干預措施對肥胖學生糖、脂代謝的影響【摘要】目的評價肥胖干預后對肥胖學生糖、脂代謝的影響，為制訂兒童青少年肥胖干預對策與措施提供科學依據。方法分三個階段：2005年2～6月，制訂方案、人員培訓；2005年7月～2006年6月，知識普及、技能培訓等干預；2006年7月～2007年6月，兩組人員干預前后糖、脂肪代謝變化的比較。結果干預學校肥胖組、超重組學生的身高、體重、體重指數在干預前、后差異無顯著性。對照學校肥胖學生的體重、BMI分別增加、/m2。干預學校肥胖組學生空腹胰島素、胰島素抵抗指數分別下降／L、；超重組學生空腹血糖、HOMA-IR分別下降/L、。對照學校肥胖學生FG、Fins分別上升/L、／L。干預學校肥胖組學生甘油三酯下降/L；超重組學生膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇分別下降/L、/L，高密度脂蛋白膽固醇上升/L。對照學校肥胖學生TC、TG、LDL-C分別上升/L、/L、/L，HDL-C下降/L。干預學校肥胖組、超重組學生血清谷丙轉氨酶無顯著變化。對照學校肥胖學生ALT上升/L。結論在未干預的肥胖學生中代謝紊亂進一步加重，干預學校的肥胖、超重學生胰島素抵抗、血脂紊亂得到明顯改善，脂肪在肝臟的沉積、脂肪沉積后對肝臟的破壞有所緩解。說明干預肥胖能顯著改善肥胖學生的糖、脂代謝紊亂，干預的時機越早越好。

【關鍵詞】代謝紊亂；胰島素抵抗；血脂；肝臟脂肪沉積

Influenceofinterventionmeasuresonglucoseandlipidmetabolisminobesestudents

GUOYa-wen，ZHOUZu-hua，XUDa-lin，etforDiseaseControlandPrevention，JinganDistrict，Shanghai200041，China

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffetivenessonglucoseandlipidmetabolisminobeseprovidescientificbasesformoreeffectiveprograminobesechildrenandadolescentsBeallottedthreestages：workedouttheschemeandtrainedthepersonnelinFebruary～June2005;popularizedknowledgeandtrainedthetechnicalabilityinJuly2005～June2006;compariedthechangesofselectedparametersofsugarandlipidsmetabolismin2groupsbeforeandafterinterventioninJuly2006～JuneInintervention：height，weightandBMIwerenosignificantlydifferenceinobesestudentsandoverweightcontrol：weightandBMIincreasedandkg/m2inobesestudentsrespectively.Inintervention：FinsandHOMA-IRdecreased／Landinobesestudents，FGandHOMA-IRdecreased/Landinoverweightcontrol：FGandFinsincreasedmmol/Land／Linobesestudents.Inintervention：TGdecreased/Linobesestudents，TCandLDL-Cdecreasedmmol/Land/L，HDL-Cincreased/Linoverweightstudents.Incontrol：TC，TGandLDL-Cincreased/L，/Land/L，HDL-Cdecreased/Linobesestudents。Inintervention：ALTwasnosignificantlydifferenceinobesestudentsandoverweightstudents.Incontrol：ALTincreased/LinobeseMetabolismdisordersweremoreobviousincontrolanddisorderedserumlipidwereimproved，liverfatdepositandliverdisfunctionwerecontrolledinobesestudentsandoverweightstudentsininterventionschool.Itshowedinterferingwiththeobesestudentsandoverweightstudentsimprovedtheglucoseandlipidmetabolisminterferingshouldbetakenasearlyaspossibleinobesestudents.

【Keywords】metabolismdisorder;insulinresistance;bloodlipid;liverfatdeposit

肥胖發生的原因相當復雜，除了遺傳因素外，后天因素有攝食太多、缺乏運動，此外某些內分泌紊亂可引起繼發性肥胖。代謝綜合征是以糖、脂肪代謝異常為基礎的一種多系統疾病的癥候群，在兒童青少年時期主要表現為肥胖。在本區中小學生中，肥胖檢出率較20世紀90年代初期顯著上升［1］。在肥胖學生中存在明顯的胰島素抵抗、血脂紊亂、肝臟脂肪沉積，眼底呈現動靜脈比例異常、靜脈迂曲變粗等病理變化［2～5］。我們在監測點學校進行肥胖干預，并進行干預前、后的糖、脂代謝情況評估，為進一步在全區開展肥胖干預提供依據，現將有關情況報告如下。

1對象、方法和評定

對象選擇以本區三所中學、三所小學為干預學校，用隨機抽樣的方法確定其中一所高中的肥胖學生，共16例，在超重、正常學生中，按相同年齡、性別1：1進行配對，觀察干預前、后糖、脂代謝的變化。并在同類別高中學校中隨機確定一所非干預學校的肥胖學生，按相同年齡、性別進行1：1配對，與干預學校的肥胖學生進行比較。以上對象確定均遵循隨機抽樣、知情同意的原則。

方法

干預方法干預學校用健康促進的方法，積極推進“合理營養、積極鍛煉、形成良好的生活方式”。學校配備營養師、提供營養午餐，指導學生選擇營養、健康食品，日常飲食強調“控制熱量、控制脂肪”，保證魚蝦類、蔬菜、水果攝入，烹調以炒、蒸、涼拌為主，建議每餐攝入熱能占全天的比例為：早餐35%，午餐40%，晚餐25%。改變進食快、嗜食油炸食品、偏食等不良飲食習慣，增加食物的咀嚼時間。保障生長發育所需優良蛋白質、多不飽和脂肪酸、卵磷脂、鈣、鐵等營養素供應。

學校課程設置保證每人每天1h鍛煉，由體育老師安排、做好記錄。雙休日中的一天保證30～60min鍛煉；寒暑假保證每周5天，每天30～60min鍛煉。活動項目推薦，夏天游泳、健身操，冬天跳繩、踢毽子、球類等，由父母監督、學校老師指導完成。提倡中等強度的有氧鍛煉，根據心率、脈搏及運動后自我感覺判斷運動強度是否適宜。建議心率保持在安靜時心率×～［6］。若鍛煉后有疲勞感，但精神狀態良好，體力充沛，睡眠好，食欲佳，說明運動量合適；若鍛煉后感到十分疲乏，四肢酸軟沉重，第二天早晨還很疲勞，并且感到頭暈、乏力，食欲欠佳，睡眠不好，運動厭倦，說明運動量過大，需及時調整。

倡導形成健康的生活方式：看書寫字滿30～60min，起身活動5～10min；提倡走路或騎車上下學；上下走樓梯；周末、節假日早睡早起。

檢查方法按《全國常見病綜合防治方案技術規范》測量身高、體重。身高精確到，體重精確到，并計算BMI。

所有受試者禁食12h后，于次晨空腹取靜脈血4ml，置于抗凝管中，測空腹血的TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、FG和Fins。其中胰島素用化學發光法，藥盒和檢測儀均由美國BECKMAN公司生產，其他由日立-7170全自動生化儀檢測。并對所有受試者進行肝臟B超檢查，觀察脂肪沉積情況。

數據分析應用，用均數±標準差表示。計數資料用校正的配對χ2檢驗，計量資料用配對比較的t檢驗，Fins、HOMA-IR服從偏態分布，有關數據經自然對數轉化后，用配對比較的t檢驗。

標準血脂異常［7］：TC≥/L；TG≥/L；/L；LDL-C≥/L。

肝功能正常［8］：ALT10～40U/L。

血糖按1999年WHO糖尿病診斷標準：糖尿病，＞／L；空腹血糖受損為無癥狀，空腹血糖＞／L，但＜／L。

胰島素：Fins正常值［9］為5～20mIU／L。當Fins明顯升高，25mIU／L和2hIns較Fins5倍以上升高可以診斷為高胰島素血癥。IR用自我平衡模型分析［10］：HOMA-IR=/。

肝臟脂肪變性的B超檢查：脂肪肝B超診斷標準［11］。

肥胖、超重：以2003年中國肥胖工作組制定的中國學生超重、肥胖BMI篩查標準。

2結果

開展情況

干預學校第一階段：2005年2～6月，制定學校《以防制肥胖為切入點創建健康促進學校》的創建方案。然后是培訓教師，試點學校分管領導、衛生老師，各班的班主任，采用雙向交流方式進行教師培訓。培訓內容為：肥胖的流行趨勢：了解我國學生肥胖的流行情況、本區學生肥胖的特點、流行趨勢、危險因素。了解肥胖對學生健康的影響。國家及教育部門預防控制肥胖等慢性疾病的相關政策介紹：學校開展預防肥胖的重要性、必要性和可行性。合理營養基本知識和技能介紹。了解與掌握合理營養的定義、要求，如何選擇營養、健康食品，如何辨認現實生活中不健康的食品，并作出最安全的選擇。有氧鍛煉的知識和技能介紹。了解與掌握有氧鍛煉的概念、方法和意義；鍛煉前后心率、脈搏測量，鍛煉后自我感覺判定；有氧運動項目設計，運動強度和運動時間的判定。預防肥胖教育教案的示范講解與修改。通過政策制定、改善環境、提供服務，提高學生的依從性。除了對學生進行有關知識、技能教育，首先要對教師進行培訓，對家長的培訓也不能忽視。這不僅包括預防基本知識的培訓，更重要的是教學活動的形式、方法和教學技巧的培訓。師資培訓的質量直接影響項目的順利開展和干預效果。第二階段：2005年7月～2006年6月，知識普及、技能培訓、行為糾正等干預。學校設立健康教育課程、營養課程，確保每天安排1h鍛煉。家長監督、學校配合下，督促節假日、寒暑假期間合理營養、進行鍛煉，形成健康的生活方式。第三階段：2006年7月～2007年6月，進行問卷調查、實驗室檢查，選擇合適的統計方法進行干預前后效果的評估。

對照學校安排常規的體育課、體鍛課、廣播操，未開展專項的合理營養、體育鍛煉健康教育等系列活動。

檢查情況

身體形態干預學校：正常組干預后身高增加，差異有顯著性，肥胖組、超重組的身高、體重、BMI在干預前、后均差異無顯著性，見表1。表1身高、體重、BMI、血糖、胰島素、血脂、ALT的配對比較干預學校干預前/后肥胖組注：“P值”空格：P＞對照學校：肥胖學生的體重、BMI分別增加、，且差異有顯著性，見表1。

干預學校的肥胖學生與對照學校比較：干預前兩組差異無顯著性，干預后對照學校肥胖學生身高增加，其他差異無顯著性，見表1。

糖代謝干預學校：肥胖組學生Fins、HOMA-IR分別下降、，超重組FG、HOMA-IR分別下降mmol/L、，正常組FG升高/L，差異有顯著性，見表1。

對照學校：對照組肥胖學生FG、Fins分別上升/L、，差異有顯著性，見表1。

干預學校的肥胖學生與對照學校比較：干預前，兩組的FG、Fins差異無顯著性，但HOMA-IR干預學校高于對照學校，且差異有顯著性；干預后，對照學校FG高于干預學校/L，且差異有顯著性，Fins和HOMA-IR差異無顯著性。見表1。

脂代謝干預學校：肥胖組學生TG下降/L；超重組學生TC、LDL-C分別下降/L、/L，HDL-C上升/L；正常組學生TC下降/L，HDL-C上升/L。均差異有顯著性，見表1。

對照學校：肥胖學生TC、TG、LDL-C分別上升、、/L，HDL-C下降/L。差異均有顯著性，見表1。

干預學校的肥胖學生與對照學校比較：干預前、后兩組的TC、TG、HDL-C、LDL-C均差異無顯著性，見表1。

肝臟脂肪沉積和ALTALT檢查情況：干預學校的肥胖組、超重組、正常組學生ALT均無顯著變化。對照學校的肥胖學生ALT上升/L，差異顯著。

干預學校的肥胖學生與對照學校比較：干預前兩組的ALT無顯著差異，但干預后，對照學校高于干預學校U/L，差異顯著。見表1。

肝臟脂肪沉積檢查情況：干預學校的肥胖組、超重組、正常組學生肝臟脂肪沉積均差異無顯著性。對照學校肥胖學生肝臟脂肪沉積亦差異無顯著性。干預前、后干預學校肥胖學生與對照學校比較，差異也無顯著性。見表2。

3討論

控制體重，改善體脂成分肥胖受遺傳因素影響，但不良生活方式所致的能量消耗不足和能量代表2肝臟脂肪沉積的配對比較謝缺陷是導致兒童青少年肥胖及持續肥胖的基礎。通過合理膳食、有氧鍛煉，形成健康的行為習慣，實現增加能量消耗、減少體內能量攝入，使超重、肥胖學生處于熱量負平衡，從而達到減體脂的目的。干預學校肥胖組、超重組學生的體重、BMI未出現明顯變化，但對照組學校肥胖學生的體重、BMI均上升顯著。可見，通過干預對改善肥胖、超重學生的體重、體脂成分是有效的。

改善胰島素抵抗通過干預，肥胖組、超重組學生的胰島素抵抗現象得到明顯改善，此外，肥胖組學生Fins下降、超重組學生FG下降，其機理認為主要是：一方面改善肥胖者降低的胰島素受體結合力，另一方面還改善肥胖者胰島素的敏感性。而對照組肥胖學生血糖、空腹胰島素進一步上升。在肥胖學生中，血糖升高，糖代謝的一些產物增高促使胰島素受體底物的絲氨酸磷酸化而抑制酪氨酸磷酸化和胰島素信號發送，機體為了維持血糖在正常水平，代償性分泌過多胰島素，但是，胰島素分泌增多后，它的作用卻不斷削弱，即它的靶器官對胰島素越來越不敏感，導致血中胰島素升高，肥胖學生出現明顯的胰島素抵抗［3］，若不及時干預，這一過程還會不斷漸進，最終出現各種明顯的代謝綜合征的臨床表現。

改善血脂紊亂通過干預，肥胖、超重學生血脂紊亂得到不同程度的改善：肥胖組TG下降；超重組TC、LDL-C下降，HDL-C上升。血液中TC、TG、HDL-C、LDL-C是互相聯系、互相影響的。干預后，膽固醇攝入、合成減少，運動時供能的脂質來源于肌肉的甘油三酯貯備及血中游離脂肪酸。甘油三酯的水解是通過脂蛋白脂肪酶，中等強度鍛煉有利于增加運動過程對脂質的需求，增加脂質代謝，同時肌肉的脂肪動員加強，血中游離脂肪酸水平由于繼續向肌肉轉運而降低，甘油三酯和脂蛋白進一步水解產生更多的FFA，有利于血中甘油三酯降低，盡管本次調查中超重學生未出現明顯的TG下降，但肥胖學生中可以觀察到。HDL-C增加的主要機理：運動引起的內分泌變化與幾種脂蛋白代謝相關酶活性的變化有關，即脂蛋白脂酶活性增加、肝脂酶活性下降、卵磷脂膽固醇酰基轉移酶活性增加。LDL-C降低的主要原因：運動中機體氧化脂肪提供能量，促進TG分解；控制脂類攝入、堅持有氧運動，進入肝細胞的TG和TC減少，TG和TC是合成VLDL的底物，所以VLDL合成減少；通過“氧化固醇-細胞核酸結合蛋白-固醇反應元件系統”負反饋上調LDL-RmRNA的表達，使血中LDL水平降低。

此外，有報道：運動使LPL活性增強，一方面加速了TG的分解代謝，在從VLDL和HDL向LDL轉運的過程中，轉運物質以膽固醇酯替代了甘油三酯，另一方面，富含TG的VLDL代謝加速，轉變成大顆粒的LDL，同時HL活性的抑制又可阻止小顆粒LDL產生［12］。

對照學校肥胖學生的TC、TG、LDL-C升高，而HDL-C降低，其機理與肥胖學生中存在的血脂紊亂基本一致：肥胖學生糖、脂肪代謝加強，脂解產物FFA顯著增加，合成膽固醇增多；內臟脂肪細胞對糖皮質激素和兒茶酚氨等激素的作用更加敏感，形成更多小而密LDL；高密度脂蛋白作為組織中膽固醇的“清除劑”消耗增多，合成減少，HDL－C的降低可進一步導致膽固醇的升高；此外，肥胖學生攝入高脂高膽固醇飲食，增加LDL-c，主要是通過LDL-R數量、活性和mRNA水平，延緩對含ApoB的脂蛋白的清除［13］。

緩解肝臟脂肪沉積肥胖學生存在IR時［3］，減弱了胰島素對脂肪代謝的調節作用，出現脂質代謝紊亂，肝臟是體內脂肪沉積的重要部位，其原因：運輸至肝臟的FFA增多；肝內合成FFA增加；FFA的β氧化受損；極低密度脂肪合成或分泌障礙。脂肪在肝細胞內沉積，引起肝細胞或某些組織的損傷或壞死，ALT超出正常范圍，ALT異常是肝臟脂肪沉積較后期的表現［3，4］。通過干預，控制糖、脂攝入，運動后脂肪動員，促進脂肪分解，減少肝臟脂肪沉積，并減少肝臟脂肪沉積對肝細胞的破壞。干預學校肥胖組學生ALT無顯著變化，但對照學校肥胖學生ALT上升顯著，認為通過我們的干預，肥胖學生的肝臟脂肪沉積基本控制，對肝細胞的損壞也基本得到控制，盡管在肝臟影像學未顯示出顯著差異，可能與各組χ2檢驗中的b、c較小有關，建議進一步擴大樣本量。

【參考文獻】

1郭亞文，周祖華，何永頻，等.1999-2002年上海市靜安區學生營養狀況分析.中國公共衛生，2003，19：106-108.

2郭亞文，周祖華，徐大麟，等.上海市肥胖中小學生代謝