TLC健康管理方案評估問卷該問卷是為了方便我們為您制定更適合您的健康調理方案，請您認真填寫1.請選擇日期：[填空題]_________________________________2.姓名：[填空題]*_________________________________3.您的性別：[單選題]*○男○女4.年齡[填空題]_________________________________5.請輸入您的聯系方式：[填空題]_________________________________6.您的身高（CM）是：[填空題]_________________________________7.您的體重（kg）是：[填空題]_________________________________8.計劃減重多長時間及減重目標[填空題]_________________________________飲食習慣9.您是否吃早餐[單選題]*○天天吃○有時吃○很少吃○從來不吃10.早餐您通常在哪里吃？[單選題]*○家里○單位○小吃店○基本不吃11.早餐通常吃什么[單選題]*○粥，面餅，包子，雞蛋，牛奶○餅干，面包，乳制品○方便面，速食品○油炸類食品12.午餐您通常在哪里吃[單選題]*○家里○帶飯○單位食堂或飯店○外賣13.晚餐您通常在哪里吃[單選題]*○家里○帶飯○單位食堂或飯店○應酬14.您對晚餐的態度是？[單選題]*○要有湯、菜、肉等，吃的很豐盛！很飽○喝湯吃菜稍微簡單點，不吃很飽○不吃或吃一點蔬菜水果15.您有吃夜宵的習慣嗎？[單選題]*○經常○偶爾○極少○不吃16.您喜歡吃哪些零食？[多選題]*□堅果類□餅干、點心類□肉干、魚干類□果脯類、膨化食品類17.您每天在什么時間吃零食？[單選題]*○兩餐之間○不定時○睡前吃18.您的飲食口味偏向于？[單選題]*○清淡○偏甜○偏咸○偏油膩○辛辣刺激○清淡的○主食偏多19.您喝飲料嗎？[單選題]*○經常喝○偶爾喝○極少喝○不喝20.您每天的喝水量大概是多少？[單選題]*○2000ml以上○1000ml-2000ml○500ml-1000ml○500ml以下飲食結構21.您的主食結構是？[單選題]*○粗糧、薯類為主，少量大米白面○大米白面、粗糧、薯類三者基本均等○大米白面為主，少量粗糧薯類○只吃大米白面，基本不吃薯類粗糧22.您每天的主食平均能吃多少(跟您拳頭比)？[單選題]*○多于三個拳頭○三個拳頭○兩個拳頭○一個拳頭23.您每天豆類制品平均能吃多少？[單選題]*○三個拳頭○兩個拳頭○一個拳頭○基本不吃24.您經常吃雞蛋嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃○對雞蛋過敏25.您經常吃(豬牛羊雞鴨鵝肉)嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃26.您吃動物內臟(肝、腎、胃、腸)嗎？[單選題]*○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃27.您吃肥肉或葷油嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃28.您吃魚蝦蟹等水產品嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃29.您常吃深海中的魚類(如金槍魚，三文魚等)嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃30.您每天新鮮蔬菜的食用量是多少？[單選題]*○六拳頭○四拳頭○兩拳頭○少于兩拳頭31.您每天的新鮮水果的食用量是多少？[單選題]*○一拳頭○兩拳頭○三拳頭○基本不吃32.您家的常用油是什么？[單選題]*○大豆油，調和油為主○菜籽油，花生油為主○不同植物油換著吃○動物油為主33.您有食用腌制或油炸食品的習慣嗎？[單選題]*○沒有○偶爾吃○經常吃○幾乎天天吃34.什么食物是您每天必吃的？[填空題]_________________________________生活方式35.您一日三餐按時嗎？[單選題]*○按時（早餐7：00-8：00午餐11：00-13：00晚餐18：00-19：00）○基本按時○很難按時○不按時36.您晚上休息的時間是幾點？[單選題]*○9:00-10:00○10:00-11:00○11:00-12:00○12:00以后37.您每天的睡眠時長為？[單選題]*○8小時以上○6-8小時○4-6小時○4小時以下38.您的睡眠情況是？[單選題]*○睡眠良好○去睡困難○中間醒了睡不著○經常性失眠39.您的排便情況是？[單選題]*○每天排便規律正常○經常性便秘○經常性腹瀉40.您抽煙嗎？[單選題]*○從不抽煙○每天半包以下○每天半包到一包○每天1包以上41.您喜歡喝酒嗎？[單選題]*○基本不喝○偶爾喝酒○經常喝酒○經常喝醉42.您的運動情況:每周幾次？每次多少分鐘？運動方式？[填空題]_________________________________43.您有什么特殊的生活習慣？[填空題]_________________________________健康狀況44.近期體檢的異常指標及數值[填空題]_________________________________45.是否有這些疾病？[多選題]□膽囊疾病□胰腺疾病□腎臟疾病□甲狀腺疾病□高血壓□糖尿病□高血脂□脂肪肝□高尿酸/痛風□心梗或腦梗□貧血□低血糖□無46.疾病史(家族遺傳史/手術史)[填空題]_________________________________47.是否有器官切除？[多選題]□膽囊□子宮□卵巢□乳腺□胃□無切除48.您的減肥史(減肥時長/方法/產