肌肉痙攣(jìnɡluán)的康復(fù)治療第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件2肌肉肌肉：人體最主要的運(yùn)動(dòng)器官,骨骼肌是機(jī)體賴以完成隨意運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)器官分類(lèi)(fēnlèi)：伸肌與屈肌/內(nèi)收肌與外展肌；原動(dòng)肌與拮抗肌伸肌：在直立姿勢(shì)中起特殊作用，主要是使機(jī)體各部分抵抗重力作用，生理學(xué)上稱(chēng)之為伸肌，如腓腸肌和指總伸肌屈肌：與伸肌在相反方向上作用于關(guān)節(jié)的肌肉，如上肢的肱二頭肌和下肢的腘繩肌第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件3肌肉(jīròu)張力概念：醫(yī)生被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)被檢查者的肢體時(shí)所感覺(jué)到的阻力一定的肌肉張力是人們進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)、完成日常生活活動(dòng)功能所必需的基本條件之一

分類(lèi)：正常過(guò)低過(guò)高第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件肌肉(jīròu)張力的范圍軟癱(ruǎntān)張力(zhānglì)低下僵硬正常肌肉張力范圍肌張力增高第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件肌肉(jīròu)痙攣（Spasticity）

(Lance,1980)一種肌肉張力超出正常的狀態(tài)運(yùn)動(dòng)障礙速度依賴性張力性牽張反射增高牽張反射興奮性增高夸張的肌腱反應(yīng)（Exaggeratedtendonjerks）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征表現(xiàn)之一改變了的運(yùn)動(dòng)單位對(duì)感覺(jué)和中樞指令信號(hào)(xìnhào)的反應(yīng)性活動(dòng)，導(dǎo)致同步收縮、集團(tuán)運(yùn)動(dòng)和異常的姿勢(shì)控制(Wiesendanger,1991)第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件概念(gàiniàn)的更新Lance1980amotordisordervelocitydependentincreaseinmuscletoneexaggeratedtendonreflexesapositivecomponentoftheUMNsyndrome運(yùn)動(dòng)障礙速度(sùdù)依賴性的肌張力增高，腱反射亢進(jìn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的陽(yáng)性表現(xiàn)Pandyanetal,2004Disorderedsensori-motorcontrol,resultingfromanuppermotorneuronelesion,presentingasintermittentorsustainedinvoluntaryactivationofmuscles.感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制障礙上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致(suǒzhì)呈現(xiàn)間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件發(fā)生率和病因(bìngyīn)美國(guó)：>500,000痙攣患者(huànzhě)中風(fēng)CVA:35%腦外傷TBI:50%腦癱CP:＞90%多發(fā)性硬化MS:37-78%脊髓損傷SCI:40%其它第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件病理(bìnglǐ)生理學(xué)**傳導(dǎo)到α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮與抑制沖動(dòng)不平衡

--由于(yóuyú)缺少下行性抑制傳入，導(dǎo)致α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的病理生理學(xué)**下行通路影響位于前角的Renshaw細(xì)胞，后者抑制(yìzhì)α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的反復(fù)放電

--損傷使得Renshaw細(xì)胞的活動(dòng)下降抑制活動(dòng)下降

--這導(dǎo)致α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在主動(dòng)或被動(dòng)牽伸肌肉時(shí)的牽張反射中快速反復(fù)放電.第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的病理生理學(xué)**下行通路還抑制(yìzhì)Golgi腱器官

--由于損傷導(dǎo)致GTO抑制缺乏牽張反射興奮第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件與痙攣有關(guān)(yǒuguān)的癥狀陽(yáng)性癥狀肌張力增高(zēnggāo)腱反射亢進(jìn)陣攣屈肌反射釋放：Babinski,整體協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式陰性癥狀癱瘓精細(xì)控制靈巧性疲勞早期(zǎoqī)肌肉張力低下(Young,1989;Young,1997)第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件不自主(zìzhǔ)運(yùn)動(dòng)障礙（InvoluntaryMovementDisorders）肌張力(zhānglì)障礙（Dystonia）:Abnormalposturing,twisting,orrepetitivemovements舞蹈癥（Chorea）: Irregulardance-likemovements多動(dòng)（Athetosis）:Writhing,distalmovements舞蹈樣多動(dòng)（Choreoathetosis）: Combinationbothchoreaandathetosis共濟(jì)失調(diào)（Ataxia）:Flailingmovements,wide-basedgait第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件13與痙攣(jìnɡluán)臨床表現(xiàn)相關(guān)的力肌肉收縮的動(dòng)態(tài)(dòngtài)力軟組織的靜力性阻力，包括皮膚、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、血管和神經(jīng)的彈力成分第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件14動(dòng)態(tài)痙攣(jìnɡluán)現(xiàn)象陣攣協(xié)同模式屈肌和伸肌痙攣痙攣性張力異常緩慢用力(yònglì)活動(dòng)模式不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件15肌肉痙攣導(dǎo)致(dǎozhì)關(guān)節(jié)受力平衡改變屈肌伸肌痙攣(jìnɡluán)或攣縮的屈肌伸肌第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件16靜態(tài)(jìngtài)痙攣現(xiàn)象肌肉痙攣的繼發(fā)改變肌肉攣縮肌肉僵硬其它軟組織僵硬(皮膚、血管(xuèguǎn)等)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)囊僵硬其它：肌肉纖維化、疼痛等第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件17肌肉(jīròu)痙攣的影響UMN損傷肌活動(dòng)亢進(jìn)無(wú)力動(dòng)態(tài)痙攣同步收縮陣攣聯(lián)帶反應(yīng)屈肌回縮靜態(tài)痙攣痙攣性肌張力異常肌長(zhǎng)度縮短且不運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)改變僵硬攣縮姿勢(shì)異常肌張力↑ROM↓功能受損第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)對(duì)患者的影響--益處保持肌肉的質(zhì)量痙攣可使肌肉對(duì)靜脈起唧筒作用而減少深部靜脈血栓（DVT）的危險(xiǎn)可幫助維持姿勢(shì)(zīshì)即使不負(fù)重與廢用，痙攣能維持骨的礦化有助于ADL活動(dòng)（如下肢伸肌痙攣有助于站立與行走）可使癱瘓肢體的下墜性水腫減輕第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣對(duì)患者的影響(yǐngxiǎng)--害處陣攣、髖內(nèi)收肌痙攣導(dǎo)致的剪刀樣狀態(tài)與屈肌痙攣影響站立平衡伸肌痙攣與陣攣影響步行的邁步期痙攣狀態(tài)使隨意運(yùn)動(dòng)減慢（即速度依賴性張力增高）屈肌與伸肌痙攣影響床上與輪椅上的體位，使皮膚破損張力性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣有發(fā)生攣縮的危險(xiǎn)自發(fā)性痙攣影響睡眠髖屈肌與內(nèi)收肌痙攣影響會(huì)陰部衛(wèi)生與性功能活動(dòng)痙攣或陣攣妨礙ADL，如進(jìn)食、駕車(chē)雖然多數(shù)張力增高不痛，但連續(xù)(liánxù)屈肌痙攣引起疼痛第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件常見(jiàn)動(dòng)態(tài)和靜態(tài)肌力(jīlì)失衡的表現(xiàn)

上肢肩內(nèi)收、內(nèi)旋屈肘前臂旋前屈腕握拳(wòquán)拇指在拳內(nèi)下肢屈髖大腿內(nèi)收屈膝(qūxī)膝僵硬足下垂/足內(nèi)翻大拇趾背伸第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的上肢常見(jiàn)模式

肩內(nèi)收屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指(mǔzhǐ)向掌心第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件屈肘/握拳(wòquán)第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件握拳

拇指(mǔzhǐ)向掌心第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件肩內(nèi)收、屈腕，屈肘第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的下肢常見(jiàn)模式馬蹄(mǎtí)內(nèi)翻足屈趾伸膝股內(nèi)收屈髖第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件股內(nèi)收:痙攣(jìnɡluán)的內(nèi)收肌導(dǎo)致出現(xiàn)“剪刀樣步態(tài)”，它使得行走時(shí)足掌的支撐面變狹小。.

膝僵直：可見(jiàn)膝部呈持續(xù)伸直(shēnzhí)狀態(tài)，并有明顯的馬蹄內(nèi)翻足注意！患肢足跟沒(méi)有接觸到輪椅的踏板。第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件下肢(xiàzhī)異常模式雙側(cè)單側(cè)第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件拇趾背伸第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件大腿(dàtuǐ)內(nèi)收/足下垂第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件動(dòng)態(tài)和靜態(tài)痙攣的治療(zhìliáo)原理動(dòng)態(tài)因素(yīnsù)“放松”痙攣肌肉靜態(tài)因素糾正(jiūzhèng)靜態(tài)畸形第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件UMN現(xiàn)象導(dǎo)致(dǎozhì)的臨床問(wèn)題相關(guān)癥狀(zhèngzhuàng)被動(dòng)功能障礙個(gè)人生活料理體位主動(dòng)功能障礙肢體活動(dòng)運(yùn)動(dòng)第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件癥狀(zhèngzhuàng)疼痛僵硬(jiāngyìng)陣攣*屈肌和伸肌痙攣外觀異常動(dòng)作費(fèi)力、遲緩、不協(xié)調(diào)Clonusrecordingduringelbowextension**第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件被動(dòng)功能:個(gè)人料理(liàolǐ)障礙治療(zhìliáo)前治療(zhìliáo)后小指、中指嚴(yán)重屈曲，難以清潔手掌和手指屈指肌BOTOX注射后癥狀改善第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件被動(dòng)(bèidòng)功能:體位體位(tǐwèi):進(jìn)食坐睡第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件主動(dòng)(zhǔdòng):肢體應(yīng)用障礙上肢(shàngzhī)取抓移動(dòng)放開(kāi)治療(zhìliáo)前治療后第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件主動(dòng):運(yùn)動(dòng)(yùndòng)問(wèn)題足下垂/內(nèi)翻使足外側(cè)緣承重，導(dǎo)致疼痛(téngtòng)溶解神經(jīng)治療(neurolysis)后癥狀改善第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件

(脊髓損傷、腦外傷、腦癱、腦卒中

肌痙攣(jìnɡluán)病人多發(fā)性硬化或神經(jīng)元變性疾病所致)評(píng)估病人肌痙攣是否明顯的影響了功能（步態(tài)、日常生活能力(nénglì)、舒適、照顧）或是否導(dǎo)致肌肉骨骼畸形沒(méi)有治療(zhìliáo)必要否是第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件功能性目標(biāo)(mùbiāo)改善步態(tài)、個(gè)人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛技術(shù)性目標(biāo)促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力(zhānglì)、改善關(guān)節(jié)位置及其活動(dòng)范圍啟動(dòng)綜合性的肌痙攣(jìnɡluán)處理方案（治療痙攣的七階梯方案）第一階梯：1.預(yù)防傷害性刺激;2.健康教育第二階梯：掌握并堅(jiān)持正確的體位擺放、坐姿，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)第三階梯：1.治療性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；2.理療、水療、按摩、針灸等；3.矯形器的使用第四階梯：1.以Baclofen為代表的口服抗痙攣藥物的使用；2.以BTX-A為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法。第五階梯：1.鞘內(nèi)藥物注射；2.選擇性背根切斷術(shù)等手術(shù)治療。第六階梯：1.肌腱延長(zhǎng)、肌腱切開(kāi)等矯形外科手術(shù)；2.周?chē)窠?jīng)切除手術(shù)。第七階梯：脊髓切開(kāi)、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。

病人和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo)

確定病人和照顧者的目標(biāo)第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣治療(zhìliáo)程序

第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)處理中治療師的作用評(píng)估和教育患者指導(dǎo)患者制定目標(biāo)提供康復(fù)干預(yù):減輕(jiǎnqīng)陽(yáng)性體征的影響改善陰性體征對(duì)痙攣處理小組其他成員提供反饋和咨詢第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件41痙攣(jìnɡluán)的評(píng)定痙攣評(píng)定的目的：了解痙攣程度了解痙攣對(duì)患者的影響有否增強(qiáng)(zēngqiáng)和加重痙攣的因素確定治療措施治療方法的效果監(jiān)測(cè)第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件42痙攣(jìnɡluán)的評(píng)定臨床評(píng)定方法:測(cè)量關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)阻力Ashworth量表鐘擺試驗(yàn)肢體變速(biànsù)角度位移時(shí)扭力測(cè)量電生理學(xué)方法第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件43痙攣(jìnɡluán)的評(píng)定了解痙攣程度:臨床評(píng)定方法:

Ashworth方法（0-4級(jí)）0無(wú)肌張力的增加Ⅰ肌張力輕度增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然(tūrán)卡住和釋放Ⅰ+

肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)較小的阻力Ⅱ肌張力較明顯地增加：通過(guò)ROM的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)Ⅲ肌張力嚴(yán)重增高：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難Ⅳ僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動(dòng)神經(jīng)生理學(xué)評(píng)定：H反射、F波第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件44痙攣評(píng)定(píngdìng):電生理學(xué)方法肌電圖分析肌肉放電頻率低于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的患者在表面EMG檢查中，常可見(jiàn)患者進(jìn)行(jìnxíng)原動(dòng)肌激活時(shí)有拮抗肌的突發(fā)性活動(dòng)肌肉活動(dòng)時(shí)機(jī)異常F波為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池被逆向激活時(shí)的回返放電反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池興奮性明顯痙攣的慢性患者，F(xiàn)波出現(xiàn)率和波幅均增高，F(xiàn)波與M波的最大波幅之比也上升波形復(fù)雜化第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的評(píng)定了解痙攣對(duì)患者的影響:ADLsBIFIM步態(tài)疼痛照料/護(hù)理(hùlǐ)難度第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的評(píng)定有否增強(qiáng)和加重痙攣的因素關(guān)節(jié)攣縮壓瘡小便潴留、泌尿系感染便秘(biànmì)、痔瘡骨折、關(guān)節(jié)脫位等精神情緒緊張等體位不良、衣著過(guò)緊DVT第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的治療治療目標(biāo)：緩解癥狀,如疼痛改善ＲＯＭ改善肢體使用和運(yùn)動(dòng)改善個(gè)人料理和體位改善生活質(zhì)量美觀(měiguān)延緩或避免手術(shù)第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣治療(zhìliáo)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)

改善功能容易照料活動(dòng)（行走，正常的步態(tài)模式）進(jìn)食轉(zhuǎn)移穿衣坐起及體位個(gè)人衛(wèi)生及洗澡平衡床或椅上體位擺放輪椅使用及靈活性減輕疼痛,增加舒適度性功能疼痛減少減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)睡眠改善預(yù)防或治療肌肉骨骼并發(fā)癥矯形支具舒適性的改善延遲或預(yù)防攣縮改善形象防止半脫位修飾減少壓瘡改善QOL防止痙攣避免手術(shù)第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)治療注意事項(xiàng)注意陰陽(yáng)平衡：過(guò)度治療陽(yáng)性(yángxìng)的痙攣癥狀，有可能使陰性癥狀過(guò)度暴露，所以痙攣的治療應(yīng)該緩慢、逐漸地進(jìn)行，目標(biāo)是取得陰陽(yáng)平衡以達(dá)到最佳的功能（不能為了治療痙攣而治療）推理要謹(jǐn)慎：即便當(dāng)痙攣似乎是導(dǎo)致了殘疾，也不能輕易的得出只要減輕了痙攣，殘疾就會(huì)減輕。通常，造成殘疾的真正因素是被痙攣掩蓋了的無(wú)力和缺乏自主運(yùn)動(dòng)。這在痙攣的治療過(guò)程中必須作為一個(gè)重要的概念，貫穿始終。痙攣療效不佳尋找原因：治療方法合適否誘發(fā)因素去除否第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣患者(huànzhě)的治療選擇患者鞘內(nèi)巴氯芬治療(zhìliáo)口服藥物康復(fù)(kāngfù)治療骨科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)藥物注射治療第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的治療治療(zhìliáo)中需考慮的因素：病程(Durationofspasticity)嚴(yán)重程度(Severity)分布(Distribution)損傷部位(Locusofinjury)合并情況(Co-morbidities)攣縮認(rèn)知抑郁第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣處理(chǔlǐ)原則早期干預(yù)

Earlyintervention綜合(zōnghé)治療

Combinationtherapy小組治療

Teameffort第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的治療積極治療原發(fā)病針對(duì)痙攣的一般治療消除抑郁和焦慮狀態(tài)預(yù)防傷害性刺激病員和家屬教育(jiàoyù)正確的體位與姿勢(shì)、增大支撐面日常ROM和牽張訓(xùn)練第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)選擇問(wèn)題(wèntí)局灶性（Focal）多灶性（Multi-focal）區(qū)域性（Regional）全身性（Generalized）干預(yù)(gānyù)對(duì)靶肌肉進(jìn)行注射/手術(shù)/物理治療對(duì)選擇的肌肉進(jìn)行注射/手術(shù)/物理治療鞘內(nèi)藥物注射/后索刺激器全身用藥第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的治療方法藥物治療口服：巴氯芬（baclofen）、丹曲林/硝苯呋海因（Dantrolene)局部阻滯：苯酚、肉毒毒素物理治療運(yùn)動(dòng)療法(liáofǎ)：主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；Bobath、Rood、PNF電療：神經(jīng)肌肉電刺激、電體操、直腸電刺激熱療、冷療、水療、超聲充氣夾板傳統(tǒng)療法

(針灸、按摩)手術(shù)治療選擇性脊神經(jīng)后根切斷、肌腱切斷、神經(jīng)切斷功能訓(xùn)練（ADL）第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件56口服藥物優(yōu)點(diǎn)非侵入(qīnrù)性，暫時(shí)性對(duì)于某些患者效果好

缺點(diǎn)難于達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)可能難于做到按時(shí)服藥副作用:困倦、張力低下、無(wú)力可使療效受到限制第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件57注射(zhùshè)治療麻醉劑/診斷性神經(jīng)阻滯普魯卡因利多卡因神經(jīng)溶解(róngjiě)破壞無(wú)水酒精苯酚第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。編輯課件痙攣(jìnɡluán)的物理治療NDT：