21-青島新機場高速公路建設項目“5?16”一般車輛傷害事故調查報告2019年5月16日10時50分許，青島新機場高速公路建設項目河套街道大澗社區工段，青島國裕建設工程有限公司一輛振動式壓路機在施工中栽入路邊溝內翻轉，造成駕駛人員事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律、法規有關規定中關于生產安全事故的有關要求，紅島經濟區管委組成了由安全監管局主要領導任組長，管委辦公室（應急辦）、黨群工作部（工會）、建設局（交通運輸）、紀工委監工委、安全監管局、河套街道辦事處、高新區公安分局、交通運輸局參加的事故調查組,并邀請建筑領域的專家參加。調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等方式，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：一、基本概況（一）項目情況青島新機場高速公路位于山東省青島市境內，南段路線起自G204以北、機場高速主線收費站漸變段起點處，與機場進場高架路順接，終點位于河套街道青島加工區北、青連鐵路以南，結建工程終點處，規劃機場高架路為雙向八車道高架橋，橋梁寬度34.5米。機場高速北段路線全長約13.

872公里，機場高速南段全長約10.

315公里，本項目全長約24.

187公里。全線設高架橋6座，全線主線(不含互通)路基土石方65.58萬方，路基排水防護巧工24.34千立方米，路面170.046千平方米；全線設6座高架橋，總長約11.804KM（不含互通區主線橋梁長度），其中北段設高架橋3座，總長8.497公里（不含互通區主線橋梁長度），南段設高架橋3座，總長約3.307公里（不含互通區主線橋梁長度），主線設分離立交4座，通道6座;設互通立交3處，其中復合互通立交1處;新建養護工區1處，服務區1處，監控通信分中心1處，交警用房1處；另計青蘭改線約4.227公里。項目總占地約259.8997公頃。合同協議簽訂情況：2017年08月08日青島交通機場高速公路建設管理有限公司與青島交通工程監理咨詢有限公司簽訂《監理合同協議書》；2017年10月10日青島交通機場高速公路建設管理有限公司與山東省公路建設（集團)有限公司簽訂《合同協議書》；2019年01月22日山東省公路建設（集團)有限公司與青島國裕建設工程有限公司簽訂《工程勞務分包合同》。（二）事故相關單位基本情況1.建設單位。青島交通機場高速公路建設管理有限公司，注冊地址：山東省青島市嶗山區深圳路163號，法人代表：崔澤利。公司成立于2017年4月12日，主要經營范圍：高速公路建設工程及運營管理，土木工程及通信工程的設計、咨詢、研發及施工，機電設備租賃，設計、制作、代理、發布國內各類廣告，物業管理服務。（依法須批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）2.監理單位。青島交通工程監理咨詢有限公司，注冊地址：青島市市南區仰口路6號，法定代表人：李茂政。公司成立于1998年11月03日，主要經營范圍：公路工程施工監理，公路工程規劃設計，公路工程相關業務咨詢、試驗檢測、新材料、新工藝開發、應用。持有：中華人民共和國交通運輸部：公路工程甲級（資質證書編號：交監公甲第064-2006，有效期2019年23.施工總承包單位。山東省公路建設（集團)有限公司,注冊地址：山東省濟南市歷下區經十路3366號（林家莊），法定代表人：董冬益。公司成立于2006年4月26日，主要經營范圍：公路、獨立橋梁和隧道的建設、經營；道路及橋梁檢測；普通機械、配件及所需工程材料的生產、銷售；交通安全設施、收費設施及電視監控設備的安裝；與上述業務活動有關的進出口業務。承包境外公路、橋梁工程和境內國際招標工程；上述境外工程所需的設備、材料出口；對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員。房屋租賃、機械設備租賃業務。市政公用工程施工；基礎設施項目設計、建設、運營、咨詢以及開展相關工程施工總承包、工程總承包、項目管理業務；城市軌道建設（上述范圍涉及資質許可證、國家專項管理規定的按有關規定辦理)山東省公路建設（集團)有限公司成立青島新機場高速公路（一期工程先期實施段）主體工程TJ2標段項目經理部（魯路建集發〔2017〕126號），負責人牟長江。4.勞務分包單位。青島國裕建設工程有限公司,注冊地址：山東省青島市黃島區金榜山路592號2層201室，法定代表人：宋健。公司成立于2016年05月04日，主要經營范圍：建筑工程施工；建筑工程勞務分包；安裝工程施工；市政工程施工；地基與基礎工程施工；機電設備安裝工程施工；土石方工程施工；鋼結構工程施工；園林綠化工程施工；防水工程施工；管道安裝（不包括使用長輸管道輸送危險化學品）工程施工；防腐保溫工程施工；室內外裝飾裝潢工程設計及施工；玻璃幕墻安裝工程施工（以上經營范圍憑資質經營）；銷售：木材、建筑材料、裝飾材料、五金交電、日用百貨、通訊設備、電子產品、化工產品（不含危險化學品及一類易制毒化學品）、防腐保溫材料、防水材料、耐火材料、機電設備、機械設備；機械設備、建筑機具租賃；計算機系統集成；機電設備、機械設備的技術咨詢及技術服務；計算機軟硬件技術開發、技術服務及技術轉讓；經營其它無需行政審批即可經營的一般經營項目。持有青島市城鄉建設委員會：建筑工程施工總承包三級（證書編號：D337147214青島國裕建設工程有限公司，同時成立項目部，負責人王金偉。（三）事故工程基本情況機場高速北段路線全長約13.872公里，機場高速南段路線全長約10.315公里，本項目路線全長約24.187公里。全線主線(不含互通)路基土石方65.58萬方，路基排水防護巧工24.34千立方米，路面170.046千平方米;全線設6座高架橋，總長約11.804km(不含互通區主線橋梁長度)，其中北段設高架橋3座，總長約8.497公里(不含互通區主線橋梁長度)，南段設高架橋3座，總長約3.307公里(不含互通區主線橋梁長度);主線設分離立交4座，通道6座;設互通立交3處，其中復合互通立交1處;新建養護工區1處，服務區1處，監控通信分中心1處，交警用房1處;另計青蘭改線4.227公里。項目總占地約259.8997公頃。（四）項目安全管理情況事故調查組對該事故涉及的安全管理運行資料進行了檢查，青島交通機場高速公路建設管理有限公司與山東省公路建設（集團)有限公司資格、資質、施工手續齊全；山東省公路建設（集團)有限公司項目經理部人員配備及資格齊全，安全生產責任制、安全生產管理制度、安全技術操作規程及應急預案文本資料健全，施工組織設計、專項施工方案審批程序符合要求；工程項目部向調查組提供了安全檢查、安全技術交底、安全工作例會、安全培訓教育等活動情況的記錄；提供了施工日志及監理單位下達的《安全隱患排查治理臺賬》。監理單位青島交通工程監理咨詢有限公司提供了該單位的監理工作管理制度及建設項目的《監理工作日志》、《監理月報》、《安全隱患整改通知書》等質量和安全監理的相關記錄材料。勞務分包青島國裕建設工程有限公司向事故調查組提供了安全生產責任制、安全管理制度以及《勞務承包協議》和安全技術交底等相關安全管理運行資料，但存在以下問題：一是針對施工作業已進行三級安全技術交底時間較長，在實施本工序作業前沒有再做針對性施工交底；二是在施工作業期間日常安全教育的頻次不夠；三是未制定本單位的生產安全事故應急救援預案。（五）現場勘驗情況1.事故現場情況新機場高速公路二合同段K8+370南段高架3橋左幅0#橋臺，施工便道寬度20米，長75米。壓路機墜落位置側墻高度為3.2米（含溝深1.2米），壓路機跌入后機身與地面呈反向約35°—40°夾角，溝沿處與壓路機駕駛室形成擠壓變形。2.施工設備（壓路機）設備是由“龍工（上海）路面機械制造有限公司”生產，型號為LG520A振動式壓路機，2010年1月9日出廠，具備產品合格證書，使用單位為“青島國裕建設工程有限公司”；2019年5月4日，山東省公路建設（集團）有限公司及項目部對壓路機入場進行檢驗驗收。3.技術參數：整機工作質量20000kg,發動機功率128kw,前輪分配重量9500kg，后輪分配重量10500kg,爬坡能力30%，最小轉彎半徑6300mm，前進Ⅰ檔車速2.6km/h,前進Ⅱ檔車速5.3km/h，前進Ⅲ車速8.6km/h。4.施工單位編制了《便道施工方案》，并在第五章施工工藝第5.3填筑施工章節中明確規定：“便道施工過程中，壓路機應縱向碾壓，碾壓時壓路機與臨邊位置保持1米的安全距離，對于壓路機壓實不到位的地方采用小型夯機夯實”。二、事故發生經過、救援情況及事故報告情況（一）事故發生經過2019年5月16日上午，青島國裕建設工程有限公司在青島新機場高速公路二合同段K8+370南段高架橋3的左幅0#橋頭處進行便道填土、碾壓施工，施工投入設備為一臺振動式壓路機和一臺挖掘機，10事故發生后，當時在K8+370南段高架橋3的8#墩附近的現場管理人員姚建強第一時間發現情況并趕至現場，查看現場情況后立即電話上報了工區經理戚洪連，同時指派已趕至現場的技術員馮瑞萌撥打了120救援電話，于11:00左右將事故情況向山東省公路建設（集團）有限公司山東片區項目經理付濤進行了報告,經理付濤隨即趕往現場查看和聽取匯報，得知壓路機操作手死亡后，于12：00左右指派安全員田斌斌向市交通局質量安全監督站進行了報告，同時報告紅島經濟區管委會。根據事故現場壓路機的情況，需要破拆才能救出被困的司機孫軍，所以撥打了119救援電話，山東省公路建設（集團）有限公司緊急調度吊車進行救援，11時20分左右消防及吊車到達現場，施救過程持續20分鐘左右。壓路機司機孫軍從破拆的壓路機駕駛室內救出，緊急由120救護車送往醫院搶救。經城陽區第二人民醫院搶救無效死亡。（二）事故救援及善后處理情況5月16日18時30分左右，我局值班員陳琛接報后，立即向管委值班室匯報，管委領導高度重視，迅速對應急處置作出安排，管委辦公室（應急辦）立即調度河套街道、安監局等部門相關領導和人員趕到現場調查核實情況，安排街道協助開展救援工作，按照有關要求上報市應急管理部門。并指示有關部門開展事故調查工作，查清事故原因、吸取事故教訓，全力做好善后處理工作。高新區公安分局控制事故發生后，高新區管委協調山東省公路建設（集團)有限公司，積極組織救援和善后事宜，安撫家屬情緒。青島國裕建設工程有限公司已與家屬達成賠償協議，目前賠付已經到位，賠償工作已結束。三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況該事故共造成1人死亡，直接經濟損失為100.89萬元，主要用于人員搶救及善后賠償。四、事故原因和性質（一）直接原因：壓路機操作工孫軍安全意識不強，違反施工單位編制了《便道施工方案》，并在第五章施工工藝第5.3填筑施工章節中明確規定：“便道施工過程中，壓路機應縱向碾壓，碾壓時壓路機與臨邊位置保持1米的安全距離，對于壓路機壓實不到位的地方采用小型夯機夯實”，注意力不集中，是造成死亡事故的直接原因。（二）間接原因：青島國裕建設工程有限公司對作業現場人員的管控不到位。未遵照《公路工程施工安全技術規范》（JTGF90-2015）和施工單位編制的《便道施工方案》進行檢查和施工，對施工現場檢查頻次不足，對施工項目的危險因素辨識不足，碾壓作業中未安排專人進行指揮。（三）事故性質綜上原因分析，該起事故是作業人員安全意識淡薄，違反相關安全操作規程和《施工方案》，違章作業造成的一般安全生產責任事故。五、事故責任認定和處理建議（一）免于追究責任人員孫軍，青島國裕建設工程有限公司壓路機操作手，安全意識淡薄，未按施工方案和技術安全交底要求規范施工，采用橫向碾壓操作。違反操作規程和《施工方案》，根據目擊證人證言，孫軍在壓路機操作過程中使用手機，致注意力不集中，對本次事故的發生負主要責任。鑒于在本次事故中已經死亡，建議免予追究其法律責任。（二）行政處罰建議1.青島國裕建設工程有限公司。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議安全生產監督管理部門就一般安全生產事故責任對其處以25萬元罰款的行政處罰。2.王金偉，青島國裕建設工程有限公司項目負責人。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議安全生產監督管理部門就一般安全生產事故責任對其處以上一年收入30%罰款的行政處罰。六、事故防范措施與整改建議各單位應當正確處理安全生產與速度、質量、效益的關系，牢固樹立以人為本、安全發展的理念，切實落實安全生產主體責任。企業負責人應認真吸取這次事故教訓，認真理順各方應當履行的安全管理責任，要高度重視安全生產工作，加強對管理人員和從業人員的安全教育，全面提高管理人員和從業人員的安全素質和安全意識，進一步加強對現場的安全管理，杜絕違規作業行為，切實防范生產安全事故的發生，落實如下防范措施：1.山東省公路建設（集團)有限公司，加強事故應急管理，認真組織事故應急預案的培訓與演練。結合安全生