2327株結核分支桿菌耐多藥情況分析

作者：張廷梅，王燕，駱科文，熊敏，龍應林，蔡翠

【摘要】目的：了解當前結核病對一線及二線抗結核藥物的耐藥性及耐多藥情況，為結核病防治提供依據。方法：采用WHO推薦的藥敏測試法對2327株臨床分離的結核分支桿菌進行藥物敏感性試驗。結果：總耐藥率％，耐多藥率％；近2年初始耐藥占％，獲得性耐藥占％；并在102例耐多藥結核病患者中發現9例嚴重耐多藥結核病。結論：本地結核菌耐藥率高于全國平均水平，耐藥病例中初始耐藥率較高，并已發現嚴重耐藥結核病患者，建議積極開展耐藥菌監測指導臨床選擇治療方案。

【關鍵詞】結核；分支桿菌，結核；藥物耐受，細菌

［Abstract］Objective:ToinvestigatetheresistancestatusofBacillustuberculosistoantituberculosisdrugsoffistandsecondranksinuse,andsoastoprovidebasicdatafortuberculosis(TB)prevention.Methods:Drugsensitivityof2327strainsofB.tuberculosisisolatedfromclinicpatientsduring20032009wastestedwithWHOrecommendedmethod.Results:Thegeneraldrugresistanceratewas%,andmultidrugresistancerate%.Thedrugresistancedataofthelast2yearsshowedthattheprimarydrugresistanceoccupied%,andtheacquireddrugresistance%.Ninecasesofextraordinarydrugresistance(XDRTB)werefoundamongthe102casesofmultidrugresistance(MDRTB).Conclusions:ThelocaldrugresistancerateofB.tuberculosisinGuiyangCityishigherthanthenationalaverage.Theprimarydrugresistanceisrelativelyhigh,andthereoccurXDRTBpatients.Itissuggestedthatdrugresistancemornitoringshouldbecarriedout,andsoastoprovidedatafordesigningtreatmentplanofTB.

［Keywords］tuberculosis;mycobacteriumtuberculosis;drugresistance,bacterial

結核病是目前全世界都面臨的嚴峻公共衛生問題，自20世紀90年代以來,全球結核病疫情出現“復燃”趨勢,耐藥結核菌尤其是耐多藥結核菌是最重要的影響因素之一。貴州省是結核病高發病率及高耐藥率地區，耐藥結核給人民生活及社會經濟帶來極大負擔。為了解本地近年來耐多藥結核菌的發病情況,對2003-2009年檢查治療的2327例結核病患者的痰、支氣管鏡灌洗液等結核菌培養陽性標本耐藥性進行分析，報告如下。

1資料與方法

標本來源

門診及住院病人的痰、氣管鏡刷檢物或灌洗液、腦脊液、胸腹水、淋巴結穿刺物、骨髓等標本，采用BACTECTB960快速培養及改良羅氏培養方法作結核菌培養，共2327株培養陽性。其中，痰標本1361例，支氣管鏡灌洗標本757例，胸腹水標本91例，腦脊液標本82例，淋巴結穿刺標本34例，骨髓標本2例，均經非結核分支桿菌鑒別試驗確定為結核分支桿菌后全部作抗結核藥物敏感性試驗。

試驗方法

參照WHO全球結核病耐藥監測項目指南執行，使用比例法作藥物敏感試驗[1]，并從2008年開始增加對二線抗結核藥物卡拉霉素及氧氟沙星的藥敏試驗。藥敏試驗所用抗結核藥物為Sgma原藥粉，培養基藥物終濃度分別為：異煙肼mg/L，利福平40mg/L，鏈霉素4mg/L，乙胺丁醇2mg/L，卡拉霉素30mg/L，氧氟沙星2mg/L。

耐藥結果判定

含藥培養基上生長的菌落數與對照培養基上生長的菌落數之比大于1％，則為受試菌對該抗結核藥物耐藥。質量控制：每批試驗以結核分支桿菌標準菌株檢測含藥培養基的質量。

判斷標準

單耐藥：結核菌對異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四種藥物中任何一種耐藥；多耐藥：結核菌對2～3種抗結核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼及利福平的菌株；耐多藥結核病：結核菌同時對利福平及異煙肼耐藥，無論是否同時耐鏈霉素和乙胺丁醇；嚴重耐多藥結核病：結核菌除對利福平及異煙肼耐藥之外，同時還對氧氟沙星及卡那霉素兩種藥物耐藥。

2結果

結核菌培養陽性標本2327株，其中，痰及氣管鏡刷檢或灌洗標本2118例，占91%；其他標本209例，占%，提示呼吸道為結核病傳播的主要途徑。總耐藥率為%，MDRTB共523例，占%。分析2008-2009年的耐藥病例資料，發現在236例耐藥結核病患者中，77例為初始耐藥，159例為獲得性耐藥；在102例MDRTB患者中，初始耐藥31例，獲得性耐藥71例；其中還發現9例XDRTB患者，占同期MDRTB患者的％。2327株結核分支桿菌耐藥各年度分布見表1。表12327例結核菌耐藥各年度分布注：耐2～3藥中不包括MDRTB。

3討論

耐藥結核病的流行已成為結核病發病率上升的重要原因之一，尤其是MDRTB對兩種主要的全殺菌藥異煙肼及利福平均耐藥，這種病型的出現是結核病難以控制的重要原因，也是結核病防治工作的重點和難點，歷年來的耐藥監測均以MDRTB為重點，可以直接體現疫情的嚴重性。前期對結核菌株的耐藥監測表明，本地總耐藥率及耐多藥發生率分別為%及%，明顯高于2000年全國結核病流行病學抽樣調查中總耐藥率%及耐多藥率%的平均水平。此次研究是繼上次耐藥監測后對本地耐藥菌監測的繼續，結果顯示總耐藥率%，MDRTB為%，與本地區前期耐藥監測結果的平均值比較略有下降，且此次研究后2年的耐藥率較前幾年下降較明顯，說明直接面視下的短程化療策略對減少耐藥結核的發生已起到了積極的作用。雖然不合理使用抗結核藥,管理不善及免疫功能損害的宿主增加等原因是耐藥結核菌產生的重要原因，然而近年研究發現，耐藥結核患者中大多是原發性耐藥，是由于耐藥結核分枝桿菌的直接傳播引起的[4，5]。耐藥結核病患者在治療上選用二線抗結核藥使經濟成本增加,不良反應加重均導致患者不能堅持治療，更造成耐藥傳染源的長期存在。當大量敏感的傳染性結核病在DOTS策略治療管理下得到良好控制后，隨之而來的是耐藥菌株的自身蔓延和播散。此次調查的后2年的感染患者中，初始耐藥無論在總耐藥率或耐多藥率中均占1/3，持續居高不下，也考慮與耐藥菌株的自身播散有關。

2006年WHO報道一種嚴重耐藥結核病，即XDRTB，也稱廣泛耐藥結核病，這是一種對異煙肼、利福平耐藥，同時對任何氟喹若酮類藥物耐藥，或至少對1種二線抗結核注射劑耐藥的結核病[7，8]。目前尚無有效治療XDRTB的方法，截至2008年底，全球共55個國家和地區報告發現XDRTB，已經引起了各國結核病防治工作者極大的關注。由于檢測結核菌對二線結核藥物敏感性技術要求高，過去很少有實驗室開展此項工作。2008年開始對二線抗結核藥物進行監測，此次發現本地MDRTB中也存在XDRTB患者，由于XDRTB是在MDRTB的基礎上發展而來的，對幾乎所有的有效抗結核藥物都耐藥，它的發現提示本地現存的耐多藥結核病患者可能會造成耐藥菌株的持續蔓延和長期播散，使本已嚴峻的結核病防治形式變得更為緊迫。

此次研究結果提示，結核耐藥率居高不下，初始耐藥發生率高，并發現本地也存在XDRTB患者，應引起相關衛生部門高度重視。因此,除繼續實施DOTS策略,從源頭上消滅結核病傳染源外,在有條件的地區積極開展耐藥菌監測，建立有效、快速的藥物敏感性試驗來支持臨床選擇個體化治療是必須的，只有盡早發現MDRTB患者并給予有效管理治療,才能阻斷耐藥菌的播散并防止其向XDRTB發展。

【參考文獻】

[1]中國防癆協會基礎專業委員會.結核病診斷實驗室檢驗規程[M].北京：中國教育文化出版社，2006：46-49.

張廷梅，駱科文，張曉君，等.結核分枝桿菌的初始、獲得性耐藥及復治后MDRTB研究[J].貴陽醫學院學報，2002：487-489.

全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告[J].中華結核和呼吸雜志，2001：3-7.

梅建，薛楨，沈鑫，等.原發性耐藥是耐藥結核病產生的重要原因[J].中華結核和呼吸雜志，2006：75-76.