關于急性呼吸衰竭的護理第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三急性呼吸衰竭的護理目標措施評價評估診斷護理急性呼吸衰竭第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三引言案例：張三，男，40歲，化纖廠工人。因上班時未戴口罩違規操作，于入院前4小時出現進行性加重的呼吸困難，伴頭暈、頭痛，無嘔吐。體查：T37℃，R38次/分，BP13.3/8.0kPa（100/60mmHg），神志欠清，口唇黏膜及舌明顯發紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。血氣分析：PaO26.0kPa（45mmHg），PaCO24.67kPa（35mmHg）。這是一例接觸化學藥物中毒而致急性呼吸衰竭的案例。對于急性呼吸衰竭的病人，我們應如何進行護理？第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三呼吸衰竭（respiratoryfailure）各種原因肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙不能進行有效的氣體交換機體缺氧和（或）二氧化碳潴留，PaO2低于8kPa（60mmHg），和（或）PaCO2高于6.7kPa（50mmHg），引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。概念第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床特征：原發病的表現、缺氧和二氧化碳潴留所引起的多器官功能紊亂的綜合征。概念：原肺呼吸功能正常，由于突發因素引起通氣或換氣功能嚴重損害，突然發生呼吸衰竭的臨床表現。急性呼吸衰竭概念第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三一、護理評估（一）健康史（急性呼吸衰竭的常見病因？）（二）身心狀況1、癥狀、體征（1）呼吸困難：最早最突出的癥狀。（2）紫紺：（觀察的部位？）（3）精神、神經癥狀（4）心血管系統癥狀（5）消化和泌尿系統癥狀第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三口唇、舌及指甲發紺第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三精神神經系統癥狀第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三一、護理評估Ι型呼吸衰竭；單純PaO2＜8kP（60mmHg）2.輔助檢查Π型呼吸衰竭；伴有PaCO2＞6.7kPa（50mmHg）第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二、護理診斷低效性呼吸型態知識缺乏清理呼吸道無效有感染的危險焦慮潛在并發癥護理診斷第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三三、護理目標1、病人呼吸困難減輕，表現為呼吸平穩無發紺、動脈血氣分析正常。2、病人呼吸道保持通暢。3、病人無肺部感染、體溫正常、痰量減少。4、病人在治療期間無心、腦、腎、肝等重要臟器的并發癥。5、病人焦慮減輕或消失，表現為平靜、合作。6、病人表示了解疾病的過程及治療情況。第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四、護理措施（一）改善或維持有效通氣1、保持呼吸道通暢（體位？方法？）2、吸氧（濃度？療效觀察？）3、呼吸興奮劑的應用4、建立人工氣道（二）加強人工氣道呼吸管理1、清潔呼吸道，減少吸入性肺炎危險。2、進行氣管切開、氣管插管護理。（注意：管道的濕化；氣囊壓力一般維持在20cmH20；每小時評估病人的呼吸狀況。

）第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三呼吸機人工氣道和機械通氣第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四、護理措施稀釋痰液（方法？）刺激咳嗽（方法？）輔助排痰（方法？）3、保持氣道通暢遵醫囑使用支氣管擴張劑第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四、護理措施（三）呼吸、心血管、腦功能及腎功能的監測1.密切觀察病人的呼吸頻率、節律、幅度的變化，同時監測血氣分析以隨時了解呼吸衰竭的情況。2.通過監測血流動力學的各項指標進行綜合分析，了解心功能，及時按醫囑給予強心、利尿和血管活性藥。3.注意病人意識、瞳孔等變化，了解腦功能狀況。4.觀察病人小便常規、量、比重，以了解腎功能情況，防止急性腎功能衰竭的發生。第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四、護理措施（四）預防并發癥1.做好基礎護理重視口腔、皮膚護理，防止并發細菌感染加重病情，預防醫源性感染。2.住單間或重癥監護室保持病室空氣新鮮、溫度適宜。3.保證營養攝入神志清醒者給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，昏迷者給予鼻飼，胃腸功能差者可經靜脈補充營養。（五）減輕病人焦慮（如何進行？）（六）增加病人對疾病知識的了解（哪些方面？）第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三五、護理評價(一)病人缺氧癥狀改善。(二)病人呼吸道通暢，氣管、支氣管無痰液阻塞。(三)病人抵抗力增強，無肺部感染及心、腦等重要臟器并發癥發生。(四)病人能應付此種急性病所帶來的打擊，能獲得親友及醫護人員的精神支持。第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第9章急性呼吸衰竭的護理小結第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三測試題：單項選擇題1.急性呼吸衰竭最早出現的臨床癥狀為：A．發紺B.呼吸困難C．咳嗽痰多D.神經精神癥狀E.心血管系統癥狀2.觀察發紺的部位最好是在：A．全身皮膚B.指甲C．口唇、舌E.面色D.耳垂3.急性呼吸衰竭病人保持呼吸道通暢，維持呼吸功能的最佳體位是：A．側臥位B.半坐臥位C．俯臥位D.自由體位E.仰臥位，頸部后仰，抬起下頷第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三測試題：單項選擇題4.保持呼吸道通暢最簡單適用的方法是A．稀釋痰液B.給予解痙、平喘的藥物C．氣管切開D.氣管插管E.給予呼吸興奮劑5.拍擊病人胸背部，促進排痰的正確方法是A．拍擊時自上而下B.由邊緣向中央叩拍C．拍擊時五指分開D.每一部位拍擊3—5次E.持續2—3分鐘第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三測試題：單項選擇題6、呼吸衰竭的動脈血氣指標是A．PaO2<50mmHg，和（或）PaCO2>50mmHgB.PaO2<60mmHg，和（或）PaCO2>70mmHgC．PaO2<70mmHg，和（或）PaCO2>70mmHgD.PaO2<60mmHg，和（或）PaCO2>50mmHgE.PaO2<80mmHg，和（或）PaCO2>60mmHg第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三心臟疾病危重癥的護理第1節急性心力衰竭的監護心臟疾病危重癥的護理第2節急性心肌梗死病人的護理第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三科學出版社衛生職業教育出版分社第1節急性心力衰竭的監護引言案例：李明，男，66歲，間斷胸悶1周，1天前于夜間突然被迫坐起，嚴重氣急，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，P130次/分，心律不齊，BP140/85mmHg，雙下肺聞及大量濕啰音，心界向左擴大。血氣分析：PH7.29,PaO265mmHg，PaCO240mmHg，既往患冠心病十年。這是一個典型的急性左心衰、急性肺水腫病人,該病有什么樣的臨床特征？我們應該如何對病人急救與護理呢？

第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三科學出版社衛生職業教育出版分社急性心力衰竭（HeartFailure,HF）急性心臟病變心排血量顯著、急驟降低

組織器官灌注不足和急性淤血綜合征

概念按部位分類急性左心衰急性右心衰第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三一、護理評估（一）健康史：（急性心力衰竭常見的誘因？）（二）身心狀況1、癥狀與體征（1）急性肺水腫：急性心力衰竭主要表現。（2）心源性休克（3）體征2、心理評估第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二、護理診斷和醫護合作性問題體液過多焦慮恐懼氣體交換受損潛在并發癥第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三三、護理目標1、病人能維持正常氣體交換，呼吸困難和發紺改善或消失。2、皮膚水腫減輕，皮膚無破損。3、能進行有效應對，情緒逐漸放松，表情安靜。4、無并發癥的發生。第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四、護理措施（一）急救護理1、體位：（采取何種體位？原理？）2、吸氧：（給氧的方式？氧流量？）3、鎮靜：4、減輕心臟負擔（1）快速利尿：呋塞米（速尿）20—40mg靜脈注射，必要時4—6小時再重復用藥一次。

（2）血管擴張劑5、洋地黃類藥物6、氨茶堿第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四、護理措施（二）病情監測1、生命體征的監測（監測的項目？方式？）（1）心率（2）呼吸（3）血壓（4）神志改變2、持續心電監3、電解質及動脈血氣的監測4、血流動力學監測5、氧飽和度(SaO2)監測：搶救時應迅速將其升高至0.90以上。第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四、護理措施（三）一般護理1、體位：取端坐位或半坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。2、高流量吸氧：6—8L/min，并使用30%~50%酒精濕化吸氧去除肺泡表面張力。3、嚴密觀察病情的變化

4、液體、電解質、飲食的控制

（1）嚴格掌握輸液速度，以20—40滴/分為宜，以免誘發肺水腫。

（2）飲食指導第30頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四、護理措施（3）準確記錄24小時出入量，限制水分的攝入，每日不超過1500ml，每周磅體重一次。（4）按醫囑抽取血標本測電解質、酸堿、血氣情況，并及時向醫生匯報檢驗結果及按醫囑進行相應的處理。5、加強基礎護理（1）加強口腔和皮膚護理（2）鼓勵病人咳嗽、咳痰（3）保持大便通