關于多囊卵巢綜合癥課件第1頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三一.簡介二.病因及發病機制六.治療四.臨床表現及易感疾病三.病理及病理生理五.診斷第2頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三定義多囊卵巢綜合征polycysticovarysyndromePCOS

一、簡介第3頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三育齡婦女患病率為5-10%占無排卵性不孕癥30-60％，有報道高達75%PCOS流行病學研究一、簡介第4頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三PCOS的研究歷史1721年，Vallisneri發現一個年輕的農婦，中等肥胖合并不孕,手術中發現雙卵巢大，表面不平，像鴿子蛋一樣色白且發亮1844年，Chereau也發現了卵巢硬化性改變1935年，SteinandLeventhal發現7例婦女，閉經、多毛合并有卵巢增大、多囊樣變且包膜厚一、簡介第5頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三男性化月經異常無排卵性不孕成為多囊卵巢綜合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)

將典型的卵巢多囊樣形態（PCOM）與以下表現相聯系

一、簡介第6頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三家族聚集現象

多基因遺傳病候選基因：胰島素作用相關

膽固醇代謝相關

雄激素代謝相關

慢性炎癥因子

···遺傳因素二、病因及發病機制第7頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三宮內因素——1.宮內高雄激素水平

2.胎兒生長受限

3.出生低/高體重宮外因素——藥物、環境型內分泌干擾素（EED）心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病發生率高

2.應激影響垂體Gn的分泌

EED

一次性塑料杯

廚房油煙

室內裝潢環境因素二、病因及發病機制第8頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三以性腺軸失調為主（無排卵）全身性神經-內分泌-代謝網絡失調異質性綜合征相關因素：基因、環境、生活方式、情緒等不明發病機制二、病因及發病機制第9頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三卵巢——增大、包膜厚、囊性卵泡（閉鎖）子宮內膜——增生（單純型、復雜型、不典型）病理三、病理及病理生理第10頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反饋LH峰排卵三、病理及病理生理第12頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三-James(1993)Yu(1997)20％60％20％

20％40％50％90％

雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮

T60％△4ADHEADHEAS10%30%睪酮腎上腺皮質卵巢正常女性雄激素來源第14頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三男性女性多毛女性總睪酮78％與SHBG結合80％與SHBG結合79％與SHBG結合19％與白蛋白結合19％與白蛋白結合19％與白蛋白結合游離睪酮3％1％2％正常女性體內雄激素分布第15頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

與白蛋白結合的睪酮（19%）游離睪酮

（1%）與SHBG結合的睪酮（80%）游離雄激素指數（FAI）FAI=總睪酮/SHBG濃度×100（T/SHBG×100）睪酮與血漿蛋白結合第16頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三垂體對GnRH敏感性↑→LH↑/P450c17α酶活性↑很多小卵泡分泌雌激素

雄激素↑高雌激素LH正反饋

雄激素↑

FSH負反饋雄激素↑

1.下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常抑制卵泡成熟病理生理第17頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三合成甾體激素的酶活性增強對促腎上腺皮質激素（ACTH）敏感性增強脫氫表雄酮（DHEA）

脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）增加2.腎上腺內分泌功能異常病理生理第18頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障礙嚴重胰島素抵抗（雄激素過多、胰島素抵抗、黑棘皮癥）PCOS患者中高胰島素血癥和IR發生率約為50%3.高胰島素血癥和胰島素抵抗病理生理第19頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三PCOS婦女體內的胰島素抵抗源于受體信號傳導途徑缺陷。發生機制不清楚。Dunaif等研究體外培養PCOS婦女皮膚成纖維細胞，發現50%的病人成纖維細胞存在胰島素受體自我磷酸化缺陷。4.胰島素信號轉到途徑缺陷病理生理第20頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三PCOS是一種內分泌綜合征發病多因性臨床表現異質性臨床特征——持續無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗四、臨床表現第21頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三雄性激素過多雌酮過多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰島素過多內分泌特征四、臨床表現第22頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三臨床特征第23頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三月經稀發

月經周期35d-6個月閉經

原發——16歲尚無明顯初潮

繼發——停經時間≥6個月不規則月經出血

月經周期or經期or經量——無規則性月經異常第24頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三正常性生活，無避孕措施1年以上未孕每年≥3個月不排卵的患者為稀發排卵生育期婦女由于排卵障礙導致不孕不孕第25頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三注：*疾病危險：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據BMI對體重進行分類

肥胖第26頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點男性≥0.9，女性≥0.8

（中國預防醫學科學院等對11個省市城鄉4萬余人抽樣調查結果）腰圍表示向心性肥胖的切點

中國肥胖問題工作組：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關，WHO（1998）認為腰圍較WHR更適合于測量向心性肥胖肥胖向心性肥胖第27頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現之一性毛增多性毛（sexualhair）：對性激素有反應的毛發主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區和腋窩等部位第28頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三性毛增多第29頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三1961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛評分法，＜7分正常，≥7分為多毛毛發的生長有種族差異濟南市漢族研究：F-G≥2分適合PCOS多毛標準缺乏中國人群、大樣本、多中心研究性毛增多——F-G評分第30頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三Feriman–Gallwey體毛評分標準上唇：①外側少許毛②外側小胡須③胡須向內延伸一半④胡須延伸至中線下頜：①少許散在毛②有小叢毛③和④完全覆蓋、輕和重少而色深；胸部：①乳暈周圍數根粗毛②加中線有毛③覆蓋面積達胸中線3/4④完全覆蓋背上部①少許散在毛②較多但分散③和④完全覆蓋、輕和重；背下部①骶部一簇毛②一些橫向延伸③覆蓋3/4④完全覆蓋；上腹部①少許中線毛②較多但在中線③和④一半和完全覆蓋；下腹部：①少許中線毛②一條沿中線毛③一條帶狀中線毛④倒V型生長上臂部：①少許稀疏分布少于1/4

的臂外側②較多未完全覆蓋③完全覆蓋，少而色深④完全覆蓋外側表面前臂、大腿部、小腿部評分類似上臂部第31頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫（2）顏面下1/3處，特別是鼻部及其周圍皮膚（3）持續時間長（4）對口服或外用傳統治療痤瘡的藥物反應差多毛、痤瘡——高雄激素臨床表現之二痤瘡第32頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三Plewig&Kigman痤瘡分級很輕：僅在仔細觀察時發現少量散在分布粉刺或丘疹輕度：粉刺及小丘疹（6-12個）累及約1/4的面部皮膚，偶可見少量膿皰或較大突出的丘疹中度：小丘疹和大小粉刺累及約1/2的面部皮膚，可見少量膿皰或較大突出的丘疹，如果皮損普遍較大，即使受累面積小于1/2，也可評為此級重度：丘疹和/或大的開放型的粉刺累及約3/4的面部皮膚，（若炎性皮損較大，受累面積可小于3/4），可見大量膿皰極重度：皮損累及所有面部皮膚，常可見大而明顯的膿皰，皮損炎性程度重，可出現聚合型痤瘡第33頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三痤瘡的整體評分法皮損部位分為6區經典的面部5區（額、左頰、右頰、鼻、下頜）再加上前胸及后背共6區各區評分

額、左頰、右頰各2分，鼻、下頜各1分，前胸及后背3分皮損嚴重程度分為4級

0為無皮損；1為≥1個粉刺；2為≥1個丘疹；3為≥1個膿皰；4為≥1個結節囊腫每區最嚴重皮損類型分值與分區評分相乘，再總和相加得一分值

總分值0為無；1-18為輕度；19-30為中度；31-38為重度；＞39為極重度第34頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三2001年11月美國達拉斯召開專題會議將婦女雄激素性脫發稱為女性型脫發（femalepatternhairloss，FPHL）占女性脫發70%2個高峰發病年齡

20-30歲（青春期亦見）

40歲到絕經期（較重）特點：頭頂部毛發彌漫性稀少、脫落，不侵犯發際線，也不會出現光頭

——高雄激素臨床表現之三雄激素性脫發第35頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ型：頭頂部毛發彌漫性稀少，毛發變細，頭皮稍暴露Ⅱ型：頭頂+前頭部毛發稀少，毛發變纖細，頭皮裸露稍明顯Ⅲ型：前頭部+頭頂部頭發明顯稀疏，頭發纖細，但發際線仍保留脫發區頭皮活檢：毛囊縮小，位置較淺，休止期毛干增多女性型脫發Ludwig分型第36頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三黑棘皮癥第37頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

(n=1079,1981)癥狀歐美女性

(n=1794,1995)日本女性（n=424)

月經異常

80.0~66.8%92.0%不孕

74.0~20.0%99.0%多毛

69.0~48.0%23.0%男性化

21.0~35.0%2.0%肥胖

41.0~38.0%20.0%多毛：四肢、下腹、外陰、顏面男性化：痤瘡、陰蒂肥大、喉結、聲音低啞歐美患者與日本患者臨床癥狀比較第38頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

PCOS異常的激素環境,可能使患者對胰島素抵抗、高雄激素血癥有關的幾種疾病易感。

四、易感疾病風險肯定或極可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊亂子宮內膜癌第39頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三風險可能增高的疾病高血壓心血管疾病妊娠糖尿病妊高癥卵巢癌風險不太可能增高的疾病乳腺癌第40頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三主要標準稀發排卵或無排卵高雄激素臨床特征和/或高雄激素血癥卵巢多囊改變次要標準胰島素抵抗LH/FSH>2~3間歇性無排卵多毛癥

五、診斷《婦產科學（第七版）》第41頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三PCOS診斷標準若干指南簡介第42頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三中華醫學會婦科內分泌學組織根據漢族女性特點，大樣本資料研究于2011年7月完成，擬2011年12月實施中國標準（2011-12）五、診斷第43頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三一、術語和定義

育齡婦女常見的內分泌代謝疾病。臨床表現為月經異常、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊樣表現等。同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常，成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內膜癌發病的高危因素，嚴重影響患者生活質量中國標準（2011-12）多囊卵巢綜合征（PCOS）第44頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三代謝綜合征（MS）心血管疾病的多種代謝危險因素在個體內集結的狀態多囊卵巢（PCO）超聲檢查對卵巢形態的一種描述，任意一側卵巢內直徑2-9mm卵泡數≥12個，或卵巢體≥10cm3[0.5×長徑×橫徑×前后徑]第45頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病高血壓肥胖早發冠心病性毛過多PCOS陽性家族史二、診斷依據中國標準（2011-12）1、危險因素2、臨床表現癥狀與體征：月經異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥第46頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三1）基礎體溫測定：單相體溫3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據第47頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三子宮小、卵巢大、包膜厚、間質增生項鏈征/車輪征（10個以上2-9mm無回聲區圍繞卵巢）連續監測未見主導卵泡發育及排卵跡象2）陰道/直腸B超3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據第48頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三時間：月經前數日/月經來潮6h內表現：增生期，無分泌期變化＞35歲，常規進行—早期發現子宮內膜不典型增生/子宮內膜癌3）診斷性刮宮3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據第50頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多個卵泡，無排卵征象活檢4）腹腔鏡3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據第51頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三第52頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH無峰值血清睪酮↑，雙氫睪酮、雄烯二酮正?；蜉p度↑尿17-酮類固醇：正?；蜉p度↑血清雌激素：正?；蜉p度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分輕度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰島素釋放5）激素檢查3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據第53頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三血清生殖激素濃度測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血癥——臨床可將血清“總睪酮”作為常規檢查項目，但與臨床高雄癥狀的程度無正相關關系。高雄的診斷以本單位實驗室監測設備測定當地正常育齡期婦女人群后確定。血LH濃度與LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，FSH水平正?；蚱?，LH/FSH比值>2，多見于無肥胖的PCOS患者。其他血E2濃度往往相當于中卵泡期水平。部分PCOS患者可有PRL輕度增高。稀發月經或規律月經的患者偶見P濃度相當于黃體期水平。3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據第54頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三

激素正常值上限異常率（％）睪酮3.5nmol/L49.5(155/313)游離睪酮10.5pmol/L34.4(11/32)雄烯二酮8.4nmol/L34.7(59/179)脫氫表雄酮26.0nmol/L14.3(10/70)硫酸脫氫表雄酮7.8μmol/L22.6(26/115)雌酮（E1)444.0pmol/L14.7(17/116)雌二醇（E2)550.0pmol/L7.7(19/246)尿17－OHCS6.8mg/d25.8(8/31)尿17－KS6.5mg/d57.7(15/26)E1/E20.787.4(97/111)多種性甾體激素異常值比率（日本）第55頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三3、輔助檢查中國標準（2011-12）6）盆腔超聲任意一側卵巢內2-9mm卵泡數≥12個，或卵巢體積≥10cm3[卵巢體積=0.5×長徑×橫徑×前后徑]備注：超聲檢查前停用OC至少1個月在月經規則患者的月經D3-D5天檢查在稀發排卵患者，若有卵泡直徑>10mm或黃體出現，則應在下個月經周期復查。PCO并非PCOS所特有。正常育齡婦女中20-30%可有PCO。

PCO也可見于下丘腦性閉經、高PRL血癥和生長激素腫瘤。二、診斷依據第56頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三空腹血糖和餐后2h血糖測定空腹血脂肝腎功能中國標準（2011-12）二、診斷依據4、篩查代謝并發癥第57頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三病史詢問體格檢查輔助檢查和實驗室檢查中國標準（2011-12）三、診斷步驟第58頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三疑似PCOS

必須條件：月經異常

次要條件（之一）：

a）高雄激素的臨床表現or高雄激素血癥

b）超聲表現為PCO確定診斷排除其他疾病中國標準（2011-12）三、診斷步驟第59頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三有無肥胖及中心型肥胖有無糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征經典PCOS患者——月經異常+高雄，PCO（±）“非典”PCOS患者——月經異常+PCO，高雄（-）中國標準（2011-12）四、分型第60頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三卵泡膜細胞增殖癥卵巢分泌雄激素腫瘤腎上腺皮質增生或腫瘤甲狀腺功能異常高催乳素血癥原發性卵巢功能減低或卵巢早衰功能性下丘腦性閉經其他中國標準（2011-12）五、鑒別診斷第61頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三有生育要求者：助孕治療無生育要求者：-治療月經紊亂-治療高雄激素表現-預防遠期并發癥子宮內膜癌胰島素抵抗和代謝紊亂性疾?。篒I型糖尿病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36六、治療第62頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三1、行為治療減肥治療——伴肥胖的PCOS患者減肥是首選Hollmann等報道體重減少不足10％時即有80％患者月經周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者體重下降7％-15％，可改變胰島素抵抗降低體重至正常范圍可以阻止糖尿病、高血壓、高血脂和心血管等疾病心理治療——無生育要求者六、治療第63頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三減肥節食運動第64頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三2、調整月經、預防子宮內膜癌PCOS患者子宮內膜癌危險升高月經頻發，月經稀發甚至閉經者，持續高的非對抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宮黃體酮10mg/日，≥8天短效口服避孕藥：達英-35、媽富隆、敏定偶等第65頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三定期孕激素撤退出血優點月經規律，保護子宮內膜出血較少費用較低不足之處內分泌狀況無改變多囊卵巢無改善高雄癥狀無改善第66頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三3、高雄激素臨床表現的治療治療痤瘡3個周期效果即很明顯，至痤瘡完全不長了再維持三個月治療多毛需8-12個周期一般用藥治療持續時間越長，所達到的效果及維持作用越好達英－35——多環節抗高雄作用第67頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三預防遠期并發癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠期并發癥，如高血壓、高血脂、糖耐量低減、糖尿病的發生1500-1700mg/日，3-6個月副作用：腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道反應。與餐同服、逐漸增加劑量的方案（2-3）周加至足量。嚴重時發生腎功能損害和乳酸性酸中毒4、胰島素抵抗的治療二甲雙胍——胰島素增敏作用第68頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三PCOS、無生育要求者治療高雄達英－35調整規律月經預防代謝綜合征二甲雙胍孕激素肥胖減肥子宮內膜癌冠心病、高血壓、糖尿病生活方式調整第69頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三減肥治療心理治療助孕治療——有生育要求者六、治療第70頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三常規用法月經第5天起克羅米酚50-150mg/日×5天排卵率7075％，妊娠率2030％。70%妊娠在有效治療的3個月內

1、克羅米芬（CC）CC抵抗20-25%無排卵PCOS婦女對CC無反應肥胖、胰島素抵抗及高雄激素血癥是CC抵抗的常見原因助孕治療第71頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三2、CC抵抗患者的治療一級治療達英-35二甲雙胍達英-35+二甲雙胍來曲唑HMG二級治療lap卵巢打孔術小卵泡穿刺術IVM-ET再次CC？起始劑量助孕治療第72頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三芳香化酶抑制劑-來曲唑促排卵機制：抑制雄烯二酮(A)和睪酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)轉換，促進卵泡發育方案：月經周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月經周期第3天單次20mg治療時間：6個月助孕治療2、CC抵抗患者的治療第73頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三促排卵機制

FSH刺激卵泡膜細胞增生

LH誘發類固醇生成、啟動受體的基因表達

適應證

CC抵抗（6個CC促排卵周期后）持續LH高分泌宮頸粘液的抗雌激素作用促性腺激素助孕治療2、CC抵抗患者的治療第74頁，講稿共88頁，2023年5月2日，星期三種類

hMG，im

純FSH，im

高純度FSH（HP-FSH），ip

基因重組FSH（r-FSH），ip用法

r-FSH低劑量遞增誘導排卵周期妊娠率達36.6％高于正常人群受孕率（每周期約20％）每