關于護理敏感指標第1頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三第一部分：為什么要用敏感指標？第2頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三傳統的護理質量管理指標病房管理合格率基礎護理合格率護理文件書寫合格率危重患者護理合格率無菌物品合格率護理安全消毒隔離合格率儀器設備管理合格率急救物品、藥品完好率患者滿意度.......第3頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三目前護理管理存在的問題

把質量管理簡單理解成質控護士長和護士的眼睛看著護理部/檢查標準，而不是病人（只要不扣分就好，病人的護理成效誰考慮？）標準里更多的是護士的工作，缺乏對病人結局的關注（導致有檢查就好，沒有檢查就亂）質量管理的重點不明確從事低水平的工作，缺乏質量管理的頂層設計和前瞻性質量管理第4頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三目前護理管理存在的問題

低效率的解決問題方式，檢查發現的問題長期不能解決，低水平重復。看不到專業和專科質量ICU、手術室危重病人、昏迷病人、腫瘤化療置管病人….無法判斷護理好壞對病人結局是否有影響第5頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三包含：指標的定義和意義，計算公式、數據及來源、指標的使用方法、評述、應用指標可能遇到的問題和應對方法、指標與其他敏感指標的關聯和聯合應用第6頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

訓練有素的醫療服務提供者建立在循證基礎上的診療指南、技術操作規范、操作規程等優良、適宜的診療設備、設施完善、健全的質量管理系統

醫療質量內部控制體系醫療質量外部評價體系醫療安全不良事件報告系統醫院感染防控后勤管理（水電氣熱）、設備設施安全

環境安全（地面、電梯等）……醫療質量（安全）構成要件第7頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理敏感指標的定義1998年由美國護士協會（ANA）與美國護理質量指標數據庫（NDNQI）率先提出是由護士提供的，反映護理結構、過程、結果，能夠反映事物特性的指標特性：敏感性實用性可操作性第8頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理到底能不能影響結局？南丁格爾于1851年11月4日帶領38名護士到達黑海沿岸的斯庫塔里戰地醫院。在不足6個月的時間里，南丁格爾克服了無數艱難困苦，終于是戰地醫院煥然一新，死亡率從40%降至2%第9頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

護理服務→護理敏感指標

病人后續狀況臨床轉歸心理生理變化就醫體驗臨床過程費用、住院時間第10頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三結構-過程-結果結構科室結構和特點人員配置和特點設備資源過程監測方法和裝置操作指南/標準實踐指南結果干預的成效病人嚴重程度評分護士工作質量評分第11頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三1.護理工作的維度：專業技術、患者安全、身心體驗2.質量管理的維度：結構--過程--結果3.敏感的維度：把握質量工作的關鍵問題，短板--工作要點護理質量敏感指標的篩選第12頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三第二部分：13個敏感指標的定義指標意義及計算方法第13頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三國家遴選的13個敏感指標結構床護比護患比每住院患者24小時平均護理時數不同級別護士的配備護士離職率護士執業環境測評過程住院患者身體約束率結果住院患者跌倒發生率院內壓瘡發生率插管患者非計劃拔管發生率ICU導尿管相關尿路感染發生率ICU中心導管相關血流感染率ICU呼吸機相關肺炎發生率第14頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結構指標:床護比定義指統計周期提供護理服務的單位實際開放床位與所配備的執業護士人數比例，反映平均每張床位所配備的執業護士數量可分為:醫療機構總床護比普通病房護理單元床護比特殊護理單元床護比第15頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三名詞解釋

編制床位數：醫療機構執業注冊床位數。實際開放床位數：醫療機構收治患者實際開放床位數。普通病房護理單元床位數：除特殊護理單元床位數之外的普通病房護理單元床位數。特殊護理單元床位數：重癥醫學科、手術室、產房、層流病房、母嬰同室床位數。執業護士總人數：指在護理工作崗位工作的執業護士總人數，含助產士。第16頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義

床護比是護士人力配備的評價指標之一床護比可以作為基本人力配備的參考標準是患者護理結果的影響因素之一第17頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義有關床護比標準

1:0.4

局限性

涉及變量：開放床位數、所有執業護士總數

有效人力？層級配置？工作量？工作環境？第18頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三不同測量對象床護比***醫院床護比***醫院普通病房護理單元床護比***醫院ICU床護比***醫院母嬰同室床護比***醫院手術室床護比***醫院產房床護比第19頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

同期執業護士總人數

床護比=

1：----------------------

統計周期內開放床位數計算公式第20頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結構指標:每住院患者24小時平均護理時數定義

護理時數：指在特定時間段內護理人員執行全部護理活動所需要的時間總和。護理工作時數=直接護理時數+間接護理時數+相關護理時數+個人活動時間。

每住院患者24小時平均護理時數：指統計期間內平均每天每位患者所獲得的護理時數，或每位患者所需全部護理項目活動的時間總和。包括直接護理時數、間接護理時數、相關護理時數和個人活動時間。第21頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三直接護理時數：指患者直接得到的護理活動時間

例如：給藥、交接班、測量生命體征、巡視、接診患者、各種穿刺、抽血、健康教育、評估、測量血糖、出入量記錄、換藥、術前準備、術后護理、管路護理、與患者談話、辦理出院、護理操作、協助患者活動、轉床、協助檢查、移除管路、導尿、急救、協助進食等。第22頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三間接護理時數：指與直接護理患者相關活動的準備時間

例如：準備檢查、回答問題、處理醫囑、工作人員間溝通、計費、使用電腦、書寫記錄、粘貼報告、整理交接班本等第23頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三相關護理時數：與護理活動相關的護理工作時間總和例如：清點物品、會議、檢查、在職培訓、咨詢、走路、補充物品、核對醫囑、清洗物品、借物、傳送物品、物品維修、整理環境等私人時間：與患者護理無關的個人活動時間例如：用餐、私人交談、喝水、休息、去洗手間等第24頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義患者相關護理時數間接護理時數私人時間直接護理時數反應患者直接獲得護理服務項目的時間；評價護理是否到位的關鍵指標；影響患者結局第25頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義目前仍沒有一定標準以界定護理人員應提供多少的直接護理才是合理的應重視如何增加提供給患者的直接護理時間，以改善患者結局應掌握患者護理時數指標數據，并通過測量獲知直接護理時數、間接護理時數、相關護理時數、私人時間的不同分布情況第26頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三計算方法如果只算每住院患者24小時平均護理時數，則涉及：統計周期內累計每班在崗護士總人數、每班小時數、統計周期每天收治患者數（實際占用床日數）如要獲得直接護理時數、間接護理時數、相關護理時數、私人時間，則采用自我記錄法、觀察員記錄法、記錄測量法測量單次操作時間*頻次第27頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

同期執業護士實際上班小時數

每住院患者24小時平均護理時數=

-----------------------------

統計周期內實際占用床日數計算公式執業護士上班小時數：包含所有執業護士，如進修學習護士具備執業資格注冊地點臨時變更到進修單位，均算入統計護理時數范圍第28頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結構指標:護患比定義：指統計周期內當班責任護士人數與其負責照護的住院患者數量之比

“當班責任護士人數”是指統計期間內在崗直接看護患者的責任護士總人數，不包括治療護士（配藥護士）、辦公班（主班）護士、護士長等其他崗位護士第29頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義護患比是護士人力配備的評價指標之一護患比可以評價護士的工作負荷與患者安全隱患、醫患矛盾、護理質量、護理人員因工作壓力而離職等相關聯是患者護理結果的影響因素之一第30頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三計算公式1：此計算公式為最準確、最常用的推薦計算護患比公式

同期每天各班次患者數之和

平均每天護患比=

1：----------------------------------------

統計周期內每天各班次責任護士數之和計算公式2

同期每天患者數之和?3

平均每天護患比=

1：----------------------------------------

統計周期內每天各班次責任護士數之和注：此公式用于每班次沒有統計記錄患者總數時，由統計報表獲取每天患者數總數，應用此計算公式計算護患比。第31頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三計算公式3

同期開放床日數?床位使用率?3

平均每天護患比=

1：----------------------------------------

統計周期內每天各班次責任護士數之和注：此公式用于回顧性護患比計算，因沒有每班次患者總數記錄，由統計報表獲取統計期間的開放床位數、床位使用率等，進行計算平均護患比。計算公式4

同期同班次住院患者總數某班次平均護患比=1：

--------------------------------------

統計周期內某班次責任護士總數注：此公式用于每班次沒有統計記錄患者總數時，由統計報表獲取每天患者數總數，應用此計算公式計算護患比。第32頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三計算公式5

某時間點收治患者總數某統計時間點護患比=1：------------------------------------

某時間點責任護士數總數每個班次或每天“收治患者總數”：包含統計時期內收治在院患者總數與新轉入患者數之和，例如，該班次起始時點在院患者20人，到該班次結束，轉出2人，轉入3人，則“收治患者總人數”為23人。第33頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結構指標:不同級別護士的配置定義：指在醫療機構或其部門中，不同能力級別護士在本機構或部門所有注冊護士中所占的比率。指標意義不同級別護士的配置護士的能力結構護理質量患者結局第34頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三“能力”需要用具體的維度來測量工作年限學歷技術職稱第35頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三工作年限：護士注冊后從事護理工作的年限，

推薦劃分五個級別，年限＜1年、1年≤年限＜2年、2年≤年限＜5年、5年≤年限＜10年、年限≥10年工作年限第36頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三學歷：指個體在教育機構的學習經歷，通常指學習者最后也是最高層次的學習經歷，以教育部門批準實施學歷教育、具有國家認可文憑頒發權利的學校及其他教育機構所頒發的學歷證書為憑證。學歷可分為五個級別，分別是中專、高職高專、大學本科、碩士研究生、博士研究生。學歷第37頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三衛生技術職稱：指經國務院人事主管部門授權的相關機構組織評審的衛生系列專業技術職務級別。護士的衛生技術職稱可劃分為五個級別，分別是護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師。衛生技術職稱第38頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

同期某級別護士人數某級別護士的比率=------------------------------×100%

統計周期內護士總人數計算公式

統計周期始護士總人數+統計周期末護士總人數

統計周期內護士總人數=----------------------------------------2

第39頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結構指標:護士離職率定義

護士離職率：指在一定統計周期內，某醫療機構中護士離職人數與累計在職護士總數（統計周期末護士在職人數與統計周期內護士離職人數之和）的比率。第40頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義

護士離職率是反映醫療機構護理人員流動性和穩定性的重要指標護士離職率過高會直接影響護理質量第41頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三同期護士離職人數

護士離職率=-------------------------------------------×100%

統計周期末護士在職人數+統計周期內護士離職人數之和計算公式

同期某級別護士離職人數

某級別護士離職率=-----------------------------------------×100%

統計周期末某級別+統計周期內某級別護士在職人數護士離職人數之和第42頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結構指標:護士執業環境測評定義

護士執業環境測評：指促進或制約護理專業實踐的工作場所的組織因素，包括護士工作的物理環境與組織環境。意義護士執業環境：可以影響患者安全、護士執業安全、護士的專業行為第43頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

護士執業環境測評六個維度：護士參與醫院事物優質護理服務的基礎護理管理者的能力、領導力及支持人力和物力配備醫護合作薪酬待遇和社會地位第44頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

護士執業環境測評內容：1、您對醫院護士執業環境的總體評價2.護士有機會參與醫院內部管理3.護士能及時書寫護理記錄4.護士在護理工作中使用護理程序5.護理部領導平易近人6.各級護士工作職責清晰7.護士有機會參與醫院管理決策8.醫院職能管理部門能夠支持護士工作9.護士長是一位優秀的管理者和領導者10.科室的醫生和護士工作關系融洽第45頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

護士執業環境測評內容：11.當護士圓滿完成工作時能獲得鼓勵和認可12.醫院積極實施護士崗位培訓和繼續教育計劃13.工作時有可遵循的標準的規章與流程14.護理管理者支持護士的正確決策15.醫院管理部門期望各護理單元為患者提供高標準的護理服務16.護理單元的護士配置能夠滿足臨床護理工作需要17.工作團隊中的護士能夠勝任護理工作18.現有的工作時長與強度合適19.護士排班能夠體現能級搭配20.護士工作能夠得到社會的認可第46頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

護士執業環境測評內容：21.護理團隊有足夠的時間和機會討論患者的護理問題22.通常情況下,科室骨干護士不會被頻繁調動23.醫院護理用具的配備有利于提高護理工作效率24.科室的醫生護士能夠各司其職、協同工作25.護理管理者經常與護士商討日常工作問題26.護士有進修學校的機會或參加國內外學術活動/會議的機會27.醫院實行有益于對對患者連續護理的患者分管方式28.臨床支持系統讓護士有更多的時間護理患者29.在工作中能夠感受到患者對護士的信任與尊重30.醫院有清晰的護士職業發展路徑或職稱晉升體系第47頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

護士執業環境測評內容：31.護士犯錯誤時，護理管理者更注重對其進行指導改進，而非一味地批評32.醫院的薪酬分配制度合理33.護士在工作中能獲得相應的職業防護34.護士有機會成為醫院或護理委員會的一員35.護士薪酬在社會各行業所處水平合適36.醫院積極使用護理質量管理系統，促進質量持續改進37.醫院對新入職護士有培訓計劃38.醫院有清晰的職業暴露后處理流程,并能有效落實39.醫院的臨床護理服務能夠充分體現護理的專業性40.護士能享受法定福利待遇（如：法定節假日輪休或加班補貼、假期、保險等）第48頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量過程指標：住院患者身體約束率定義身體約束率：住院患者在醫療機構任何場所，任何徒手或采用物理的、機械的設備、材料，或者使用患者附近不易移動的設施，來限制患者活動或正常運用身體的自由。其使用率即統計周期內住院患者約束具使用天數占統計周期內住院患者總人日數的百分率。第49頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量過程指標：住院患者身體約束率相關定義約束：一切用身體、藥物、環境等措施來限制患者活動能力的行為。身體約束：使用任何物理或機械性設備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者的自由活動或使患者不能正常接近自己的身體。藥物約束：通過給藥來限制患者活動或用于控制意外行為。但用于患者特殊病情或精神疾病治療的情況除外。第50頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量過程指標：住院患者身體約束率相關定義隔離（環境約束）:指把患者獨立安置于單獨的房間，防止他們離開。也可以被看作約束的一種形式。約束用具：是指對自傷、可能傷及他人的患者限制其身體或機體某部位的活動，以達到維護患者安全，保證治療、護理順利進行的各種用具，如約束帶、約束大單、衣服或背帶、輪椅安全帶、床欄等。第51頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義第52頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

同期住院患者身體約束天數

住院患者身體約束率=---------------------------------------------×100%

統計周期內住院患者人日數計算公式第53頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三跌倒傷害患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡跌倒住院患者在醫療機構任何場所，未預見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外傷護理質量結果指標：住院患者跌倒發生率指標的定義第54頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三沒有傷害不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度需要冰敷、包扎、縫合、夾板等醫療或護理處置觀察傷害程度

需要醫療處置及會診之傷害程度指標的定義嚴重度2級（中度）嚴重度3級（重度）嚴重度1級（輕度）無傷害患者因跌倒產生的持續性損傷而最終致死死亡第55頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三住院患者

住院患者跌倒發生率住院患者跌倒傷害率包括所有住院患者和急診觀察室患者統計周期內住院患者跌倒發生傷害例數與統計者跌倒周期內有記錄的跌倒例數的比例。統計周期內住院患者跌倒發生例數（包括造成或未造成傷害）與統計周期內住院患者總人日數的千分比。指標的定義第56頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

統計周期內住院患者跌倒發生傷害嚴重度2級的例數與同期住院患者有記錄的跌倒發生傷害例數的比率統計周期內住院患者跌倒發生傷害嚴重度1級的例數與同期住院患者有記錄的跌倒發生傷害例數的比率統計周期內住院患者跌倒發生傷害嚴重度3級的例數與同期住院患者有記錄的跌倒發生傷害例數的比率跌倒傷害嚴重度1級比率跌倒傷害嚴重度2級比率指標的定義跌倒傷害嚴重度3級比率第57頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

同期住院患者中發生跌倒患者例數

住院患者跌倒發生率=

----------------------------------×1000‰

統計周期內住院患者人日數

同期住院患者中發生跌倒傷害例數

住院患者跌倒傷害率=

--------------------------------------×100％

統計周期內有記錄的患者跌倒例數可根據質量管理部門要求確定，如每月、每季度、每年可以通過病區日報表獲得

同期住院患者中發生跌倒傷害某等級患者例次數

跌倒傷害某等級比率=

---------------------------------------------×100％

統計周期內住院患者中發生跌倒傷害例次數“跌倒”的納入標準：所有的住院病人、急診觀察室的患者發生的跌倒，同一患者每次跌倒都計一例計算公式第58頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三住院患者跌倒發生率監測的目的

對發生的跌倒事件進行監測和上報，醫院或部門能夠及時獲得跌倒發生的頻率、嚴重度和跌倒發生相關聯的其他信息，通過根本原因分析，使患者跌倒的相關危險因素得到及時的識別在醫院管理團隊和醫務人員的共同努力下，找到有效的預防措施，努力減少跌倒不良事件的發生，藉此提高住院患者的安全性第59頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標的使用跌倒高危因素多學科合作綜合預防跌倒通常不是意外

可以預防和控制！第60頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結果指標：插管患者非計劃性拔管發生率定義非計劃性拔管發生率指統計周期內住院患者發生的某導管非計劃拔管例數占該周期內某導管留置總日數的比例，或者是占該周期內導管置管總例數的比例。未經醫護人員同意患者自行拔除的導管；各種原因導致的導管滑脫；因導管質量問題及導管堵塞等情況需要提前拔除的導管。第61頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義病人因治療、手術以及搶救等情況下需要置管，對于搶救患者的生命和維持健康有重要意義;一種管道的置入、固定、觀察、維護以及評估和拔管等，都是護理服務范疇內的活動關注高危導管UEX發生后會導致生命危險或病情的加重，如氣管導管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管等臨床工作中UEX發生率較高的導管，如胃管和尿管第62頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義

不同管道置管的原因不同，拔管風險也不同UEX發生與護理工作的投入及護理服務的過程密切相關UEX發生與患者狀態、護患比、護理時數、不同級別護士的配置等相關第63頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三計算公式一

同期某導管UEX發生例數

UEX發生率=--------------------------------------------------------------×1000‰統計周期內該導管留置總日數分子：統計周期內發生某導管UEX的例數，如同一患者某類導管多次發生UEX，則按頻次計算拔管例數。分母：統計周期內該導管的留置總日數，即統計周期內某管道每天帶管病例數之和。目前國內外較普遍的計算方法，常用于重癥：氣管插管UEX監測。該法考慮了導管留置日數對UEX發生的影響；在數據收集過程中還可以進一步分析不同留置管道周期時間段內UEX發生率和特征，對高發周期進行針對性干預；獲得的發生率數值范圍更為集中，利于同級別醫院同部門之間的比較第64頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三計算公式二

同期某導管UEX發生例數UEX發生率=--------------------------------------------------------------×100％

統計周期內該導管置管總例數分子：統計周期內發生某導管UEX的例數，如同一患者某類導管多次發生UEX，則按頻次計算拔管例數。分母：統計周期內該導管置管總例數，包括周期內原有置管例數和新增置管例數。拔管后重新置管以及常規更換的導管均納入新增置管例數中。目前經常使用的計算方法。該方法考慮了置管例數這一暴露因素，不足之處在于未考慮置管日數對其影響，且結果數值波動范圍較大。第65頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結果指標：院內壓瘡發生率定義壓瘡：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處。一般由壓力或壓力聯合剪切力引起。醫院獲得性壓瘡：又稱院內壓瘡，是指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24小時后新發生的壓瘡，也包括社區獲得性壓瘡患者在住院24小時后又發生了新部位的壓瘡。入院24小時內發生的應納入社區獲得性壓瘡。院內壓瘡發生率：指統計周期內住院患者壓瘡新發病例數與周期內住院患者總數的百分比。壓瘡現患率：指在某一特定時點住院患者中已經發生壓瘡的總人數與該時點住院患者總數的百分比。第66頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標意義通過監測，可分析院內壓瘡發生的趨勢、特征及其影響因素采取針對性的護理措施與管理，進一步減少院內壓瘡的發生減少患者的直接和間接傷害第67頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

同期住院患者壓瘡新發病例數

院內壓瘡發生率=-------------------------------×100%

統計周期內住院患者總數計算公式第68頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結果指標：ICU導尿管相關尿路感染發生率ICU中心導管相關血流感染發生率ICU呼吸機相關肺炎發生率第69頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結果指標：ICU導尿管相關尿路感染發生率：指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿系統感染。ICU中心導管相關血流感染發生率：指患者留置中心導管期間，或拔除中心導管48小時內發生的原發性的，且與其他部位存在感染無關的血流感染。ICU呼吸機相關肺炎發生率：是指建立人工氣道（氣管切開或氣管插管）并接受機械通氣時所發生的肺炎，包括發生肺炎48小時內曾經使用人工氣道進行機械通氣者。定義第70頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三護理質量結果指標：與ICU醫護人員執行無菌技術、消毒隔離和手衛生等情況密切相關能夠及時發現醫院內感染異動與護理環節薄弱點，保證有效的感染管理和預防降低感染的發生，提高危重患者的護理質量指標意義第71頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三計算公式第72頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三第三部分：護理敏感指標臨床運用第73頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三一、指標分類按內容分類：結果指標：用于反映護理管理質量的構成過程指標：用于反映護理質量形成的指標結果指標：用于反映護理質量終末的指標按等級分類：一級指標二級指標三級指標第74頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三流程步驟：相關人員學習，組建研究小組，確定目標→循證（參考三甲標準、相關文獻）指標篩選：一級、二級、三級指標指標確定指標監測數據收集數據分析質量改善

第75頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三指標種類（一）基礎護理質量指標（全院通用）（二）專科護理質量指標（自定）第76頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三（一）基礎質量指標基礎質量指標：是指滿足病人基本康復需要的指標。包括病房環境管理、病人安全管理、護士行為管理等。第77頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三表1基礎護理質量評價敏感指標一級指標(8項)二級指標（30項）三級指標（63項）結構質量指標：

（略）1.護理管理制度與規范1.1護理工作管理制度

1.2患者安全管理制度

1.3疾病護理常規、護理操作規范

2.護理人力資源管理2.1護理人員組織架構

2.2護理人員核心能力

2.3護理人力資源調配

第78頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三一級指標二級指標三級指標過程質量指標：1.患者獲得的直接護理時數1.1護士管床責任制落實情況2.基礎護理質量指標2.1基礎護理質量符合分級護理要求2.2護理記錄合格率3.專科護理質量指標3.1護士對專科疾病護理理論知識與技能掌握與運用能力第79頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三一級指標二級指標三級指標4.患者安全質量指標4.1輸血治療準確率（☆）4.2患者身份識別準確率（☆）4.3特殊情況下醫護人員之間的有效溝通率4.4院發壓瘡、皮損發生率4.5患者醫院內跌倒發生率及傷害嚴重程度4.6走失、自殺、運送等意外事件發生率4.7患者管道安全合格率（☆）4.8醫院相關性感染發生率4.9危急值報告護士復核確認率4.10儀器設備及急救物品管理及有效使用4.11妥善處理醫療安全（不良）事件4.12患者參與醫療安全4.13高危藥物使用及安全管理合格率（☆）第80頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三一級指標二級指標三級指標結果質量指標：1.患者滿意度1.1患者對就醫環境的滿意度1.2患者對護理基礎護理質量的滿意度1.3患者對護士服務態度的滿意度1.4患者對護士專業技能的滿意度2.不良事件發生率2.1護理缺陷發生率2.2意外事件發生率（包括：跌倒、自殺、走失、針刺傷、意外拔管、皮損等）第81頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三（二）專科護理質量指標假如您是XX科，您的專科護理質量指標有哪些？專科護理質量指標是指：能客觀反映病人專科疾病康復需要的指標。能客觀反映護士處理問題的專業能力第82頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三（二）專科護理質量指標兒科一區（腎病專科）墜床發生率（%）水腫皮膚破損率（%）腹膜透析合并腹膜炎感染發生率（%）兒科二區（血液專科）化療藥物外滲發生率（%）輸血執行正確率（%）危急值報告正確率（%）化療藥物使用正確率（%）PICC并發癥發生率（%）第83頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三（二）專科護理質量指標新生兒病區患者身份識別準確率（%）嗆奶、誤吸發生率（%）氣管插管脫出率（‰）燒傷、燙傷發生率（%）鵝口瘡發生率（%）新生兒墜床發生率（%）新生兒臀紅發生率（%）PICU口腔清潔率（%）運送患者意外事件發生（%）置管病人非計劃性拔管發生率（%）壓瘡發生率（%）導管相關血流感染發生率（CLABSI）（%）呼吸機導管相關性肺炎發生率（VAP）（%）第84頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三表2專科護理質量評價敏感指標（PICU）一級指標二級指標三級指標

1基礎護理質量指標1.1口腔清潔率（%）

集束化護理措施（Bundle)1.1.1每天有評估患者的口腔清潔度1.1.2有正確選擇口腔護理用具（棉球、棉簽或牙刷）1.1.3能正確實施口腔護理1.1.4能根據患者口腔情況選擇合適的漱口液。1.1.5根據患兒的病情口腔護理的頻次正確1.1.6患者口腔清潔，無異味。1.17對異常口腔粘膜能作出正確護理措施1.2.運送患者意外事件發生（%）集束化護理措施（Bundle)1.2.1做好患者/家屬轉運前的告知。必要時簽署知情同意書1.2.2掌握危重癥患者安全轉運的指引及流程1.2.3運送人員掌握轉運途中觀察病情及緊急救治能力。1.2.4有使用《危重癥患者轉運護理記錄單》，評估危重癥患者情況和轉運的風險性，采取安全有效的轉運方式和措施1.2.5轉運前物品、儀器的準備齊全1.2.6轉運工具的安全性能良好。（輪椅、車床）。1.2.7全面評估患兒的病情需要，安排適宜送檢醫護人員1.2.8轉科患者前有與對方科室進行有效溝通。1.29轉運和檢查過程中，監測生命體征變化，保持各管道安全固定及藥物安全輸入。1.2.10根據患者的意識及配合程度，有正確使用鎮靜藥物及約束帶第85頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三一級指標二級指標三級指標

1.3置管病人非計劃性拔管發生率（%）集束化護理措施（Bundle)1.3.1留置管的型號與種類選擇正確（氣管插管或氣切管）1.3.2掌握判斷正確位置的方法1.3.3有向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合1.3.4對意識狀態的有評估，并進行有效的鎮靜1.3.5對特殊患者（意識不清、躁動不安）有進行適當的保護性約束1.3.6能根據患者實際情況選擇管道的固定方式，每班有記錄管道（如氣管插管、鼻胃管等）外露刻度。1.3.7敷料松脫及時更換1.3.8各種管道必須有清晰的標識，注明管道的名稱和日期。1.3.9管道的放置處于安全位置，進行各種護理操作、移動和搬動時，避免導管牽拉脫出1.4壓瘡發生率（%）集束化護理措施（Bundle)1.4.1正確使用《壓瘡風險評估單》，做好家屬皮膚情況及保護措施的告知1.4.2能正確使用Braden評分量表，每天評估1次1.4.3根據壓瘡分險評估能選擇正確的預防措施1.4.4床單位整潔，掌握翻身頻率，至少q2h翻身一次1.4.5能正確選用保護器具，如氣墊床、水墊、水枕、美皮康等1.4.6掌握摩擦力和剪切力、潮濕、營養等管理1.4.7能進行壓瘡的分期的鑒別1.4.8有據壓瘡分級情況及處理措施的效果，能及時申請壓瘡護理會診。第86頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三一級指標二級指標三級指標2專科護理質量指標2.1導管相關血流感染發生率（CLABSI）(%)

集束化護理措施（Bundle)2.1.1置管時有采取最大無菌屏障2.1.2置管和局部換藥時的皮膚消毒劑選擇正確2.1.3消毒范圍應該符合標準2.1.4更換敷料的時機及敷料選擇正確2.1.5接觸置管穿刺點或更換敷料時有嚴格執行手衛生規范2.1.6清潔導管連接端口擦拭至少15秒2.1.7沐浴或擦身時有保護導管措施2.1.8在輸血.輸血制品.脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后有及時更換輸液管路2.1.9每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管

2.2呼吸機導管相關性肺炎發生率（VAP）（%）集束化護理措施（Bundle)2.2.1.床頭抬高30°2.2.2.及時吸痰（聲門下吸痰）2.2.3.翻身拍背（＜q2h）2.2.4.及時傾倒冷凝水2.2.5.評估插管深度是否合適2.2.6.操作前后洗手（戴手套）2.2.7.評估患者體溫、呼吸音等2.2.8.口腔清潔第87頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三二、指標定義PICU臨床護理質量指標指標名稱定義判斷依據計算公式評估要點1導管相關血流感染（CLABSI）‰是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源臨床癥狀+實驗室微生物檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性，或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。（PICU中心靜脈置管相關血流感染的例數/PICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數）x1000‰1置管時有采取最大無菌屏障2置管和局部換藥時的皮膚消毒劑選擇正確3消毒范圍應該符合標準4更換敷料的時機及敷料選擇正確5接觸置管穿刺點或更換敷料時有嚴格執行手衛生規范6清潔導管連接端口擦拭至少15秒7沐浴或擦身時有保護導管措施8在輸血.輸血制品.脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后有及時更換輸液管路9每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管第88頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三4W1HWhoWhatWhenWhereHow三、指標收集第89頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三三、指標收集Who

質控者:護長、組長、護士記錄者：護長、組長、護士對象：患者、護士

What效果、數據、過程When質控時間:晨交班前、上班時、交班前Where床邊、護士站How現場查看、提問、考核

第90頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三數據記錄表第91頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三敏感指標數據表第92頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三

每月匯總，每季度進行數據分析數據庫第93頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三數據庫第94頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三追溯表填寫管床護士組長護士第95頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三來源:循證（文獻回顧、分析）、不良事件分析、臨床經驗目的：提供臨床一手資料，為原因分析、擬定改進措施提供依據內容：包括引起該事件所有的可能的原因優點：客觀、可量化、前瞻性管理手段護理質量敏感指標追溯記錄表第96頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三追溯表的擬定——文獻查閱結果（一）非計劃性拔管的研究文章共745篇第97頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三四、指標分析第98頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三解決問題P（Problem)I（Intervention）O（Outcome）第99頁，講稿共115頁，2023年5月2日，星期三四、指標分析2015年兒科

PICU區臨床護理質量評價指標數據表統計項目第一季度

1月份2月份3月份合計導管相關血流感染（CLABSI）（‰）0000置管病人非計劃性拔管發生率（‰）0.120.330.210.22患者口腔清潔合格率（%）98959997.33壓瘡發生率（%）0000運送患者意外事件發生率（%）0000呼吸機相關性肺炎發生率（%）0000案例一：非計劃性拔管（PICU）找出問題（P）第100頁，講稿共115頁，2023年5月2日