一例2型糖尿病的循證醫學臨床八年杜敏0441711病例患者，男性，53歲，2型糖尿病史4年余，常規服用磺脈類藥物控制，飲食無特殊注意，血糖控制不穩定，多尿，多飲，多食，體重減輕明顯，視物模糊，長時間站立后有雙腿麻木脹癰，無頭暈。既往體健，無其他相關疾病史。體檢及實驗室檢查：雙足無明顯異常，空腹血糖7.1mmol/L,血壓150/90mmHg,未進行眼底檢查。2提出問題該患者可確診為2型糖尿病。根據WHO1999年提出的糖尿病分型，共分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特異型和妊娠糖尿病。關于糖尿病的治療和控制目標是：1糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，維持良好的營養狀況及正常的生活質量和工作能力2防止糖尿病急性代謝紊亂發生3預防和延緩慢性并發癥的發生和發展UKPDS對2型糖尿病的的治療目標是：在強調嚴格控制血糖的基礎上，全面控制代謝紊亂和慢性并發癥，保護B細胞功能，延緩疾病的進展。該患者病程中長，血糖控制不佳，未出現嚴重并發癥，但有一些末梢神經及眼底的病變早期表現，對該患者的治療應針對其現在的情況。為提出適合的治療方法及對其后續發展作出評估，應回答下面幾個問題：1該患者現行的藥物治療是否合理？是否需要使用胰島素？2如何延緩2型糖尿病并發癥的出現？3證據檢索與評價經驗的證據研究表明2型糖尿病人的發病與肥胖、高熱量飲食、體力活動不足密切相關。飲食治療室糖尿病治療的基礎，應計算其理想體重：身高（cm）—105，根據體力勞動的輕重每千克體重每天攝入105~167kj熱量不等。并且控制碳水化合物的攝入，約占總量的50%-60%。應進行有規律的運動，每次30-60分鐘，限于有氧運動。胰島素適應癥包括所有1型糖尿病患者和部分發生并發癥及特殊狀態下的2型糖尿病患者：該患者無明顯胰島素適應癥，可以暫時不使用。磺脈類藥物主要是刺激胰島B細胞分泌胰島素，對于2型糖尿病血糖可以起到控制作用，但其的副作用是可以引起低血糖，并且有可能發生繼發性失效。臨床上可配合其他藥物使用。糖尿病多并發大血管，微血管和神經病變，以及感染性疾病。預防最有效的方法就是控制血糖，使血糖穩定保持在正常范圍內或正常高值。文獻的證據雖然對于治療有成體系的理論基礎，但單憑經驗或許不能代表是對該患者最佳的治療方法。使用pubmed，搜索關鍵詞’type2"anddiabetesmellitus”and“therapy'；限定為humans搜索到數萬的文獻，限定時間為近3個月，檢索到91篇文獻。篩選相關文獻，閱讀，可得到以下文獻證據：使用胰島素對患者的脂糖代謝，并發癥都有很好的作用，對于控制糖尿病的作用是口服降糖藥難以比擬的。但是何時使用胰島素，各方爭論很大。多數研究結果提示，使用胰島素應以藥物治療的效果，和患者糖尿病并發癥的發生與否進行評斷。如果藥物治療效果有所減退，血糖控制不佳的早期，或血管、神經已存在初期病變時就應考慮聯合使用胰島素治療，而非等到藥物已失效或慢性并發癥癥狀已產生再使用。循證醫學的證據檢索pubmed,clinicalqueries，檢索詞為(diabetesmellitusAND2typeANDinsulin)AND(randomizedcontrolledtrial[PublicationType]OR(randomized[Title/Abstract]ANDcontrolled[Title/Abstract]ANDtrial[Title/Abstract])),limited:humans、Mate-Analysis.共檢索到7篇。Thedevelopmentofnew-onsettype2diabetesassociatedwithchoosingacalciumchannelblockercomparedtoadiureticorbeta-blocker.KutiEL,BakerWL,WhiteCM.CurrMedResOpin.2007Jun;23(6):1239-44.Epub2007Apr23.Cardiometaboliceffectsofrimonabantinobese/overweightsubjectswithdyslipidaemiaortype2diabetes]ScheenAJ,VanGaalLF.RevMedLiege.2007Feb;62(2):81-5.French.Asystematicreviewandmeta-analysisofhypoglycemiaandcardiovascularevents:acomparisonofglyburidewithothersecretagoguesandwithinsulin.GangjiAS,CukiermanT,GersteinHC,GoldsmithCH,ClaseCM.DiabetesCare.2007Feb;30(2):389-94.Pioglitazoneelicitslong-termimprovementsininsulinsensitivityinpatientswithtype2diabetes:comparisonswithgliclazide-basedregimens.CharbonnelB,RodenM,UrquhartR,MarizS,JohnsD,MihmM,WidelM,TanM.Diabetologia.2005Mar;48(3):553-60.Epub2005Mar1.Telecareforpatientswithtype1diabetesandinadequateglycemiccontrol:arandomizedcontrolledtrialandmeta-analysis.MontoriVM,HelgemoePK,GuyattGH,DeanDS,LeungTW,SmithSA,KudvaYC.DiabetesCare.2004May;27(5):1088-94.Riskofadverseeffectsofintensifiedtreatmentininsulin-dependentdiabetesmellitus:ameta-analysis.EggerM,DaveySmithG,StettlerC,DiemP.DiabetMed.1997Nov;14(11):919-28.IscombinationsulfonylureaandinsulintherapyusefulinNIDDMpatients?Ametaanalysis.PughJA,WagnerML,SawyerJ,RamirezG,TuleyM,FriedbergSJ.DiabetesCare.1992Aug;15(8):953-9.檢索pubmed,clinicalqueries,檢索詞為(diabetesmellitusAND2typeANDComplications)AND(randomizedcontrolledtrial[PublicationType]OR(randomized[Title/Abstract]ANDcontrolled[Title/Abstract]ANDtrial[Title/Abstract])),limited:humans、Mate-Analysis.共檢索到7篇Potentialimpactofomega-3treatmentoncardiovasculardiseaseintype2diabetes.HartwegJ,FarmerAJ,HolmanRR,NeilA.CurrOpinLipidol.2009Feb;20(l):30-8.Efficacyof_periodontal_treatment_on_glycaemic_controlindiabeticpatients:A_meta-analysis_ofinterventionalstudies.DarreL,VergnesJN,GourdyP,SixouM.DiabetesMetab.2008Nov;34(5):497-506.Epub2008Oct22.」"：The_development_of_new-onset_type_2_diabetes_associated_with_choosing_a_calcium_channelblockercomparedtoadiureticorbeta-blocker.KutiEL,BakerWL,WhiteCM.CurrMedResOpin.2007Jun;23(6):1239-44.Epub2007Apr23.」L:Meta-analysisofrandomizedtrialsofdrug-elutingstentsversusbaremetalstentsinpatientswithdiabetesmellitus.BoydenTF,NallamothuBK,MoscucciM,ChanPS,GrossmanPM,TsaiTT,ChetcutiSJ,BatesER,GurmHS.AmJCardiol.2007May15;99(10):1399-402.Epub2007Apr4.[Cardiometaboliceffectsofrimonabantinobese/overweightsubjectswithdyslipidaemiaortype2diabetes]ScheenAJ,VanGaalLF.RevMedLiege.2007Feb;62(2):81-5.French.Theroleofangiotensinreceptorblockersand/orangiotensinconvertingenzymeinhibitorsinthepreventionofatrialfibrillationinpatientswithcardiovasculardiseases:meta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.MadridAH,PengJ,ZamoraJ,MarnI,BernalE,EscobarC,Mu?os-TinocoC,RebolloJM,MoroC.PacingClinElectrophysiol.2004Oct;27(10):1405-10.Riskofadverseeffectsofintensifiedtreatmentininsulin-dependentdiabetesmellitus:ameta-analysis.EggerM,DaveySmithG,StettlerC,DiemP.DiabetMed.19