TLC健康管理方案評(píng)估問(wèn)卷該問(wèn)卷是為了方便我們?yōu)槟贫ǜm合您的健康調(diào)理方案，請(qǐng)您認(rèn)真填寫1.請(qǐng)選擇日期：[填空題]_________________________________2.姓名：[填空題]*_________________________________3.您的性別：[單選題]*○男○女4.年齡[填空題]_________________________________5.請(qǐng)輸入您的聯(lián)系方式：[填空題]_________________________________6.您的身高（CM）是：[填空題]_________________________________7.您的體重（kg）是：[填空題]_________________________________8.計(jì)劃減重多長(zhǎng)時(shí)間及減重目標(biāo)[填空題]_________________________________飲食習(xí)慣9.您是否吃早餐[單選題]*○天天吃○有時(shí)吃○很少吃○從來(lái)不吃10.早餐您通常在哪里吃？[單選題]*○家里○單位○小吃店○基本不吃11.早餐通常吃什么[單選題]*○粥，面餅，包子，雞蛋，牛奶○餅干，面包，乳制品○方便面，速食品○油炸類食品12.午餐您通常在哪里吃[單選題]*○家里○帶飯○單位食堂或飯店○外賣13.晚餐您通常在哪里吃[單選題]*○家里○帶飯○單位食堂或飯店○應(yīng)酬14.您對(duì)晚餐的態(tài)度是？[單選題]*○要有湯、菜、肉等，吃的很豐盛！很飽○喝湯吃菜稍微簡(jiǎn)單點(diǎn)，不吃很飽○不吃或吃一點(diǎn)蔬菜水果15.您有吃夜宵的習(xí)慣嗎？[單選題]*○經(jīng)常○偶爾○極少○不吃16.您喜歡吃哪些零食？[多選題]*□堅(jiān)果類□餅干、點(diǎn)心類□肉干、魚干類□果脯類、膨化食品類17.您每天在什么時(shí)間吃零食？[單選題]*○兩餐之間○不定時(shí)○睡前吃18.您的飲食口味偏向于？[單選題]*○清淡○偏甜○偏咸○偏油膩○辛辣刺激○清淡的○主食偏多19.您喝飲料嗎？[單選題]*○經(jīng)常喝○偶爾喝○極少喝○不喝20.您每天的喝水量大概是多少？[單選題]*○2000ml以上○1000ml-2000ml○500ml-1000ml○500ml以下飲食結(jié)構(gòu)21.您的主食結(jié)構(gòu)是？[單選題]*○粗糧、薯類為主，少量大米白面○大米白面、粗糧、薯類三者基本均等○大米白面為主，少量粗糧薯類○只吃大米白面，基本不吃薯類粗糧22.您每天的主食平均能吃多少(跟您拳頭比)？[單選題]*○多于三個(gè)拳頭○三個(gè)拳頭○兩個(gè)拳頭○一個(gè)拳頭23.您每天豆類制品平均能吃多少？[單選題]*○三個(gè)拳頭○兩個(gè)拳頭○一個(gè)拳頭○基本不吃24.您經(jīng)常吃雞蛋嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃○對(duì)雞蛋過(guò)敏25.您經(jīng)常吃(豬牛羊雞鴨鵝肉)嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃26.您吃動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腎、胃、腸)嗎？[單選題]*○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃27.您吃肥肉或葷油嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃28.您吃魚蝦蟹等水產(chǎn)品嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃29.您常吃深海中的魚類(如金槍魚，三文魚等)嗎？[單選題]*○天天吃○每周三次以上○每周兩次以下○基本不吃30.您每天新鮮蔬菜的食用量是多少？[單選題]*○六拳頭○四拳頭○兩拳頭○少于兩拳頭31.您每天的新鮮水果的食用量是多少？[單選題]*○一拳頭○兩拳頭○三拳頭○基本不吃32.您家的常用油是什么？[單選題]*○大豆油，調(diào)和油為主○菜籽油，花生油為主○不同植物油換著吃○動(dòng)物油為主33.您有食用腌制或油炸食品的習(xí)慣嗎？[單選題]*○沒有○偶爾吃○經(jīng)常吃○幾乎天天吃34.什么食物是您每天必吃的？[填空題]_________________________________生活方式35.您一日三餐按時(shí)嗎？[單選題]*○按時(shí)（早餐7：00-8：00午餐11：00-13：00晚餐18：00-19：00）○基本按時(shí)○很難按時(shí)○不按時(shí)36.您晚上休息的時(shí)間是幾點(diǎn)？[單選題]*○9:00-10:00○10:00-11:00○11:00-12:00○12:00以后37.您每天的睡眠時(shí)長(zhǎng)為？[單選題]*○8小時(shí)以上○6-8小時(shí)○4-6小時(shí)○4小時(shí)以下38.您的睡眠情況是？[單選題]*○睡眠良好○去睡困難○中間醒了睡不著○經(jīng)常性失眠39.您的排便情況是？[單選題]*○每天排便規(guī)律正常○經(jīng)常性便秘○經(jīng)常性腹瀉40.您抽煙嗎？[單選題]*○從不抽煙○每天半包以下○每天半包到一包○每天1包以上41.您喜歡喝酒嗎？[單選題]*○基本不喝○偶爾喝酒○經(jīng)常喝酒○經(jīng)常喝醉42.您的運(yùn)動(dòng)情況:每周幾次？每次多少分鐘？運(yùn)動(dòng)方式？[填空題]_________________________________43.您有什么特殊的生活習(xí)慣？[填空題]_________________________________健康狀況44.近期體檢的異常指標(biāo)及數(shù)值[填空題]_________________________________45.是否有這些疾病？[多選題]□膽囊疾病□胰腺疾病□腎臟疾病□甲狀腺疾病□高血壓□糖尿病□高血脂□脂肪肝□高尿酸/痛風(fēng)□心梗或腦梗□貧血□低血糖□無(wú)46.疾病史(家族遺傳史/手術(shù)史)[填空題]_________________________________47.是否有器官切除？[多選題]□膽囊□子宮□卵巢□乳腺□胃□無(wú)切除48.您的減肥史(減肥時(shí)長(zhǎng)/方法/產(chǎn)