2022國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南推薦意見（全文）1前言膿毒癥是由機體對感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒癥和膿毒性休克是重要的醫療健康問題，每年影響全球數百萬人，其中1/6~1/3的患者死亡。在膿毒癥發生后的最初幾個小時內進行早期識別和恰當的治療，可以改善預后。本指南旨在為醫院處理成人膿毒癥或膿毒性休克患者的臨床醫生提供指導。因為每位患者都有個體化的臨床特征，指南并不能取代臨床醫生的決策能力。本指南旨在反映最佳的臨床實踐。2篩查和早期治療2.1膿毒癥和膿毒性休克患者的篩查推薦意見1：對于醫院和衛生系統，推薦對膿毒癥開展醫療質量改善活動，包括對危重、高?；颊哌M行膿毒癥的篩查，以及采用標準作業流程（SOP）進行治療。[強烈推薦，中等證據質量（篩查）；強烈推薦，極低證據質量（SOP）]推薦意見2：與SIRS、NEWS或MEWS相比，不推薦將qSOFA作為膿毒癥/膿毒性休克的單一篩查工具。（強烈推薦，中等證據質量）推薦意見3：對于懷疑患有膿毒癥的成年人，建議檢測血乳酸。（弱推薦，低證據質量）2.2初始復蘇推薦意見4：膿毒癥和膿毒性休克是緊急醫療事件，推薦應立即進行治療和復蘇。（最佳實踐聲明）推薦意見5：對于膿毒癥所致的低灌注/膿毒性休克的患者，建議在復蘇的前3h內至少靜脈輸注30mL/kg的晶體液。（弱推薦，低證據質量）推薦意見6：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議使用動態指標來指導液體復蘇，而不僅僅是體格檢查或靜態的指標。（弱推薦，低證據質量）備注：動態指標包括使用每搏量（SV）、每搏量變異（SVV）、脈壓變異（PPV）或超聲心動圖（如果有）對被動抬腿或補液的反應。推薦意見7：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議根據乳酸水平指導復蘇以降低高乳酸患者的血清乳酸，而不是放棄使用。（弱推薦，低證據質量）備注：在急性復蘇期間，解釋乳酸升高時應結合臨床情況和考慮其他可能的原因。推薦意見8：對于成人膿毒性休克患者，建議使用毛細血管充盈時間來指導復蘇，作為其他灌注監測手段的補充。（弱推薦，低證據質量）2.3平均動脈壓推薦意見9：對于使用血管升壓藥的成人膿毒性休克患者，推薦初始平均動脈壓（MAP）目標為65mmHg（1mmHg=0.133kPa），而不是更高的MAP目標。（強烈推薦，中等證據質量）2.4入住ICU推薦意見10：對于需要入住ICU的成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議在6h內收住ICU。（弱推薦，低證據質量）3感染3.1感染的診斷推薦意見11：對于懷疑有膿毒癥/膿毒性休克但感染未經證實的成人患者，推薦持續再評估和尋找其他診斷，如果證明或強烈懷疑是其他病因引起，則停止經驗性的抗菌治療。（最佳實踐聲明）3.2使用抗菌藥物的時間推薦意見12：對于可能患有膿毒性休克或膿毒癥可能性大的成人患者，推薦立即使用抗菌藥物，最好在識別后1h內使用。[強烈推薦，低證據質量（膿毒性休克）；強烈推薦，極低證據質量（膿毒癥）]推薦意見13：對于可能有膿毒癥而不存在休克的成人患者，推薦快速評估急性疾病的感染性原因與非感染性原因的可能性。（最佳實踐聲明）備注：快速評估包括病史和臨床體格檢查，對急性疾病的感染性和非感染性原因的檢測，以及對類似膿毒癥的急性情況的緊急治療。只要有可能，上述檢查應在病情出現后3h內完成，以便對患者存在感染原因的可能性作出決定，并在認為膿毒癥的可能性很高時及時進行抗菌治療。推薦意見14：對于可能有膿毒癥而不存在休克的成人患者，建議進行有時間限制的快速檢查，如果對感染的擔憂持續存在，應在發現膿毒癥后3h內使用抗菌藥。（弱推薦，極低證據質量）推薦意見15：對于感染可能性較低且不存在休克的成人患者，建議推遲使用抗菌藥物，同時繼續密切監測患者情況。（弱推薦，極低證據質量）3.3啟動抗菌藥物的生物標志物推薦意見16：對于懷疑患有膿毒癥/膿毒性休克的成人患者，與單獨根據臨床評估相比，不建議使用降鈣素原聯合臨床評估來決定何時開始使用抗菌藥。（弱推薦，極低證據質量）3.4抗菌藥物的選擇推薦意見17：對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染高風險的成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦經驗性使用覆蓋MRSA的抗菌藥物，而不是使用未覆蓋MASA的抗菌藥物。（最佳實踐聲明）推薦意見18：對于MRSA感染風險較低的成人膿毒癥/膿毒性休克患者，不建議經驗性使用覆蓋MRSA的抗菌藥物，而是使用未覆蓋MASA的抗菌藥物。（弱推薦，低證據質量）推薦意見19：對于多重耐藥（MDR）菌感染高風險的成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議聯合使用兩種覆蓋革蘭陰性菌的抗菌藥進行經驗性治療，而不是一種針對革蘭陰性菌的藥物。（弱推薦，極低證據質量）推薦意見20：對于MDR菌感染風險較低的成人膿毒癥/膿毒性休克患者，不建議聯合使用兩種針對革蘭陰性菌的藥物進行經驗性治療，而是一種針對革蘭陰性菌的藥物。（弱推薦，極低證據質量）推薦意見21：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，一旦明確病原體和藥敏情況，建議停止聯合使用兩種針對革蘭氏陰性菌的藥物。（弱推薦，極低證據質量）3.5抗真菌治療推薦意見22：對于真菌感染高風險的成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議經驗性使用抗真菌治療，而不是不進行抗真菌治療。（弱推薦，低證據質量）推薦意見23：對于真菌感染低風險的成人膿毒癥/膿毒性休克患者，不建議經驗性使用抗真菌治療。（弱推薦，低證據質量）3.6抗病毒治療推薦意見24：沒有抗病毒藥物使用的相關推薦。3.7抗菌藥物的輸注推薦意見25：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦使用延長輸注時間的β-內酰胺類藥物維持給藥方式（在首劑后），而非常規的注射性給藥。（弱推薦，中等證據質量）3.8藥代動力學和藥效學推薦意見26：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦根據公認的藥動學/藥效學（PK/PD）原則和特定的藥物特性來優化抗菌藥的劑量策略。（最佳實踐聲明）3.9感染源控制推薦意見27：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦盡快明確或排除感染的解剖部位診斷。這樣的感染在醫學和后勤保障可行的情況下，需要緊急進行感染源控制或盡快實施任何必要的感染控制措施。（最佳實踐聲明）推薦意見28：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦在建立其他血管通路后，立即移除可能是膿毒癥/膿毒性休克源頭的血管內通路裝置。（最佳實踐聲明）3.10抗菌藥物降階梯推薦意見29：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦每日評估抗菌藥物降階梯的可能性，而不是使用固定的治療療程且不進行每日降階梯的評估。（弱推薦，極低證據質量）3.11抗菌藥物療程推薦意見30：對于最初診斷為膿毒癥/膿毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，建議使用較短而不是較長的抗菌藥物療程。（弱推薦，極低證據質量）3.12停用抗菌藥物的生物標志物推薦意見31：對于最初診斷為膿毒癥/膿毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳療程尚不清楚的情況下，建議聯合降鈣素原和臨床評估來決定何時停用抗菌藥物，而不是單獨根據臨床評估。（弱推薦，低證據質量）4血流動力學管理4.1液體管理推薦意見32：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦使用晶體液作為復蘇的首選液體。（強烈推薦，中等證據質量）推薦意見33：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議使用平衡晶體液而不是生理鹽水進行復蘇。（弱推薦，低證據質量）推薦意見34：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議對接受大量晶體液復蘇的患者使用白蛋白，而不是僅使用晶體液。（弱推薦，中等證據質量）推薦意見35：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦不使用淀粉進行復蘇。（強烈推薦，高證據質量）推薦意見36：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議不使用明膠進行復蘇。（弱推薦，中等證據質量）4.2血管活性藥物推薦意見37：對于成人膿毒性休克患者，推薦使用去甲腎上腺素作為一線升壓藥物，而不是其他血管升壓藥。（強烈推薦）[多巴胺（高證據質量），血管加壓素（中等證據質量），腎上腺素（低證據質量），選擇加壓素（低證據質量），血管緊張素Ⅱ（極低證據質量）]備注：在無法獲得去甲腎上腺素的情況下，可以使用腎上腺素或多巴胺作為替代品，但鼓勵努力提高去甲腎上腺素的可用性。使用多巴胺和腎上腺素時，應特別注意有心律失常風險的患者。推薦意見38：對于應用去甲腎上腺素后MAP仍不達標的成人膿毒性休克患者，建議聯合使用血管加壓素，而不是增加去甲腎上腺素的劑量。（弱推薦，中等證據質量）備注：在臨床實踐中，血管加壓素通常在去甲腎上腺素的劑量達到0.25~0.5μg/(kg·min)時開始使用。推薦意見39：對于成人膿毒性休克患者，應用去甲腎上腺素和血管加壓素后MAP仍不達標，建議加用腎上腺素。（弱推薦，低證據質量）推薦意見40：對于成人膿毒性休克患者，不建議使用特利加壓素。（弱推薦，低證據質量）4.3正性肌力藥推薦意見41：對于成人膿毒性休克伴心功能不全的患者，在足夠的容量狀態和動脈血壓下灌注仍持續不足，建議在去甲腎上腺素基礎上聯合應用多巴酚丁胺，或者單獨使用腎上腺素。（弱推薦，低證據質量）推薦意見42：對于成人膿毒性休克伴心功能不全的患者，在足夠的容量狀態和動脈血壓下灌注仍持續不足，建議不使用左西孟旦。（弱推薦，低證據質量）4.4監測和靜脈通路推薦意見43：對于成人膿毒性休克患者，建議在可行的情況下盡快使用有創動脈血壓監測，而不是無創監測。（弱推薦，極低證據質量）推薦意見44：對于成人膿毒性休克患者，建議開始從外周靜脈使用血管升壓藥來恢復MAP，而不是直到開通中心靜脈通路后才開始使用。（弱推薦，極低證據質量）備注：當在外周靜脈使用血管升壓藥時，應僅在短期內使用，并在肘前或其附近靜脈內使用。4.5液體平衡推薦意見45：對于初始復蘇后仍存在低灌注和容量不足的成人膿毒癥和膿毒性休克患者，沒有足夠的證據來推薦在復蘇的第1個24h內使用限制性和自由的液體復蘇策略。備注：只有當患者出現低灌注跡象時，才應進行液體復蘇。5機械通氣5.1氧合目標推薦意見46：對于膿毒癥導致的低氧性呼吸衰竭的成人患者，沒有足夠的證據推薦使用保守的氧療目標。5.2高流量鼻導管給氧推薦意見47：對于膿毒癥導致的低氧性呼吸衰竭的成人患者，建議使用高流量鼻導管給氧而不是無創通氣。（弱推薦，低證據質量）5.3無創通氣推薦意見48：對于膿毒癥導致的低氧性呼吸衰竭的成人患者，與有創通氣相比，沒有足夠的證據推薦使用無創通氣。5.4ARDS的保護性通氣推薦意見49：對于膿毒癥所致ARDS的成人患者，推薦使用小潮氣量通氣策略（6mL/kg），而不是大潮氣量策略（>10mL/kg）。（強烈推薦，高證據質量）推薦意見50：對于膿毒癥所致的嚴重ARDS成人患者，推薦使用30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的平臺壓上限目標，而不是更高的平臺壓。（強烈推薦，中等證據質量）推薦意見51：對于膿毒癥所致中至重度ARDS成人患者，建議使用較高的PEEP而不是較低的PEEP。（弱推薦，中等證據質量）5.5非ARDS呼吸衰竭患者的低潮氣量推薦意見52：對于膿毒癥所致呼吸衰竭（無ARDS）的成人患者，建議使用小潮氣量通氣，而不是大潮氣量通氣。（弱推薦，低證據質量）5.6肺復張推薦意見53：對于膿毒癥所致中重度ARDS成人患者，建議使用傳統的肺復張策略。（弱推薦，中等證據質量）推薦意見54：當使用肺復張策略時，推薦不要使用遞增PEEP滴定的策略。（強烈推薦，中等證據質量）5.7俯臥位通氣推薦意見55：對于膿毒癥所致中重度ARDS成人患者，推薦每天使用俯臥位通氣超過12h。（強烈推薦，中等證據質量）5.8神經肌肉阻滯劑推薦意見56：對于膿毒癥所致中重度ARDS成人患者，建議間斷使用神經肌肉阻滯劑，而不是持續輸注。（弱推薦，中等證據質量）5.9體外膜肺氧合(ECMO)推薦意見57：對于膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者，常規機械通氣失敗時，推薦在有條件且經驗豐富的中心使用靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）。（弱推薦，低證據質量）6輔助治療6.1皮質激素推薦意見58：對于成人膿毒性休克且需要持續血管升壓藥治療的患者，建議靜脈應用皮質激素。（弱推薦；中等證據質量）備注：成人膿毒性休克患者常規使用的皮質激素是靜脈注射氫化可的松，劑量為200mg/d，每6h靜脈注射50mg或連續輸注。推薦開始使用去甲腎上腺素或腎上腺素≥0.25μg/(kg·min)后至少4h應用。6.2血液凈化推薦意見59：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議不使用多粘菌素B的血液灌流。（弱推薦；低證據質量）推薦意見60：沒有足夠的證據推薦使用其他血液凈化技術。6.3紅細胞輸注目標推薦意見61：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦使用限制性而不是自由的輸血策略。（強烈推薦；中等證據質量）備注：限制性輸血策略通常包括血紅蛋白濃度為70g/L的輸血閾值；然而，紅細胞輸注不應僅以血紅蛋白濃度為指導。要評估患者的總體臨床狀況，并考慮可放寬輸血閾值，如急性心肌缺血、嚴重低氧血癥或急性出血。6.4免疫球蛋白推薦意見62：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議不使用靜脈注射免疫球蛋白。（弱推薦，低證據質量）6.5應激性潰瘍預防推薦意見63：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，如果存在消化道出血的風險，建議進行應激性潰瘍的預防。（弱推薦，中等質量證據）6.6靜脈血栓（VTE）的預防推薦意見64：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦使用藥物性VTE預防，除非存在禁忌證。（強推薦，中等質量證據）推薦意見65：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，與普通肝素相比，推薦使用低分子肝素進行VTE預防。（強推薦，中等質量證據）推薦意見66：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，與單獨藥物預防VTE相比，建議不在藥物預防基礎上聯合使用機械預防。（弱推薦，低質量證據）6.7腎臟替代治療推薦意見67：對于成人膿毒癥/膿毒性休克發生急性腎損傷（AKI），需要腎臟替代治療的患者，建議使用連續或者間斷的腎臟替代治療。（弱推薦，低質量證據）推薦意見68：對于成人膿毒癥/膿毒性休克發生AKI，沒有明確腎臟替代治療指征的患者，建議不使用腎臟替代治療。（弱推薦，中等質量證據）6.8血糖控制推薦意見69：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦血糖≥180mg/dL（10mmol/L）時啟動胰島素治療。（強推薦，中等質量證據）備注：啟動胰島素治療后，目標血糖為144~180mg/dL（8~10mmol/L）。6.9維生素C推薦意見70：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，不建議靜脈使用維生素C。（弱推薦，低質量證據）6.10碳酸氫鹽治療推薦意見71：對于成人膿毒性休克以及低灌注所致的乳酸酸中毒，建議不使用碳酸氫鹽以改善血流動力學或者降低血管活性藥物劑量。（弱推薦，低質量證據）推薦意見72：對于成人膿毒性休克患者，如果出現嚴重代謝性酸中毒（pH≤7.2）以及AKI（AKIN評分2或3），建議使用碳酸氫鹽。（弱推薦，低質量證據）6.11營養推薦意見73：對于可以進行腸內營養的成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議早期（72h以內）啟動腸內營養。（弱推薦，極低質量證據）7長期結局與治療目標7.1治療目標推薦意見74：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦與患者以及家屬討論治療的目標與預后。（最佳實踐聲明）推薦意見75：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，建議早期（72h內）確定治療的目標，而不是延期。（弱推薦，低質量證據）推薦意見76：目前尚無足夠的證據推薦使用任何特定的標準來啟動治療目標的討論。7.2姑息治療推薦意見77：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，推薦如果合適，要將姑息治療的原則（包括根據臨床醫生的判讀啟動姑息治療會診）整合到治療方案中，以減輕患者和家屬的癥狀與痛苦。（最佳實踐聲明）推薦意見78：與根據臨床醫生的判斷啟動姑息治療會診相比，不建議對所有的膿毒癥/膿毒性患者進行常規正式的姑息治療會診。（弱推薦，低質量證據）7.3同伴支持團體推薦意見79：對于成人膿毒癥/膿毒性休克存活者及其家屬，建議參考同伴支持團體方案。（弱推薦，極低質量證據）7.4治療交接推薦意見80：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者，在治療交接時，建議對于非常重要的信息使用相關的交接程序。（弱推薦，極低質量證據）推薦意見81：目前尚無足夠的證據推薦某種特殊的結構化交接工具優于常規的交接程序。7.5尋求經濟/社會支持推薦意見82：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者及其家屬，推薦尋求經濟和社會的支持（包括住房、營養、財政以及精神支持），求助于能夠滿足上述需求的機構。（最佳實踐聲明）7.6患者及家屬的膿毒癥知識教育推薦意見83：對于成人膿毒癥/膿毒性休克患者