妊娠(rènshēn)合并糖尿病溫州市人民(rénmín)醫院溫州市婦幼保健院周曉飛第一頁，共四十一頁。編輯課件教學大綱(jiàoxuédàɡānɡ)目的與要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定義、篩查和實驗室診斷（二）熟悉妊娠期糖尿病產科處理原則、妊娠期糖尿病對母兒的影響（三）了解(liǎojiě)妊娠合并糖尿病的分期第二頁，共四十一頁。編輯課件妊娠合并(hébìng)糖尿病分類糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基礎上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次發生或發現的糖尿病包含(bāohán)了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個獨立類型第三頁，共四十一頁。編輯課件妊娠期糖代謝(dàixiè)特點妊娠早中期，孕婦血糖(xuètáng)隨妊娠進展而降低，空腹血糖(xuètáng)約降低10%。原因：胎兒從母體獲取葡萄糖增加部分孕婦腎臟排糖量增加雌、孕激素增加母體對葡萄糖的利用第四頁，共四十一頁。編輯課件妊娠期糖代謝(dàixiè)特點妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，使孕婦對胰島素的敏感性降低(jiàngdī)，為維持正常糖代謝，胰島素需求必須相應增加。因此，胰島素分泌受限孕婦血糖升高，使原有糖尿病加重或出現GDM。第五頁，共四十一頁。編輯課件妊娠(rènshēn)對糖尿病的影響使原有糖尿病加重或出現(chūxiàn)GDM孕早期空腹血糖較低，易低血糖隨妊娠的進展，胰島素用量需不斷增加產時體力消耗較大，進食少，以及產后胎盤排出，抗胰島素樣物質迅速消失，若不及時減少胰島素用量，易低血糖或酮癥酸中毒第六頁，共四十一頁。編輯課件糖尿病對妊娠(rènshēn)的影響對孕婦的影響妊娠期高血壓疾病感染羊水過多因巨大兒難產率升高易發生酮癥酸中毒再次(zàicì)妊娠復發率高，17-63%將發展為2型糖尿病第七頁，共四十一頁。編輯課件糖尿病對妊娠(rènshēn)的影響對胎兒的影響巨大兒胎兒生長受限流產(liúchǎn)和早產胎兒畸形第八頁，共四十一頁。編輯課件第九頁，共四十一頁。編輯課件糖尿病對妊娠(rènshēn)的影響對新生兒的影響(yǐngxiǎng)新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖第十頁，共四十一頁。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病診斷一、病史：糖尿病高危因素(yīnsù)糖尿病家族史年齡>30歲肥胖巨大兒分娩史無原因反復流產史、死胎、死產足月新生兒呼吸窘迫綜合征史胎兒畸形史第十一頁，共四十一頁。編輯課件妊娠合并(hébìng)糖尿病診斷二、臨床表現三多癥狀（多飲、多食、多尿）外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fǎnfù)孕婦體重>90kg并發羊水過多或巨大兒第十二頁，共四十一頁。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病診斷三、實驗室檢查尿糖測定空腹血糖(xuètáng)測定糖篩查實驗OGTT第十三頁，共四十一頁。編輯課件空腹(kōngfù)血糖測定

兩次或兩次以上(yǐshàng)空腹血糖≥5.8mmol/l第十四頁，共四十一頁。編輯課件50gGCT時間(shíjiān)所有非糖尿病孕婦，應在妊娠24～28周，常規行50gGCT篩查。具有下列GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應進行(jìnxíng)50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重復50gGCT。第十五頁，共四十一頁。編輯課件50gGCT方法(fāngfǎ)隨機口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min內服完），1h后抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。血糖≥7．8mmol/L為50gGCT異常(yìcháng)，應進一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest,OGTT)50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L的孕婦，應首先檢查FPG，FPG≥5.8mmol/L，不必再做0GTT，FPG正常者，應盡早行OGTT檢查。第十六頁，共四十一頁。編輯課件75gOGTTOGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14h后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min內服(nèifú)完服后1、2、3h分別抽取靜脈血，檢測血漿葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3h4項血糖值分別為5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。第十七頁，共四十一頁。編輯課件GDM診斷(zhěnduàn)符合下列標準之一，即可診斷(zhěnduàn)GDM。兩次或兩次以上FBG≥5．8mmol/L(105mg/dl)。OGIT4項值中二項達到或超過上述標準。50gGCT１h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，以及FPG≥5．8mmol/L(105mg/dl)。第十八頁，共四十一頁。編輯課件妊娠期糖耐量受損妊娠期糖耐量異常(gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT)：OGTT4項指標中任何一項異常即可診斷(zhěnduàn)，如果為FPG異常應重復FPG檢查。第十九頁，共四十一頁。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病的分期A級：GDMAl級：FBG<5.8mmol/L(105mg/dl)，經飲食(yǐnshí)控制,餐后2h血糖<6.7mmol/L(120mg/dl)。A2級:FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者經飲食控制，餐后２h血糖≥6.7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰島素。第二十頁，共四十一頁。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病的分期B級：顯性糖尿病，20歲以后發病，病程<10年C級：10-19歲發病，或病程10~19年D級：10歲以前發病，或病程≥20年，或合并單純性視網膜病F級：糖尿病性腎病R級：眼底有增生性視網膜病變(bìngbiàn)或玻璃體出血H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：有腎移植史第二十一頁，共四十一頁。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病處理糖尿病患者計劃(jìhuà)妊娠前的咨詢妊娠期治療原則第二十二頁，共四十一頁。編輯課件糖尿病患者計劃妊娠(rènshēn)前的咨詢糖尿病患者妊娠前進行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白（HbA1c），確定(quèdìng)糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網膜病變者應避孕，若已妊娠，應盡早終止。糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量小于1g，腎功能正常者；或者增生性視網膜病變已接受治療者，可以妊娠。準備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應將血糖調整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達到或接近正常后再妊娠。第二十三頁，共四十一頁。編輯課件妊娠期血糖控制(kòngzhì)標準[mmol/L(mg/dl)]

類別(lèibié)血糖

空腹3.3~5.6（60~100）餐前30min3.3-5.8（60~105）餐后2h4.4~6.7（80~120）夜間4.4-6.7（80~120）第二十四頁，共四十一頁。編輯課件飲食(yǐnshí)控制妊娠期間的飲食控制標準：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量：7531～9205kJ，其中碳水化合物占40％～50％，蛋白質20～30％，脂肪30～40％。應實行少量、多餐制，每日分5～6餐。飲食控制3～5天后測定(cèdìng)24h血糖(血糖輪廓試驗)：包括0點、三餐前半小時及三餐后2h血糖水平和相應尿酮體。嚴格飲食控制后出現尿酮體陽性，應重新調整飲食。第二十五頁，共四十一頁。編輯課件藥物(yàowù)治療——胰島素治療口服降糖藥在妊娠期應用的安全性、有效性未得到足夠證實，目前不推薦。胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤(tāipán)。根據血糖輪廓試驗結果，結合孕婦個體胰島素的敏感性，合理應用胰島素。將孕期血糖控制在理想水平。第二十六頁，共四十一頁。編輯課件酮癥酸中毒的治療(zhìliáo)尿酮體陽性時，應立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時靜脈點滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續靜脈滴注，如果血糖>13．9mmol/L(250mg/d1)，應將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時4～6U的速度持續靜脈滴注，每1～2h檢查1次血糖及酮體；血糖低于13．9mmol/L（250mg/dl）時，應用5％的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按2～3g葡萄糖加入1U胰島素)持續靜點，直至(zhízhì)酮體陰性。然后繼續應用皮下注射胰島素，調整血糖。補充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應注意監測血鉀、及時補充鉀。嚴重的酮癥患者，應檢查血氣，了解有無酮癥酸中毒。第二十七頁，共四十一頁。編輯課件孕期(yùnqī)實驗室檢查及監測（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1～2個月測定１次；GDM確診后檢查，根據孕期血糖控制情況，決定是否復查。（2）肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚３個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時查血脂，血脂異常者定期復查。GDMA2者，孕期應檢查眼底。（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周開始(kāishǐ)做NST，NST異常者進行超聲檢查，了解羊水指數。第二十八頁，共四十一頁。編輯課件孕期實驗室檢查(jiǎnchá)及監測（4）B超檢查：妊娠20～22周常規B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應每4～6周復查1次B超，監測胎兒發育、羊水量以及胎兒臍動脈血流等。（5）胎兒超聲心動檢查：于孕26周至28周進行胎兒超聲心動檢查為適孕周。主要了解(liǎojiě)胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。（6）羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應在計劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺術，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內注射地塞米松10mg，以促進胎兒肺成熟。第二十九頁，共四十一頁。編輯課件分娩(fēnmiǎn)時機①無妊娠并發癥的GDMA1以及GIGT，胎兒監測無異常的情況下，可孕39周左右(zuǒyòu)收入院，在嚴密監測下，等到預產期終止妊娠；②應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕38～39周終止妊娠；第三十頁，共四十一頁。編輯課件分娩(fēnmiǎn)時機③有死胎、死產史；或并發子癇前期、羊水過多(ɡuòduō)、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；④血糖控制不滿意，伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。第三十一頁，共四十一頁。編輯課件分娩(fēnmiǎn)方式糖尿病本身不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，應制定產程中分娩計劃，產程中密切監測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。選擇性剖宮產手術指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指征者。糖尿病病程>10年，糖尿病伴微血管病變、重度子癇前期(qiánqī)、胎兒生長受限（FGR）、既往死胎、死產史，應放寬剖宮產指征。第三十二頁，共四十一頁。編輯課件產程中及產后(chǎnhòu)胰島素的應用擇期剖宮產或臨產后，應停用所有皮下注射的胰島素密切監測產程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據血糖水平決定靜脈(jìngmài)點滴胰島素的用量。第三十三頁，共四十一頁。編輯課件產程中持續(chíxù)靜脈點滴小劑量短效胰島素用量

血糖胰島素量靜脈滴注液體(yètǐ)mmol/L(mg/dl)(u/h)(125ml/h)<5.6（<100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6～7.8（100～140）1.255%葡萄糖乳酸林格液7.8～10（140～180）1.5生理鹽水10～12.2（181～220）2.0生理鹽水12.2（>220）2.5生理鹽水第三十四頁，共四十一頁。編輯課件產后(chǎnhòu)胰島素應用產褥期胎盤排出后，體內抗胰島素物質迅速減少，僅少數GDM患者需胰島素治療，產后胰島素用量減少至產前的1/3～1/2，并結合產后血糖水平調整胰島素的用量。GDMA2或孕前糖尿病患者產后輸液(shūyè)可按每3～4g葡萄糖加入1U胰島素的比例，輸液(shūyè)過程中，動態監測血糖水平。第三十五頁，共四十一頁。編輯課件新生兒的處理(chǔlǐ)新生兒生后易出現低血糖，出生后30min內進行末稍血糖測定新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，動態監測血糖變化以便及時發現低血糖，必要時10％的葡萄糖緩慢(huǎnmàn)靜點；常規檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發生。第三十六頁，共四十一頁。