康復(kāngfù)醫學科齊成濤第一頁，共五十七頁。編輯課件內容(nèiróng)1.肩關節的運動方式(fāngshì)2.肩痛3.鎖定機制第二頁，共五十七頁。編輯課件肩關節廣義上凡是影響肩關節運動骨骼和肌肉成為肩復合體。是一個非常靈活的關節。以便完成動日常活動，并使手完成精細運動。與髖關節相比，肩關節犧牲了穩定性以利于其靈活。事實上肩關節多達7個關節必須(bìxū)在一起，以同步協調的方式運動，才能進行平穩，無阻礙的運動和活動。第三頁，共五十七頁。編輯課件肩復合體(僅供參考）1.盂肱關節2.喙肱關節3.肩鎖關節4.胸鎖關節5.肋胸關節6.肋椎關節7肩肋關節（新版）8第二(dìèr)肩關節（滑膜關節）9肩胛胸壁關節（滑膜關節）第四頁，共五十七頁。編輯課件版本(bǎnběn)第一個說法有4個關節組成，分別是GH、SC、AC、ST（目前國內外用的最多的）,除ST是假關節，其他(qítā)三個都是滑膜關節。第二個說法有6個關節組成（燕鐵斌教授編著《現代康復治療技術》提到），除了上述4各關節，還有喙鎖關節（主要包括斜行和錐形韌帶）和肩峰下關節(又稱第二肩關節，上為喙肩弓,包括肩峰、喙突及其間的喙肩韌帶，下為肱骨頭)。第五頁，共五十七頁。編輯課件版本(bǎnběn)第三個說法有7個關節組成，除了上述(shàngshù)4各關節，包括喙肱關節（喙肱韌帶）、肋胸關節和肋錐關節。這里要特別注意肋錐關節是非常重要的關節，尤其是胸4刺激交感神經可以引起假心臟體征（出現胸悶、心慌、氣短癥狀）。第六頁，共五十七頁。編輯課件第七頁，共五十七頁。編輯課件第八頁，共五十七頁。編輯課件第九頁，共五十七頁。編輯課件第十頁，共五十七頁。編輯課件第十一頁，共五十七頁。編輯課件第十二頁，共五十七頁。編輯課件第十三頁，共五十七頁。編輯課件第十四頁，共五十七頁。編輯課件第十五頁，共五十七頁。編輯課件第十六頁，共五十七頁。編輯課件第十七頁，共五十七頁。編輯課件第十八頁，共五十七頁。編輯課件第十九頁，共五十七頁。編輯課件第二十頁，共五十七頁。編輯課件第二十一頁，共五十七頁。編輯課件第二十二頁，共五十七頁。編輯課件1.矢狀面：屈曲(qūqǔ)-伸-過伸第二十三頁，共五十七頁。編輯課件2.額狀面：外展-內收第二十四頁，共五十七頁。編輯課件3.水平面：內旋-外旋，也可以(kěyǐ)是矢狀面的-內旋-外旋第二十五頁，共五十七頁。編輯課件第二十六頁，共五十七頁。編輯課件肩峰下間隙中有哪些東西(dōngxī)穿過肩峰下間隙的寬度因人而異。根據Petersson等人的X線研究(yánjiū)，肱骨頭到肩峰的距離平均為9到10mm，間隙內包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。第二十七頁，共五十七頁。編輯課件肩痛是一個觀念性的問題。肩-手綜合征：1864年首先由Mitchell等所記述，稱為灼性神經痛。以后類似報道被稱為反射性神經血管營養不良、肩-手綜合征和痛性營養不良等。后來，Sudeck通過影像學發現該病引起骨質改變，因此又稱為Sudeck萎縮、于1946年由Evans命名為反射性交感神經營養不良，也是至今應用最為廣泛(guǎngfàn)的名稱。于1994年，國際疼痛研究學會重新命名為復雜區域疼痛綜合征I型。第二十八頁，共五十七頁。編輯課件肩痛發展史

1.早期探索階段。1867Jariavay肩峰下滑囊的外傷性炎癥。1872Duplay關節外組織(zǔzhī)-肩峰下滑囊炎。1874Henek岡上肌腱斷裂。1907Baer＆Painter肩峰下鈣鹽沉著。1908Stieda肩峰下滑囊鈣化。第二十九頁，共五十七頁。編輯課件肩痛發展史1910Bera肱二頭肌長頭腱炎。1912Wrede＆Elmslie岡上肌腱鈣化。1914Sievers肩鎖關節病變(bìngbiàn)。1914Klapp&Riedel肱關節腔縮小-被累。1933Julliar喙突炎。第三十頁，共五十七頁。編輯課件肩肱節律(jiélǜ)（1）第三十一頁，共五十七頁。編輯課件第三十二頁，共五十七頁。編輯課件盂肱關節(guānjié)（GH）

凹凸原則GH外展時，肱骨頭必須旋轉，并向下的滑動(huádòng)！（即肱骨向上擺動，凸的肱骨頭在凹的肩胛盂做向下滑動(huádòng)）

GH外展時如無伴隨向下的滑動，肩關節外展22°時肱骨頭（向下移位1cm）使岡上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，產生疼痛，限制進一步外展。

第三十三頁，共五十七頁。編輯課件撞擊(zhuàngjī)綜合癥（2）第三十四頁，共五十七頁。編輯課件撞擊(zhuàngjī)綜合癥（3)第三十五頁，共五十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)第三十六頁，共五十七頁。編輯課件手術(shǒushù)治療第三十七頁，共五十七頁。編輯課件胸鎖關節(guānjié)SC是上肢與軀干的唯一(wéiyī)連接

由胸骨、鎖骨、第一肋骨構成

第三十八頁，共五十七頁。編輯課件肩鎖關節(guānjié)AC：第三十九頁，共五十七頁。編輯課件關節(guānjié)由肩胛骨的關節盂與肱骨頭連接而成的球窩關節，因肱骨頭的面積遠遠地大于關節盂的面積，且韌帶薄弱、關節囊松弛，故肩肱關節是人體中運動范圍最大、最靈活的關節。關節盂為一上窄下寬的長圓形凹面，向前下外傾斜，盂面上被覆一層中心薄、邊緣厚的玻璃樣軟骨，盂緣被纖維軟骨環即關節盂唇所圍繞(wéirào)。關節盂唇加深關節盂凹，有保持關節穩定的功能。第四十頁，共五十七頁。編輯課件肩肱關節囊的纖維組織構成的松弛的囊壁，環繞在關節的周圍。關節囊的后壁起始于關節盂唇和關節盂緣，遠端止于肱骨解剖頸，前壁起始部依滑膜隱窩的有無而異。關節囊遠端的最高平面抵止于肱骨解剖頸的上緣，最低平面止于肱骨干骨膜。關節囊的內面襯以滑膜，向下沿肱骨解剖頸反折至肱骨頭軟骨面的周圍。關節囊前部的滑膜松弛，滑膜沿著肩胛頸的前部伸延至喙突根部形成滑膜隱窩。在結節間溝內，滑膜向下延展，并沿肱二頭肌腱向上反轉(fǎnzhuǎn)。肩內收時關節囊成皺襞狀，外展時皺襞逐漸減少以至消失。關節囊的上部被堅強有力的腱袖加強。第四十一頁，共五十七頁。編輯課件（2）第2肩關節喙突肩峰弓與肩峰下滑液囊之間的機能關節。其構成有大結節、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韌帶(rèndài)、喙突。喙突肩峰弓有防止肱骨頭向上方移動及滑輪作用。肩峰下滑液囊的機能是緩沖壓力。第四十二頁，共五十七頁。編輯課件（3）肩鎖關節(acromioclavicularjoint)

由肩峰與鎖骨遠端部所構成(gòuchéng)的半關節，借關節囊、肩鎖韌帶、三角肌、斜方肌腱附著部和喙鎖韌帶（錐狀韌帶及斜方韌帶）等組織連接而成。有時關節內亦有軟骨盤第四十三頁，共五十七頁。編輯課件（4）喙突鎖骨(suǒgǔ)間機制也稱為第2肩鎖關節，支持肩鎖關節。由喙鎖骨韌帶來保持肩鎖關節，支撐肩胛骨，產生鎖骨與肩胛骨間的運動傳導。此韌帶也與肩胛間與鎖骨的形成角度的負變化有關。第四十四頁，共五十七頁。編輯課件（5）肩胛胸廓關節肩胛骨與胸璧之間并無關節，但在功能上可視為肩胛骨與胸廓結合的機能關節，位置為第2肋至第7肋骨。此間隙被前鋸肌分為前后二部，在肩胛下肌與前鋸肌之間的前間隙為腋窩的延續部，含有疏松結締組織，肩胛下動靜脈、肩胛下神經(shénjīng)及胸背神經(shénjīng)干均在此間隙內通過。前鋸肌和胸廓外部筋膜之間為后間隙，充填以蜂窩組織，肩胛骨即在此間隙沿胸壁活動。第四十五頁，共五十七頁。編輯課件（6）胸鎖關節(sternoclavicularjoint)由胸骨與鎖骨的近端部所構成的鞍狀關節，關節內有關節盤。由鎖骨內端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一肋骨間所形成，被關節囊及韌帶圍繞(wéirào)固定，其中包括胸鎖前、后韌帶以及與對側鎖骨相連的鎖骨內韌帶。因此，鎖骨穩定而不易脫位。胸鎖關節的后部為大血管、氣管、食管及胸膜頂部，有豐富的靜脈網，并有胸骨甲狀肌及胸骨舌狀肌附著于關節囊的后部。胸鎖兩骨之間有軟骨盤將關節腔分為上下兩部，盤的上部附著于鎖骨，下部附著于第一肋軟骨，周圍與關節囊韌帶融合，有減少肩肱關節活動時對胸骨的震蕩，制止鎖骨向內滑脫和調節關節旋轉活動的功能。胸鎖乳突肌位于關節囊前部的內側，胸大肌的胸骨頭及鎖骨頭在關節囊的前下部，兩肌的協調作用保證了關節的穩定。胸鎖關節參與肩部的各項活動。第四十六頁，共五十七頁。編輯課件第四十七頁，共五十七頁。編輯課件肌腱袖(musculotendinouscuff)

肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成(zǔchénɡ)的腱性組織，以扁寬的腱膜牢固的附著于關節囊的外側肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩定肱骨頭，協助三角肌外展肩關節的功能。岡下肌及小圓肌均起于岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收縮時肱骨內旋。岡上肌起于岡上窩，有外展肩關節的功能。當岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時即可導致腱袖松弛而引起習慣性肩關節脫位。并可引起肩關節外展，內收、內旋、外旋諸功能的減退或喪失。

第四十八頁，共五十七頁。編輯課件解剖(jiěpōu)結構第四十九頁，共五十七頁。編輯課件肩袖對GH穩定的影響靜態穩定類似吊帶，提供(tígōng)懸吊手臂的力量動態穩定使肱骨向肩盂靠近(approximation)崗上肌小圓肌肩胛下肌崗下肌靠近下滑第五十頁，共五十七頁。編輯課件2．肩關節的穩定性肩關節是全身活動范圍最大的關節，其穩定性主要(zhǔyào)依靠靜態穩定結構以及動態穩定結構來維持。（1）靜態穩定結構靜態穩定結構主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關節囊以及關節面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關節內壓力。關節因素關節內壓力關節囊和韌帶組織的作用喙肱韌帶作用盂肱上韌帶作用盂肱中韌帶作用盂肱下韌帶作用總之，肩關節囊及韌帶組織是肩關節周圍的重要靜態穩定結構。盂肱下韌帶又是其中最重要的部分。整個關節囊韌帶復合體作為一個整體:通過協同的作用來保持肩關節的穩定性。第五十一頁，共五十七頁。編輯課件2．肩關節的穩定性（2）動態(dòngtài)穩定結構動態穩定結構主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌。肩關節周圍的肌肉在運動過程中收縮產生動態穩定作用，其作用機制體現在四個方面:肌肉本身的體積及張力、肌肉收縮導致關節面之間壓力增高、關節的運動可以間接使周圍靜態穩定結構拉緊以及收縮的肌肉本身有屏障作用。肩袖作用肱二頭肌作用三角肌作用第五十二頁，共五十七頁。編輯課件第五十三頁，共五十七頁。編輯課件3．肩袖間隙的解剖特點和力學功能由于長期以來對RI的結構和功能研究認識不足，導致RI損傷和相關病變難以得到及時合理的治療而影響預后(yùhòu)。（1）RI的位置和形態（2）組成RI的結構（3）RI與喙突的動態關系（4）RI的穩定機制第五十四頁，共五十七頁。編輯課件（1）RI的位置和形態RI是岡上肌肌腱前緣與肩胛下肌腱上緣在肩關節前方形成的三角形間隙，其前方為喙肩韌帶和喙突的鉤部所遮擋。切除(qiēchú)喙肩韌帶和喙突鉤部，即可暴露其下方的RI結