關于扁桃體和腎病第1頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三1968年法國學者Beger首先報告30多年的研究表明其特征，是最常見,扁桃體感染后常出現肉眼血尿或尿檢異常加重因此IgA腎病與扁桃體關系一直受到人們的關注系統闡述扁桃體與IgA腎病關系的專論介紹扁桃體的結構與功能，伴有或不伴有IgA腎病扁桃體的區別，扁桃體產生的IgA與沉積在腎小球的IgA的關系，扁桃體刺激、感染、摘除對IgA腎病的影響，以及扁桃體摘除的適應癥和局限性，旨在對扁桃體和1gA腎病的關系有一個比較全面的了解，從而加深對IgA腎病發病機制和治療的進一步認識與思考。第2頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

一、扁桃體的結構與功能人體扁桃體包括腭扁桃體、咽扁桃體(腺樣體)、舌扁桃體和管扁桃體。腭扁桃體是人體四種扁桃體中最大的。組織學上扁桃體由網狀隱窩上皮細胞、濾泡間(濾泡外)區域、淋巴樣濾泡覆蓋區和濾泡生發中心四個微區域構成，均參與免疫反應。細胞生物學上，扁桃體組織的免疫細胞包括約65％的B細胞、約30％的CD3+T細胞和5％的巨噬細胞。在臨床正常的扁桃體，免疫細胞IgG:IgA:IgM:IgD的百分比為65:30:3.5:1.2。IgAl：IgA2的構成比大約為80：20。

第3頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三腭扁桃體發育開始于孕14周。濾泡生發中心在出生后不久形成，反映外源性抗原對B細胞的激活作用。免疫組織化學研究顯示在8歲之前扁桃體比8歲后活躍。

IgA免疫細胞總數在5—7歲達高峰，此后隨年齡增長減少。血清IgA和唾液分泌的IgA濃度在11至13歲達到成人水平。這些研究表明學齡前兒童的扁桃體作為一個局部的免疫防御結構是重要的。第4頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三扁桃體組織位于呼吸道和消化道入口處，屬于粘膜淋巴組織。扁桃體濾泡生發中心產生B細胞是扁桃體最重要的功能之一。扁桃體的主要功能是作為抵抗病毒、細菌和食物抗原進入上呼吸道及消化道的第一道防線。B細胞產生的分泌型IgA二聚體具有親水特性，能夠防止細菌和／或病毒吸收和侵入上呼吸道粘膜。此外，扁桃體激活的T細胞可產生T細胞可產生Th—1和Th-2型細胞因子，充分顯示了它們既能支持細胞介導的應答又能支持抗體應答的多能性。第5頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三二、伴有和不伴有IgA腎病的扁桃體區別在組織學特征、細胞構成比等方面有顯著差異IgA腎病患者扁桃體的特征為T淋巴細胞聚集的小區和主要由小T淋巴細胞構成的小結節擴大，這些結節在啟動輔助性T細胞依賴性激活以及隨后的抗原應答性B細胞成熟為分泌抗體的漿細胞過程中發揮重要作用。就T細胞和B細胞的關系而言，擴大的T結節意味著IgA腎病患者扁桃體中濾泡外區受刺激的B細胞成熟為漿細胞的發生頻率比普通扁桃體炎更高。另一研究顯示IgA腎病患者扁桃體隱窩上皮的不正常的網狀化。在IgA腎病患者扁桃體中,非網狀隱窩上皮經?？梢?在晚期IgA腎病,該比例超過50％。對照組非網狀化區域在總隱窩上皮中的比例不足7％。第6頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

原發性IgA腎病以多聚型IgA(J鏈陽性)在腎臟沉積為特征，IgA來源仍不清楚。研究發現，在對照的復發性扁桃體炎組，分泌IgG的細胞占主導地位(分泌IgG的細胞占65％，分泌IgA的細胞占29％)，而在IgA腎病患者，漿細胞比例倒置(分泌IgG的細胞占37％，分泌IgA的細胞占56％)，而且，分泌IgA細胞總數的增加與分泌二聚體IgA的細胞數量增加相平行(占IgA漿細胞的75％)，此種細胞胞質IgA和J鏈染色均陽性。此外，將扁桃體細胞培養后，發現IgA腎病患者的能產生多聚IgA的扁桃體細胞百分比明顯高于慢性扁桃體炎的病人。

第7頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三IgA腎病患者的扁桃體濾泡樹突狀細胞內可發現IgA1亞類，而非IgA腎病的對照組的濾泡樹突狀細胞中則沒有。用原位免疫雜交技術檢測IgA漿細胞內J鏈mRNA，顯示J鏈mRNA陽性的細胞位于扁桃體的濾泡生發中心、上皮下區域和濾泡間區域。聯合應用免疫熒光和原位雜交技術，發現IgA腎病患者扁桃體濾泡間J鏈mRNA陽性的IgA細胞的比例較對照組升高。這些結果顯示，扁桃體內的免疫異常，與腎臟系膜區沉積的多聚型IgA至少部分來源于扁桃體的假設相一致。

第8頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

三、扁桃體產生的IgA與沉積在腎小球

IgA的關系

扁桃體細胞產生的IgA和IgA腎病時腎小球系膜沉積的IgA都主要是J鏈陽性的多聚型IgA。研究表明某些情況下它們是一致的。從IgA腎病患者腎組織洗脫的抗體可以與扁桃體細胞的核區特異性結合，該結合可被加入抗人IgA血清完全阻斷，而不能被加入人IgA骨髓瘤蛋白阻斷。洗脫的抗體與同一病人的扁桃體細胞結合，而只有10％的抗體與其它IgA腎病患者的扁桃體細胞結合。該結果表明腎小球沉積的IgA抗體與IgA病人扁桃體細胞結合的特異性。另一項研究提供了扁桃體B細胞產生的IgA與IgA腎病的腎小球系膜結合的證據。第9頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三四、扁桃體刺激與IgA腎病

扁桃體刺激包括物理、化學和炎癥刺激等。扁桃體激發試驗的方法包括使用可發出超短波的扁桃體刺激器進行直接或間接的刺激(每側扁桃體5分鐘)、機械性刺激(扁桃體按摩，每側5分鐘)及扁桃體內注射透明質酸酶(2000U/ml，每側扁桃體0.5m1)。一般來說，扁桃體激發試驗的結果有4條判斷標準，其中任1條陽性則被認為扁桃體激發試驗陽性：第10頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三(1)

3小時后血WBC上升超過1200／mm3：(2)15分鐘后體溫上升超過0.55℃；(3)1小時后紅細胞沉降率升高超過12mm；(4)3小時后皮疹加重或尿檢惡化，即與試驗前相比尿蛋白增加超過30mg/d1或尿沉渣紅細胞計數超過10/HP。扁桃體激發試驗在IgA腎病診治中的價值目前仍不確定。我們認為IgA腎病患者扁桃體激發試驗后白細胞計數的增加、體溫升高和紅細胞沉降率的上升也許沒有任何臨床價值，但尿檢惡化有重要意義，表明扁桃體與腎臟有關。第11頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

五、扁桃體感染與IgA腎病

副流感嗜血桿菌是扁桃體上的一種常見細菌。其外膜的抗原和抗體可分別見于IgA腎病的腎小球系膜區和血清中，提示副流感嗜血桿菌在IgA腎病病因方面可能起一定作用。進一步的研究表明IgA腎病患者的扁桃體淋巴細胞與對照組相比副流感嗜血桿菌抗原刺激指數顯著升高。副流感嗜血桿菌外膜抗原處理可引起腎小球IgA沉積和系膜增殖，類似于IgA腎病的表現，同時抗副流感嗜血桿菌外膜抗原的IgA抗體增加。這些研究表明副流感嗜血桿菌可能在某些IgA腎病患者的發病機制中發揮一定作用。第12頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

六、扁桃體摘除對IgA腎病的影響

1．扁桃體摘除對免疫系統的影響如上所述，人扁桃體組織位于呼吸道和消化道入口處，屬于粘膜淋巴組織，在系統免疫和局部粘膜免疫中發揮作用。扁桃體摘除降低血清IgA和粘膜分泌型IgA的水平，尤其在兒童明顯，一般在術后幾個月或幾年內發生。但這些變化不會導致明顯的免疫缺陷，臨床上無意義。此外，這些變化不增加免疫調節疾病如上呼吸道感染的發病率。第13頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三2．扁桃體摘除對尿檢和腎功能的影響研究顯示在一些IgA腎病患者，扁桃體摘除能改善尿檢異常并維持穩定的腎功能。肖青等人觀察了39例IgA腎病扁桃體摘除患者，全部病例術后1周內均出現“激惹”現象，即血尿、蛋白尿增加，但多在術后2周內逐漸消失。扁桃體切除后4周起血尿、蛋白尿較手術前明顯減少，29例治愈，6例好轉，其中6例隨訪2年以上無復發。多數病人術后6個月尿蛋白和鏡下血尿較術前顯著減少，血肌酐水平無顯著變化。此外，扁桃體摘除使三分之二以上患者的肉眼血尿消失。有人對扁桃體摘除后的IgA腎病患者進行隨訪觀察，發現41.7％的病人手術后6個月、50％病人手術后2年蛋白尿緩解。扁桃體摘除組IgA腎病患者的尿檢臨床緩解率和腎功能穩定率較未行扁桃體摘除組病人顯著升高。第14頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三3.扁桃體摘除對腎組織學變化的影響IgA腎病患者重復腎活檢的研究表明，在甲基強的松龍沖擊、潑尼松、抗血小板和扁桃體摘除綜合治療后，腎臟組織學病變明顯改善，絕大多數患者，腎小球毛細血管內增殖、毛細血管叢壞死、細胞性新月體等病變消失，系膜增殖和間質單核細胞浸潤顯著減少，大部分病人系膜區IgA沉積強度減弱，部分病人無IgA沉積。我們隨訪了一位單獨扁桃體摘除對腎組織學影響的IgA腎病患者，該患者除了高血壓接受了降壓治療外未接受其它藥物治療。第15頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三第一次腎活檢顯示明顯的系膜增殖和系膜區IgA沉積，腎小管和血管基本正常。10年后，第二次活檢顯示中等度的系膜增殖和系膜區IgA沉積，輕至中度腎小管萎縮以及輕度的小動脈硬化。22年后第三次腎活檢顯示腎小球增大、輕度系膜增殖、IgA沉積陰性、顯著的腎小管萎縮以及中等度的小動脈硬化。此病人的結果表明扁桃體摘除能改善IgA沉積和系膜增殖，但對其它病因如高血壓引起的腎損害無影響。第16頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三4.扁桃體摘除對腎臟長期存活的影響有人觀察了16例行扁桃體摘除和39例未行扁桃體摘除的IgA腎病患者，發現扁桃體摘除和終末期腎臟病之間無顯著相關性，認為扁桃體摘除并不降低腎功能衰竭進展的危險性。但該研究腎活檢后觀察的時間比較短(3.4±4年)，加上樣本量不大，很難說明問題。另一研究發現，35例行扁桃體摘除的IgA腎病患者中有4例在10年后進展為終末期腎臟病，而40例非手術對照組中出現8例終末期腎臟病。我們報告了118例特發性IgA腎病患者，包括48例行扁桃體摘除和70例非手術病人，觀察起點為診斷性腎活檢，終點為進入透析，隨訪時間為192.9±74.8個月(48—326個月)。第17頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三結果顯示扁桃體摘除組和非手術組在腎穿刺時的基礎參數、病理改變以及隨訪期間的治療無顯著差異。在診斷性腎活檢15年后，48例行扁桃體摘除病人中只有5例(10.4％)進入透析，而70例非扁桃體摘除組病人中有18例(25.7％)需要透析治療，卡方檢驗P=0.0393。卡一邁分析顯示扁桃體摘除組病人腎臟存活率明顯高于非扁桃體手術組病人(P=0.0329)。腎活檢后240個月時，腎臟存活率在扁桃體摘除組和非扁桃體摘除組分別為89.6%。回歸分析顯示與未行扁桃體摘除的病人相比，扁桃體摘除組病人的終末腎衰竭的相對風險低(風險率0.22，95％信賴區間0.06—0.76，P=0.0164)。三種統計分析的結果是一致的，都顯示扁桃體摘除對IgA腎病患者腎臟長期存活具有有益的作用。第18頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三七、扁桃體摘除的適應癥和局限性扁桃體摘除術是至今仍在應用的最古老的手術方法之一。從耳鼻喉科學角度出發，扁桃體摘除主要有兩個手術指征:1.扁桃體肥大導致上呼吸道阻塞

2.反復發作的急性和慢性扁桃體炎腎臟病學方面關于扁桃體摘除的指征目前仍不明確。實際上，IgA腎病患者行扁桃體摘除的有效性受很多因素影響，例如尿檢結果及腎損害程度等。一般來說，有扁桃體炎的比扁桃體相對正常的效果好。扁桃體摘除對血尿型IgA腎病尤其是扁桃體感染后出現血尿的病人效果較好。第19頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三我們發現在輕度腎損害情況下，即24小時尿蛋白定量小于1.0克和球性腎小球硬化率小于25％時，26例行扁桃體摘除的病人無一例需要透析，而在未手術的38例病人中有5例(13.2％)需要透析。伴有中度腎損害即尿蛋白大于1.0克／天、但球