重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展

重度顱腦損傷的診療方案急性期診療方案（顱腦損傷3過渡期診療方案（傷后3周~3個月）康復期診療方案（傷后3個月以后）重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展一、急性期診療方案現場與初期診療初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環狀況脈搏細數、皮膚蒼白、發涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環的復蘇支持及時轉運有急救條件醫院重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展一、急性期診療方案急救中心的診療初步檢查記錄受傷的時間、傷因與經過檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測量呼吸、脈搏及血壓檢查意識狀況進行GCS計分記錄神經系統及全身簡要檢查檢查是否有其他合并傷輔助檢查顱骨X線平片顱腦CT掃描重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展一、急性期診療方案緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環復蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實質、顱內出血等）有無合并傷及休克有無急癥手術指征重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展一、急性期診療方案處理決策明確有無顱腦緊急手術指征明確有無合并傷緊急手術指征向病人家屬說明病情、術前談話及簽字轉診病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉診神經外科專科處理專科處理復核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診術前準備不需手術者，送入神經外科重癥監護病房重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展一、急性期診療方案神經外科重癥監護病房監護生命指征24小時監測意識、瞳孔、肢體活動變化的監測顱內壓監護維持顱內壓在20mmHg以下，大于此值預后不良復查CT了解有無遲發性顱內血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血氣監測手術治療藥物治療并發癥治療重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展二、過渡期診療方案過渡期可能存在的病情遲發性顱內血腫與慢性血腫腦梗塞與腦萎縮外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口感染、顱內感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊亂腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內分泌功能紊亂等全身消耗與衰竭重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展二、過渡期診療方案治療措施復查CT明確顱內變化手術治療遲發性或慢性血腫外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口清創術異物、死骨、炎性組織等支持治療對癥治療其他治療重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展三、康復期診療方案康復期可能存在的情況智能、語言、運動的障礙腦積水、腦穿通畸形顱骨缺損外傷性癲癇植物生存（持續昏迷1年以上為標準）全身衰竭治療措施手術治療腦積水、顱骨缺損、癲癇康復療法藥物、理療、體療、中醫等重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）重度顱腦損傷的早期復蘇過程中的處理首先要迅速而充分的生理復蘇無顱內壓增高、腦疝者無須控制顱內壓的特殊處理有顱內壓增高者過度緩氣、應用甘露醇等，甘露醇應在足量的液體復蘇后應用鎮靜劑的應用躁動的病人可用鎮靜劑肺炎、敗血癥病人不常規應用重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧的處理傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧早期升高血壓可改善預后應用甘露醇降低顱內壓過度換氣重度顱腦損傷病人復蘇的基本目標恢復循環血量、血壓、通氣及通氧避免不適當的過度換氣重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復蘇避免低血壓、低血氧糾正低血壓保持收縮壓大于90mmHg糾正低血氧氣管插管輔助呼吸低血壓、低血氧與預后30%以上的重度顱腦損傷病人發生低血壓、低血氧有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍提升血壓治療可改善病人預后重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南顱內壓監測的指征CT異常者GCS計分3~8分者顱內壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療顱內壓監測的意義主要是早期發現顱內血腫、腦水腫，指導治療，判斷預后重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南顱內高壓治療域值顱內壓為20~25mmHg是判斷病人預后的理想域值，當顱內壓高于20~25mmHg時，應降壓治療顱內壓的絕對數值是與腦疝形成最相關的因素，該值各個病人及整個治療過程中是不同的重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南顱內壓監護技術顱內壓監護的方法有腦室內、腦實質內、硬膜下、硬膜外與蛛網膜等幾種，其中以腦室內監測最精確、最可靠美國顱內壓監護儀的標準壓力范圍0~100mmHg（2o）精確度在0~20mmHg范圍，誤差2mmHg；在20~100mmHg范圍，誤差不超過10%并發癥感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）儀器故障、導管阻塞移位重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的腦灌注壓腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓（正常腦灌注壓為70~90mmHg）（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~80mmHg在為理想，低于40mmHg時，腦血流量急劇下降顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區、血腫區下降更明顯重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南腦灌注壓降低的可能原因血腫壓迫昏迷病人腦代謝率降低腦血管痙攣腦灌注壓與預后死亡率隨腦灌注壓下降而增高腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95%擴容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質量生存率重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南過度換氣在重度顱腦損傷早期處理中的應用重度顱腦損傷最初24小時以內及顱內壓不高的情況下，不采用過度換氣療法顱內壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應用鎮靜劑、肌松劑等方法無效時，短暫應用過度換氣可能有效長期應用過度換氣，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用g/kg補充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發生滲透脫水作用，可持續4小時大劑量應用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發急性腎功能衰竭在降低顱內壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優于巴比妥重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南糖皮質激素在重度顱腦損傷中的應用大部分研究表明糖皮質激素不能降低重度顱腦損傷病人的顱內壓，也不能改善病人的預后建議在重度顱腦損傷病人中不常規應用糖皮質激素重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南顱內壓增高治療方法的選擇一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮靜、維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上顱內壓監護，并作腦室腦脊液體外引流應用甘露醇排除外傷性顱內占位性病變二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開路減壓術、提高血壓重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的營養支持傷后3天給予靜脈營養，傷后7天起給予腸道營養傷后2周以內嚴重營養不良，可使病人死亡率增加可采用空腸造口的營養補給法設計補充熱卡，男性2400kcal/24h，女性稍少重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的預防性抗癲癇治療外傷性癲癇分為早期（傷后7天內）和晚期（傷后7天后）早期癲癇的發生率為4%~25%，晚期癲癇的發生率為9%~42%預防早期癲癇可防止晚期癲癇的發展對容易發生癲癇的病人，早期可預防性應用抗癲癇藥，苯妥英鈉有效，不主張預防性應用抗癲癇藥物防止晚期外傷性癲癇重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展

顱腦損傷的CT分型（1992，美國Marshall）Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內可有異物、骨碎片Ⅲ型：環池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中線移位>５mm腦池消失,中線移位超過5mm,提示病情嚴重重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性癲癇定義顱腦損傷的不同時期出現的癲癇分期早期1周以內延期1周至3個月晚期3個月以后診斷主要依靠外傷史、臨床表現、腦電圖、抗癲癇治療有效等來診斷治療

藥物治療手術治療術前檢查手術指征手術方法術后處理重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性腦積水定義顱腦損傷引起的腦積水，可發生在顱腦損傷后的任何時期分類傷后2周以內為急性傷后3周以上為慢性發生率一般0.7%~8%，伴t-SAH10%~34%昏迷1周以上90%診斷主要根據臨床表現、CT檢查、腰穿等治療主要為手術治療重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性硬膜下積液發生率3.7%~5.4%診斷根據臨床表現、CT、MRI檢查治療分型與治療進展型CT動態觀察積液增加，且有腦受壓或臨床癥狀，需手術治療穩定型CT動態觀察積液無變化，臨床癥狀明顯應手術治療，否則繼續非手術治療消退型CT動態觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉，無需手術治療手術方法細孔鉆顱引流、積液腔-腹腔分流術重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱內積氣發生率9.7%臨床表現腦脊液漏、顱內壓增高、抽風等診斷主要依靠CT表現：張力性氣顱（引起顱內壓增高）的CT表現為“富士山征”和“氣泡征”治療張力性氣顱盡快鉆顱排氣其余治療原則同外傷性腦脊液漏或開放性顱腦損傷重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱骨缺損手術指征缺損直徑大于3cm影響美觀有與顱骨缺損相關的癥狀，如頭痛、頭暈、頭昏癲癇發作需行癇灶切除術者嚴重精神負擔影響生活及工作者缺損直徑小于3cm，病人要求修補者手術禁忌癥傷口感染或感染初愈者，暫不手術顱內壓增高或需再次顱內手術者，暫不手術缺損直徑小于3cm而無癥狀者，不需手術顱骨缺損處頭皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手術重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療修補時機單純顱骨粉碎骨折可一期修補單純去骨瓣減壓應于術后3~6個月修補開放性顱腦損傷伴感染者，傷口愈合6個月后修補修補材料自體顱骨同種異體顱骨顱骨代用品醫用有機玻璃、骨水泥、硅膠顱骨、人造顱骨、鈦鋼網片、鈦鋼薄片等重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱骨缺損修補技術術前應用抗生素皮下充分注射副腎素生理鹽水，以利分離皮瓣，勿注入顱內分離皮瓣勿過深過淺，防止剝破，出現腦脊液漏修補材料塑形等準備恰當修補材料固定牢固加壓全頭包扎術后防止感染重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療頭皮、顱骨燒傷診斷火、水、電、堿、酸等燒傷史臨床表現治療顱腦損傷處理同一般顱腦損傷急救局部降溫10~20分鐘拮抗劑中和化學致傷物抗休克治療補液、擴容、改善微循環等預防感染清創術重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷后長期昏迷概念顱腦損傷后持續昏迷1個月以上為植物狀態顱腦損傷后持續昏迷3個月（1年）以上為持續植物狀態發生率在重度顱腦損傷中約10%催醒方法預防并發癥催醒藥物國內常用的有：納絡酮、GM1、胞二磷膽堿、安宮牛黃丸、多肽類藥物等腦積水外科治療音樂療法高壓氧治療重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療預后10%~60%的長期昏迷病人能夠蘇醒成人長期昏迷蘇醒率52%，兒童62%1~3個月蘇醒率41%，3~12個月11%，1~2年6%，2年以上為01個月以后蘇醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3個月以后蘇醒者均不能生活自理長期昏迷者1個月至1年的死亡率為20%~53%

重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展外傷性腦血管痙攣的診斷與治療診斷要點傷后（3~7天）出現癥狀加重或新的缺血表現經顱多普勒示腦血流增快（MCA流速>120cm/s）CT示有蛛網膜下腔出血腰穿示血性腦脊液腦血管造影示腦血管痙攣重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展外傷性腦血管痙攣的診斷與治療治療原則腰穿緩慢放液，每日一次靜脈應用尼莫地平擴容、降低血液粘稠度提高血壓升高40~60mmHg頸動脈緩慢注射小量尼莫地平、罌粟堿血管內球囊擴張術應用甘露醇等重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展小兒顱腦損傷的特點顱腦解剖生理特點顱骨薄而富有彈性，顱骨骨折發生率低骨膜與顱骨易剝離，易出現骨膜下血腫顱縫及前囟未閉合，顱內壓增高不明顯顱骨血管溝比較淺，硬膜外血腫較少見硬腦膜較成人薄弱，骨折時容易被撕破腦組織較成人柔軟，腦挫裂傷較成人輕小兒血管彈性較大，顱內血腫較成人少嬰幼兒血容量較少，顱內出血后易貧血副鼻竇六歲后發育，腦脊液漏腦膜炎少神經功能尚不穩定，傷后容易出現癲癇對外界反應比較強，生命體征變化較快組織愈合能力較強，腦損傷后遺癥較少重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展小兒顱腦損傷的特點臨床特點重度顱腦損傷是成人的2/3，顱內血腫是成人的1/3，顱內血腫以硬膜下血腫居多合并顱骨骨折機會較少，骨折時易出現乒乓球樣骨折，易形成骨膜下血腫腦震蕩時，意識喪失可有可無腦挫裂傷多伴有局部水腫，易出現定位征，偏癱、去腦強直發生率高硬膜外血腫發生率較成人低，且原發性昏迷較少硬膜下血腫發生率較成人高，且易發生在雙側產傷是新生兒顱腦損傷的主要原因小兒顱腦損傷合并硬膜下積液較多重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展小兒顱腦損傷的特點治療特點小兒對失血耐受性差，術前、術中應適當補充血液cm時，均需手術