎮痛技術，首先必須具有麻醉(mázuì)科醫師資格證書和執業證書。1~2名從事臨床麻醉(mázuì)工作5年以上，有豐富臨床工作經驗的麻醉(mázuì)科醫師，熟練掌握椎管內穿刺操技術的，能獨立處理相關并發癥及麻醉(mázuì)意外事故，并不是簡單的硬膜外或腰硬聯合穿刺接上鎮痛藥就完成了。重要的是分娩鎮痛以后，鎮痛的管理（如鎮痛的效果是否完善、胎心情況、子宮收縮情況等），異常情況的處理以及產婦突發情況緊急搶救等工作。因此這項工作要求麻醉(mázuì)科醫師在分娩鎮痛崗位時，不可兼顧其它麻醉(mázuì)工作，必須確保母嬰的安全性。分娩鎮痛期間的臨床管理極為重要，應建立相關的制度，如分娩鎮痛工作制度、麻醉(mázuì)藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報告制度等。加強管理和團隊協作，方能確保母嬰安全。分娩鎮痛是需有麻醉科醫師、產科醫師、助產師協作共同完成的工作，缺一不可的醫療服務項目，特別是助產師和麻醉科醫師的配合尤為重要，是一個緊密合作的團隊，但又必須是分工明確責任到人有各自的工作范疇和職責。（一）婦產科醫師1.門診期間的孕前檢查、孕期產檢、孕期篩查、分娩鎮痛宣教。2.入院期間對待產婦分娩方式評估，評估產婦是否能自然陰式順產，有無相關并發癥及異常等情況。3.分娩鎮痛期間產程的管理及產科異常情況的處理，嚴密觀察產程情況，發生宮縮和胎兒心率改變及時處理。當產婦發生突發緊急情況（如子宮破裂、臍帶脫垂、嚴重胎兒宮內窘迫等情況），立即決定啟動即刻“即刻剖宮產”及大出血應急預案。第十五頁，共十九頁。整理課件分娩(fēnmiǎn)鎮痛管理（二）麻醉科醫師1.進行分娩鎮痛前的評估工作（可在麻醉門診或產房進行）。2.向產婦及家屬告知分娩鎮痛的相關情況(qíngkuàng)及風險，簽署知情同意書。3.麻醉科醫師專人負責操作及鎮痛管理。4.運動神經阻滯及疼痛評分，根據產婦疼痛情況調整鎮痛藥的劑量及濃度。5.分娩鎮痛期間產婦發生危急情況實施剖宮產手術的麻醉。6.參與產婦異常情況的處理及搶救。7.完成分娩鎮痛的記錄，包括產婦的一般情況、鎮痛方式、鎮痛藥的濃度劑量、穿刺的間隙、記錄生命體征（BP、HR、RR、SpO2）、阻滯平面、疼痛評分、運動神經阻滯評分、鎮痛的時間。胎心及宮縮情況，分娩方式、催產素應用情況、新生兒Apgar評分、分娩時間及其他相關信息等。第十六頁，共十九頁。整理課件分娩(fēnmiǎn)鎮痛管理（三）麻醉科護士有麻醉科護士的醫院需配備一名麻醉科護士協助麻醉科醫師完成分娩鎮痛工作。1.了解分娩鎮痛的流程及工作范疇，每天準備好分娩鎮痛的物品、藥品（如穿刺包、藥品、鎮痛泵、搶救設備及藥品）。檢查設備（麻醉機、監測儀、吸引器、氣管插管物品等）的完好性。2.做好