高血壓社區綜合防治工作(gōngzuò)規范第一頁，共五十八頁。編輯課件績效考核指標(zhǐbiāo)高血壓總發現率8%以上（常住人口計）；實現轄區常住人群管理(guǎnlǐ)達60%以上;開展高血壓病人基線調查、季度自我評估、年度效果評估；開展35歲以上人群首診測量血壓工作；高血壓控制率>30%,高血壓服藥率>60%；檢出的高血壓患者管理率達到90%以上；高血壓病人規范管理率達60%以上；高血壓知曉率達70%以上；第二頁，共五十八頁。編輯課件針對性指導健康干預>5項；開展高血壓高危人群調查與管理；開展普通人群健康教育及行為干預；開展高血壓病人自我保健與自我管理；有危急高血壓病人轉診(zhuǎnzhěn)制度；常住人群健康教育覆蓋率達到95%以上；腦卒中、冠心病發生、死亡率逐年下降；高血壓防治專業報表及時率100%。第三頁，共五十八頁。編輯課件目前存在的主要(zhǔyào)問題1、發現率低，沒有嚴格進行35歲以上測血壓制度、主動篩查不足；2、評估能力低，沒有及時進行效果評估；3、服藥率低：不能堅持服藥、不能遵醫囑服藥等；4、規范管理率低：高血壓分級不正確、危險因素分類錯誤、干預內容不正確、隨訪內容單一等；隨訪管理形式(xíngshì)單一，沒有進行綜合模式隨訪；5、控制率低：時期控制率與時點控制率不一致、沒有進行有效目標管理；。6、專項報表問題較多，主要是對各項指標理解錯誤，責任心不強，數據沒有認真核實等。第四頁，共五十八頁。編輯課件二、人群(rénqún)分類管理管理人群分為：一般(yībān)人群高血壓高危人群患病人群三類第五頁，共五十八頁。編輯課件（一）不同人群(rénqún)的識別和檢出1.健康體檢結合社區診斷、基線(jīxiàn)調查及居民健康體檢、就業體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。2.機會性篩查通過日常診療、社區血壓測量站點、家庭訪視等識別高危人群，發現或確診高血壓患者。3.重點人群篩查通過對35歲以上首診病人測量血壓和社區登記高危人群的隨訪監測，早期發現和確診高血壓患者。第六頁，共五十八頁。編輯課件一般人群(rénqún)管理1.一般人群判定標準(biāozhǔn)血壓正常（<120/80mmHg），或正常高值血壓（收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg）不伴有任何危險因素者。2.管理對象與要求⑴年齡35周歲及以上的社區常住居民；⑵組織開展多種形式的健康教育；⑶開展健康檔案建檔工作，動態掌握一般人群健康信息，至少每兩年測量1次血壓。第七頁，共五十八頁。編輯課件（三）高危(ɡāowēi)人群管理1.高血壓高危人群判定標準正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時(tóngshí)伴有下列一項及以上危險因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級親屬）；⑷吸煙；第八頁，共五十八頁。編輯課件⑸長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；⑹長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏(quēfá)體力活動;⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖調節異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。第九頁，共五十八頁。編輯課件2.高危(ɡāowēi)人群健康指導和干預⑴對檢出的高危人群進行登記造冊。有條件的地區可建立高危人群信息庫，進行定期隨訪和管理；⑵利用社區門診、上門隨訪等，給予個體化生活方式的指導，開具“高血壓健康教育處方”，進行危險因素干預，具體內容見患病人群非藥物干預；⑶每半年至少測量1次血壓。第十頁，共五十八頁。編輯課件（四）患病人群(rénqún)管理1.高血壓診斷(zhěnduàn)和分級標準⑴高血壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者；⑵按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類（詳見附件1），將高血壓分為1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高的分級為準；⑶收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg者為單純收縮期高血壓，可按照收縮壓水平分級。第十一頁，共五十八頁。編輯課件18歲以上成人(chéngrén)血壓水平定義與分類類

別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)正常血壓

＜120

和

＜80正常高值

120～139

或

80～89高血壓≥

140

或

≥90

1級高血壓(輕度)

140～159

或

90～992級高血壓(中度(zhōnɡdù))

160～179

或

100～1093級高血壓(重度)

≥180

或

≥110單純收縮期高血壓

≥140

和

＜90第十二頁，共五十八頁。編輯課件2.高血壓危險分層依據和標準⑴血壓水平和危險因素不同(bùtónɡ)的高血壓患者，發生心血管事件和死亡的危險程度不同(bùtónɡ)，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。⑵根據高血壓患者的血壓分級，結合心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預后的影響因素（詳見附件2），確定危險因素量化估計預后危險分層（詳見附件3），將危險量化為低危、中危、高危和很高危四層。第十三頁，共五十八頁。編輯課件3.患病人群分級隨訪管理⑴一級管理：針對1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次，監測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，3～6個月無效再進行藥物治療(zhìliáo)；⑵二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次，監測病情控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性行為干預技能指導和規范用藥指導；⑶三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次，監測病情控制情況，重點是加強規律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育和行為干預技能指導；使血壓降至目標水平。第十四頁，共五十八頁。編輯課件4.患病人群非藥物干預⑴干預原則①非藥物干預應終身進行，循序漸進，持之以恒；②除高血壓急癥和繼發性高血壓外,應在開始藥物治療(zhìliáo)前首先應用或與藥物治療(zhìliáo)同時應用；③干預措施應具體化和個體化并與日常生活相結合；④針對各種不健康生活方式進行綜合干預。第十五頁，共五十八頁。編輯課件⑵干預內容①合理膳食；②適量運動(yùndòng)；③控制體重；④戒煙；⑤緩解精神壓力。第十六頁，共五十八頁。編輯課件⑶干預方法和步驟①針對個體生活方式進行評價，了解其行為改變狀況、知識和態度，確定其主要危險因素，提出生活方式干預建議；②制定個體化的目標和計劃，提高個體參與程度和依從性；③創造社區支持性環境，提供咨詢和指導；④通過門診、電話、入戶隨訪等形式(xíngshì)進行隨訪和評估。第十七頁，共五十八頁。編輯課件5.藥物治療⑴治療原則①小劑量開始：若患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯合用藥。②合理聯合：通常聯合用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，盡可能減少不良反應。③避免頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁更換藥物。若患者不能耐受，或用藥4～6周后療效反應很差，可換用另一種藥物。④24小時平穩降壓：盡可能使用(shǐyòng)一天一次的具有24小時降壓療效的長效藥物。⑤個體化治療：兼顧相關疾病及其它危險因素。第十八頁，共五十八頁。編輯課件⑵降壓藥物的種類降壓藥物主要有五大類，即利尿藥、?受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。每一類藥物有各自的作用特點，另外還有一些復方(fùfāng)制劑。第十九頁，共五十八頁。編輯課件⑶降壓藥物的選擇降壓藥物選擇要注意個體(gètǐ)化，根據患者個體(gètǐ)狀況、藥物作用、代謝、不良反應和藥物相互作用而定，應綜合考慮下列因素：①患者存在的其它心血管病危險因素；②有無靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等；③有無影響降壓藥物使用的其他伴隨疾病；④與現用的其它藥物有無相互作用；⑤所選藥物的療效如何；⑥患者長期治療的經濟承受能力等。第二十頁，共五十八頁。編輯課件⑷藥物的聯合應用多數患者需要服用2種或2種以上降壓藥物才能使血壓達標，因此建議(jiànyì)血壓水平＜160/100mmHg或低危、中危患者初始用小劑量單藥治療或使用固定復方制劑；血壓水平≥160/100mmHg或高危患者初始用小劑量兩種藥聯合治療。持續治療中血壓未達標者，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其它種類降壓藥。第二十一頁，共五十八頁。編輯課件6.患者(huànzhě)自我管理⑴幫助患者樹立對健康負責的信念，學習和掌握自我管理能力：①自我監測和評估血壓技能；②簡單了解藥物作用與副作用；③藥物治療、隨訪管理依從性能力；④行為矯正基本技能（合理膳食、適量體力活動、戒煙限酒、控制體重、心理平衡等）；⑤尋求(xúnqiú)健康知識和就醫能力。第二十二頁，共五十八頁。編輯課件⑵為患者自我管理提供支持：①自我管理技術和基本管理工具（血壓計、體重稱、鹽匙、油壺、體重指數計算器等）；②對患者自我管理水平進行綜合評價（包括患者文化程度、對高血壓防治知識知曉、態度和技能等）；③根據患者情況和意愿(yìyuàn)，幫助設立個體化的自我管理目標，制定自我管理計劃；④制定自我管理教育材料、自我管理手冊，通過培訓、專家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線電話、醫生隨訪等途徑，為患者自我管理提供連續性支持；⑤定期隨訪患者自我管理情況，幫助解決自我管理中出現的問題。第二十三頁，共五十八頁。編輯課件7.血壓(xuèyā)控制目標與評估⑴血壓控制目標普通高血壓患者應將血壓控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者收縮壓應控制在150mmHg以下，合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性(mànxìng)腎臟疾病患者應將血壓控制在130/80mmHg以下，注意血壓控制一般不應低于110/70mmHg。第二十四頁，共五十八頁。編輯課件⑵血壓控制效果評估群體評估（時點評估）：根據管理高血壓患者年度未次血壓監測情況，采用血壓控制率為指標(zhǐbiāo)，對所有管理患者血壓控制情況進行群體評估。個體評估（時期評估）：根據患者全年血壓監測情況，將血壓控制效果分為優良、尚可、不良三個等級。優良：全年有9個月以上血壓記錄在140/90mmHg以下；尚可：全年有6個月～9個月血壓記錄在140/90mmHg以下；不良：全年有6個月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。第二十五頁，共五十八頁。編輯課件8.高血壓的轉診⑴對初診高血壓患者，有下列情況之一者須向上級醫院轉診：①合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；②患者年輕且血壓水平在3級；③妊娠和哺乳期婦女；④發作(fāzuò)性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況；⑤檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側肱動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈的搏動不對稱或消失等異常情況；⑥雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者；⑦血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者；⑧超聲或CT檢查發現腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者；⑨可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者；⑩其它難以處理的情況。第二十六頁，共五十八頁。編輯課件⑵隨診患者有下列情況之一者應向上級醫院轉診：①規律藥物治療2～3個月，血壓仍未達標；②血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制；③血壓波動(bōdòng)很大，臨床處理困難者；④在隨訪過程中出現新的嚴重臨床情況或靶器官損害；⑤患者服降壓藥后出現不能解釋或處理的不良反應。社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。⑶上級醫院向社區轉診：對已確診和病情平穩患者轉回社區，由社區醫生對患者進行長期監測和隨訪管理。第二十七頁，共五十八頁。編輯課件9.工作要求⑴采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值；對首次發現收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者，須至少非同日三次反復測量血壓，三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(gēnjù)較高的血壓水平進行分級；診斷時應注意排除繼發性高血壓，必要時轉至上級醫院檢查確診；第二十八頁，共五十八頁。編輯課件⑵對各種途徑確診(quèzhěn)的高血壓患者，應及時建檔，按要求進行臨床評估（可參照患者近期臨床檢驗結果），根據高血壓分級和預后危險因素進行危險分層，為患者確定治療控制方案，實行分級管理；第二十九頁，共五十八頁。編輯課件⑶對初次納入管理的高血壓患者，根據高血壓分級和預后的危險分層確定(quèdìng)管理級別；患者管理級別每年調整1次，如患者病情突然惡化，出現心、腦、腎等高血壓相關疾病時，應及時調整管理級別，按新的管理級別進行管理；遇危險分層困難者，應請上級醫院專家會診，確定管理級別；第三十頁，共五十八頁。編輯課件⑷患者隨訪管理應采用門診(ménzhěn)、社區設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，血壓監測也可參照患者近期其它醫療機構或自我血壓監測記錄。隨訪時根據患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預方案，開具“高血壓健康教育處方”，同時填寫隨訪記錄，提倡信息化規范檔案的管理；第三十一頁，共五十八頁。編輯課件⑸及時掌握死亡(sǐwáng)、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案。第三十二頁，共五十八頁。編輯課件三、高血壓危險因素、急性事件發病(fābìng)和死亡監測（一）監測內容1.人口變動情況：人口出生、死亡、遷出和遷入等。2.高血壓危險因素：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數、運動等。3.高血壓管理與控制：高血壓新發病例、社區人群平均血壓水平、高血壓患者平均血壓水平、高血壓患者服藥依從性、血壓控制情況及相關的醫療費用。4.急性事件發病和死亡監測：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它類型(lèixíng)的冠心病發病和死亡）和腦卒中（致死性和非致死性蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中發病和死亡，不包括一過性腦缺血發作及慢性腦動脈硬化）。以急性期28天為界限，超過28天再次發病應算作一次新的事件。第三十三頁，共五十八頁。編輯課件（二）工作要求按年度統計人口變動、高血壓危險因素、高血壓管理與控制、心血管急性事件發病和死亡(sǐwáng)等信息，于每年1月底前上報。第三十四頁，共五十八頁。編輯課件四、人群(rénqún)健康教育（一）內容1.高血壓主要危險因素、并發癥及其危害(wēihài)、診斷標準、常見癥狀體征、預防和治療的基本知識；2.倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向社區人群傳授高血壓防治的知識和技能，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少高血壓相關危險因素，預防和控制高血壓及相關疾病的發生；第三十五頁，共五十八頁。編輯課件（二）要求1.分析社區不同目標人群健康教育需求、特點和健康教育資源情況，制定科學合理的健康教育活動計劃與實施方案，確定相應的健康教育內容與策略，健康教育覆蓋率達到95%以上。2.利用(lìyòng)各種形式，宣傳普及高血壓防治知識，營造支持環境：⑴社區櫥窗、板報等專欄宣傳，其內容每季更新不少于1次；⑵舉辦相關知識講座、知識競賽或咨詢服務，每季不少于1次；⑶高血壓健康教育資料發放，每戶家庭不少于1份；⑷結合社區門診、家庭訪視等機會進行口頭宣傳教育，向高血壓高危人群和患者開具“高血壓健康教育處方”。第三十六頁，共五十八頁。編輯課件3.組建高血壓患者俱樂部或自我管理小組，實施患者與患者、患者與專家互動交流活動。4.及時收集、整理各類社區高血壓防治健康教育活動過程性資料（如文字材料、照片、工作(gōngzuò)總結等）。第三十七頁，共五十八頁。編輯課件高血壓患者預后的影響(yǐngxiǎng)因素表心血管病的危險因素靶器官的損害糖尿病并存的臨床情況·男性＞55歲·女性＞65歲·吸煙·血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早發心血管病家族史一級親屬，發病年齡＜50歲·腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2·缺乏體力活動·高敏C反應蛋白≥3mg/L或C反應蛋白≥10mg/L·左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI或X線·動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊超聲表現·血清肌酐輕度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）·腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發作·心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血清肌酐)男性＞133μmol/L（1.5mg/dL）女性＞124μmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（＞300mg/24h）·外周血管疾病·視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫第三十八頁，共五十八頁。編輯課件注*TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質量(zhìliàng)指數；IMT：頸動脈內膜中層厚度；BMI：體重指數；WC：腰圍。*為中國肥胖工作組標準。第三十九頁，共五十八頁。編輯課件危險(wēixiǎn)因素量化估計預后危險(wēixiǎn)分層表其它危險因素和病史血壓分類（mmHg）正常高值血壓SBP120～129或DBP80～84正常高值血壓SBP130～139或DBP85～891級高血壓SBP140～159或DBP90～992級高血壓SBP160～179或DBP100～1093級高血壓SBP≥180或BP≥110I無其它危險因素Ⅱ1～2個危險因素Ⅲ≥3個危險因素、靶器官損害、代謝綜合征或糖尿病Ⅳ并存的臨床情況平均風險低危中危很高危平均風險低危高危

很高危低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危第四十頁，共五十八頁。編輯課件高血壓患者分級管理隨訪內容(nèiróng)和頻度表隨訪內容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時間＜3個月＜2個月＜1個月24小時動態血壓監測初診、確診、血壓波動、調整降壓藥物時非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導＜3個月＜2個月＜1個月自我管理指導＜3個月＜2個月＜1個月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個月一次3個月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規1-2年一次1年一次發現靶器官損害與并存相關疾病，視病情決定檢查頻度，及時轉診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動圖檢查選做選做第四十一頁，共五十八頁。編輯課件高血壓社區綜合防治工作評估(pínɡɡū)指標計算方法一、過程性評估指標（一）人群管理情況全人群管理率＝社區納入管理人數／社區35歲以上總人數×100%（二）人群健康教育覆蓋率人群健康教育覆蓋率=健康教育資料發放(fāfàng)戶數/社區總戶數×100%（三）高危人群行為干預率高危人群行為干預率=接受行為干預高危個體數/社區登記高危個體總數×100%（四）患者篩查與發現情況1．35歲以上首診病人測壓率=35歲以上首診病人測壓人數/35歲及以上首診病人總數×100%2.高血壓患者檢出率=社區建卡高血壓患者數/社區總人口數×100%第四十二頁，共五十八頁。編輯課件（五）患者隨訪管理情況1.管理率＝隨訪管理患者數／社區建卡高血壓患者總數×100%2.規范管理率＝按工作方案(fāngàn)要求規范管理的患者數／社區建卡高血壓患者總數×100%3.降壓藥物正確使用率=正確服用降壓藥物的患者/社區建卡高血壓患者總數×100%4.急性事件報告準確率=準確報告的急性事件數/實際發生的急性事件數×100%第四十三頁，共五十八頁。編輯課件二、效果(xiàoguǒ)指標（一）人群知識、態度和行為情況1.高血壓防治知識知曉率＝了解高血壓防治基本知識人數／社區被調查總人數×100%2.血壓知曉率=知曉自己血壓的人數／社區被調查總人數×100%3.行為變化率=改變至少(zhìshǎo)一種不良行為的人數/社區被調查總人數×100%（二）患者治療情況1.治療率＝藥物或非藥物治療患者數／社區建卡高血壓患者總數×100%2.服藥率=服用降壓藥物患者數／社區建卡高血壓患者總數×100%第四十四頁，共五十八頁。編輯課件（三）患者血壓控制情況血壓控制率＝年度末次（最近1次隨訪）血壓控制在140/90mmHg以下患者數/社區(shèqū)建卡高血壓患者總數×100%（四）高血壓并發癥情況1.腦卒中發生率＝發生腦卒中患者數／社區管理總人數×100%2.腦卒中死亡率＝因腦卒中死亡患者數／社區管理總人數×100%3．急性心肌梗死發生率＝發生急性心肌梗死患者數／社區管理總人數×100%4.急性心肌梗死死亡率＝因急性心肌梗死死亡患者數／社區管理總人數×100%第四十五頁，共五十八頁。編輯課件高血壓社區(shèqū)管理等級評定標準高血壓社區管理等級（GradeCriterionforHypertensionManagement，GCHM）評定是面向社區人群，以社區衛生服務為基礎的高血壓防治社區管理能力的評估體系，注重(zhùzhòng)防治結合、團隊合作及高血壓社區規范化管理，以科學評估我省社區衛生服務機構高血壓防治能力和水平。第四十六頁，共五十八頁。編輯課件一、等級(děngjí)標準社區衛生服務機構高血壓管理能力分為(fēnwéi)3個等級：第1級：基本管理級社區衛生服務機構能夠通過門診、體檢等渠道，對獲知高血壓患者進行系統管理，并能達到等評定標準第1級中的指標要求。第2級：標準管理級社區衛生服務機構能夠在第1級的基礎上，擴展管理高血壓高危人群，開展全人群基本管理，并能達到第2級中的指標要求。第3級：綜合管理級社區衛生服務機構能夠開展針對高危人群的預防工作，對全人群進行綜合管理，并能達到第3級中的指標要求。第四十七頁，共五十八頁。編輯課件二、機構(jīgòu)職能（一）社區衛生服務機構高血壓管理職能1.建立相應的工作組織及人群管理團隊；2.制定(zhìdìng)不同人群專人負責制度、相應的激勵措施和工作考核制度；3.接受專業防治機構的各項技術指導；4.執行、落實標準等級中的工作要求；5.負責人群信息的收集、人群分類管理；6.負責各類人群的隨訪、轉診管理工作；7.負責隨訪資料的收集錄入、定期總結社區人群疾病管理情況，提出干預措施及意見；8.組織及參與各類人群健康教育、健康促進活動。第四十八頁，共五十八頁。編輯課件（二）崗位(gǎngwèi)設置與職責描述1.社區醫生職責：（1）參加建立社區人群健康檔案工作；（2）參加社區人群的健康教育；（3）按人群分類診治要求管理社區人群；（4）按時隨訪、及時(jíshí)轉診相應人群；（5）參加各類專業知識培訓。2.信息管理員職責：（1）具有一定統計知識及能力，制作本社區年度相關統計報表；（2）能應用計算機，及時收集相關信息；（3）及時上傳信息，定期向上級做出報告并備案。第四十九頁，共五十八頁。編輯課件3.質量控制員職責：（1）按GCHM要求嚴格進行各階段質量控制；（2）定期做出質量控制報告；（3）發現問題及時報告，并監督及時糾正偏差。4.公共衛生助理員/聯絡員職責：（1）協助(xiézhù)召集社區居民參加健康體檢、健康教育；（2）協助發放宣傳、健教資料；（3）協助社區醫生召集、安排隨訪人群。第五十頁，共五十八頁。編輯課件5.健康管理/疾病管理責任師職責：（1）協助責任醫生對患病人群進行個體化的綜合干預、隨訪管理；（2）協助責任醫生對患者(huànzhě)進行個體化健康教育；（3）參加各類專業培訓；第五十一頁，共五十八頁。編輯課件三、管理流程（一）人群(rénqún)管理按附表要求確定所需達到的GCHM級別。（二）健康檔案管理1.基本信息：姓名、性別、出身年月、住址、身份證號、聯系電話等；2.個人病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等；3.家族病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等；4.體格檢查：身高、體重、心率、血壓等；5.疾病危險因子：吸煙、飲酒、膳食攝鹽、運動等；6.實驗室檢查：血生化（空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯）、尿常規、心電圖等。第五十二頁，共五十八頁。編輯課件(三)隨訪管理隨訪管理方式和規范隨訪要求按GCHM相應等級實施。