第十三章創傷(chuāngshāng)與戰傷外科(wàikē)教研室：吳蘭蘭第一頁，共一百零七頁。編輯課件總論Introduction

創傷是指機械性致傷因素作用于人體所造成(zàochénɡ)的組織或器官結構完整性的破壞或功能障礙。

重點(zhòngdiǎn)第二頁，共一百零七頁。編輯課件第三頁，共一百零七頁。編輯課件第四頁，共一百零七頁。編輯課件第五頁，共一百零七頁。編輯課件創傷(chuāngshāng)是一個極其嚴重(yánzhòng)的問題!據統計：全世界：每年(měinián)死于工業事故和日常生活意外達350萬人，受傷為其100~500倍，200萬人殘疾，經濟損失達5000億美元。每年因交通事故而死亡70萬人，受傷1000萬~1500萬人，每50秒鐘死亡1人，每2秒有1人受傷。第六頁，共一百零七頁。編輯課件前言

我國每年創傷人數約1000萬人次，創傷死亡數10萬，傷殘人數約100萬，直接經濟損失達100億人民幣。

創傷救治現狀

1、觀念陳舊，設備(shèbèi)老化救治隊伍不穩定，水平不高指揮協調能力較差

2、急救網絡不健全救治半徑多數>5公里，救治時間多數>15分鐘國外：救治半徑≤5公里，救治時間5～8分鐘國內：救治半徑＜7公里，救治時間15～16分鐘

第七頁，共一百零七頁。編輯課件

3、第一目擊者多無救治能力有些醫務人員急救水平不高創傷評估標準不統一或不熟悉輕、重、緩、急難區分，搶救程序不規范4、以“疾病為中心”的醫療模式不符合現代創傷①“首診負責制”、“多科會診”的方式不適應創

傷急救（多發傷）②急診科全面開展創傷救治模式只在少數醫院執行，未普及。③各專科只注重本專科疾病，整體觀念不強，造成(zàochénɡ)以“疾病為中心”的弊端。第八頁，共一百零七頁。編輯課件

1.按致傷原因(yuányīn)分：銳器--刺傷、切割傷；

鈍器--挫傷、擠壓傷;

切線動力---擦傷、撕裂傷；

子彈，彈片--火器傷；

2.按損傷部位分：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等。

注意：多發傷復合傷一、分類(fēnlèi)：classification第九頁，共一百零七頁。編輯課件

一、分類(fēnlèi)：3.按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷—挫傷、扭傷、擠壓傷、關節脫位等；開放性損傷—擦傷、撕裂傷、剌傷等。4.與體腔(tǐqiāng)是否相通而分：穿透傷和非穿透傷5.按傷情分：輕傷、中等傷、重傷。第十頁，共一百零七頁。編輯課件

二、臨床表現和特點(tèdiǎn)：1、

疼痛2、

出血3、

腫脹4、

畸形5、

功能障礙6、

昏迷(hūnmí)7、

生命征改變第十一頁，共一百零七頁。編輯課件

三、創傷的病理(bìnglǐ)改變1、創傷性炎癥局部有充血、滲出、增生。適當的利于傷面愈合；但局部反應過于劇烈或受到抑制，又對機體不利。2、創傷的全身性反應

①體溫反應

②神經內分泌系統的變化

③代謝變化④免疫(miǎnyì)功能的變化：免疫(miǎnyì)功能↓第十二頁，共一百零七頁。編輯課件神經(shénjīng)內分泌系統的變化失血(shīxuè)低血容量(róngliàng)交感—腎上腺髓質系統心率加快壓力感受器外周小血管收縮維持血壓，保證心腦灌注腎素—血管緊張素—醛固酮系統腎血流減少保鈉排鉀促進水的重吸收下丘腦—垂體系統血管升壓素血管平滑肌收縮血管緊張素Ⅱ醛固酮腎上腺激素和去甲腎上腺激素第十三頁，共一百零七頁。編輯課件

四、創傷(chuāngshāng)的主要并發癥1、感染化膿性感染占首位。2、休克(xiūkè)3、脂肪栓塞綜合征早期并發癥。第十四頁，共一百零七頁。編輯課件

四、創傷(chuāngshāng)的主要并發癥4、應激性潰瘍5、凝血功能障礙6、器官(qìguān)功能障礙7、擠壓綜合征第十五頁，共一百零七頁。編輯課件

五、創傷(chuāngshāng)的修復過程1、局部炎癥反應階段（纖維蛋白充填）2、細胞(xìbāo)增殖分化和肉芽組織生成階段（細胞增生）3、

組織塑形階段第十六頁，共一百零七頁。編輯課件1、纖維蛋白(xiānwéidànbái)充填2、細胞增生一般的皮膚切割傷，6h后傷口邊緣出現成纖維細胞，24—48h血管內皮細胞增生，形成新生毛細血管肉芽(ròuyá)組織---膠原纖維肉芽組織硬度(yìngdù)、強度變為纖維組織（瘢痕組織），傷口愈合。第十七頁，共一百零七頁。編輯課件增生期，一般組織需1—2周、骨折(gǔzhé)4—8周，此期結束稱臨床愈合。第十八頁，共一百零七頁。編輯課件

五、創傷(chuāngshāng)的修復過程3、組織塑形

隨著機體(jītǐ)狀態的好轉和活動的恢復，新生組織可以變化調整，更符合結構和功能的要求。此期約需時3----12月。第十九頁，共一百零七頁。編輯課件

六、創傷(chuāngshāng)的愈合1、Ⅰ期愈合（原發愈合）以原來(yuánlái)細胞修復為主，愈后功能良好。2、Ⅱ期愈合（瘢痕愈合）以纖維組織為主，愈后功能不良。

第二十頁，共一百零七頁。編輯課件創傷(chuāngshāng)一期愈合模式圖1.創緣整齊(zhěngqí)，組織破壞少2.經縫合，創緣對合，炎癥(yánzhèng)反應輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入4.愈合后少量疤痕形成第二十一頁，共一百零七頁。編輯課件創傷(chuāngshāng)二期愈合模式圖1.創口大，創緣不整，組織(zǔzhī)破壞多2.傷口收縮，炎癥(yánzhèng)反應重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第二十二頁，共一百零七頁。編輯課件第二十三頁，共一百零七頁。編輯課件

七、影響(yǐngxiǎng)愈合的因素1、感染:最常見的原因。

2、局部血流障礙：細胞缺氧和代謝障礙，抑制炎癥反應(fǎnyìng)和細胞增生。第二十四頁，共一百零七頁。編輯課件

七、影響愈合(yùhé)的因素3、異物存留或失活組織過多：易并發感染(gǎnrǎn)。

4、局部制動不夠5、全身性因素營養不良、免疫力下降、使用激素等第二十五頁，共一百零七頁。編輯課件八.創傷(chuāngshāng)的診斷要求：及時、迅速、全面、正確。必須按照以下(yǐxià)程序進行：第二十六頁，共一百零七頁。編輯課件

八、創傷(chuāngshāng)的診斷（一）病史(bìnɡshǐ)的詢問1、致傷(zhìshānɡ)原因、時間、部位、傷時姿勢

方向盤傷--胰腺損傷心臟損傷高處墜落--下肢骨折脊柱骨折第二十七頁，共一百零七頁。編輯課件

2、傷后癥狀(zhèngzhuàng)及演變過程受傷部位疼痛，但神經系統損傷后意識喪失時或并發深度休克不能自訴疼痛；有些(yǒuxiē)癥狀與全身性變化相關：口渴--體內缺水寒戰高熱--有較重的感染昏迷---清醒---再昏迷八、創傷(chuāngshāng)的診斷第二十八頁，共一百零七頁。編輯課件

2、傷后癥狀及演變過程3、傷后處理情況如止痛劑、止血帶應用(yìngyòng)4、傷前情況：是否有高血壓、糖尿病八、創傷(chuāngshāng)的診斷第二十九頁，共一百零七頁。編輯課件

（二）體格檢查1、全身檢查2、詳細(xiángxì)的局部檢查3、開放性傷口的檢查八、創傷(chuāngshāng)的診斷第三十頁，共一百零七頁。編輯課件八、創傷(chuāngshāng)的診斷（二）、體格檢查

1、全身檢查：如果發現下列任何(rènhé)一項或一項以上表現，必須進一步深入檢查：體溫過低，意識失常，呼吸急促或困難，脈搏微弱、脈率過快或失律，收縮壓過低，面色蒼白或口唇、肢端發紺。

2、根據病史或某處突出的體征，做詳細的局部檢查3、對于開放性傷口，必須仔細觀察傷口或創面，注意其形狀、出血、污染、滲出物、創道位置等。第三十一頁，共一百零七頁。編輯課件

八、創傷(chuāngshāng)的診斷CRASHPLAN是一種便于記憶、突出重點、疏而不漏、快而簡單的快速檢查方法。

C=Cardiac(心臟)R=Respiratory(呼吸(hūxī))A=Abdomen(腹部)S=Spine(脊柱)H=Head(頭部)P=Pelvis(骨盆)L=Limb(四肢)A=Arteries(動脈)N=Nerves(神經)第三十二頁，共一百零七頁。編輯課件八、創傷(chuāngshāng)的診斷（三）輔助檢查1、實驗室檢查：血常規，尿常規，肝功能，水電解質檢查等。2、穿刺和導管(dǎoguǎn)檢查：胸穿或腹穿，必要時需借助超聲波檢查引導。

第三十三頁，共一百零七頁。編輯課件八、創傷(chuāngshāng)的診斷（三）輔助檢查3、影像學檢查：

X線片可以發現氣胸、氣腹(qìfù)、骨折、肺實變等

CT可診斷顱腦損傷和腹部實質臟器的損傷

B超可發現腹腔和胸腔的積血等。第三十四頁，共一百零七頁。編輯課件八、創傷(chuāngshāng)的診斷（四）創傷(chuāngshāng)指數的測定

項目

分值1346受傷部位四肢背部胸部頭頸腹損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷子彈傷循環狀態外出血有血壓（kPa或mmHg）

8~13（60~97）＜8

（＜60）測不到脈搏（次/分）100~140＞140＜50呼吸狀態胸痛呼吸困難發紺無呼吸意識狀態嗜睡恍惚半昏迷深昏迷第三十五頁，共一百零七頁。編輯課件

創傷檢查(jiǎnchá)的注意事項：1、發現危重情況立即搶救，不能因做檢查而耽誤(dānwu)搶救（如休克、大出血、窒息等）。2、檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作應輕柔。第三十六頁，共一百零七頁。編輯課件

3、注意：

(1)隱蔽處,如肋骨骨折合并脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷

(2)不出聲的安靜病人,如休克、昏迷(hūnmí)病人4、觀察:

診斷不清時應留置觀察，待診處理。第三十七頁，共一百零七頁。編輯課件創傷(chuāngshāng)的救治Thetreatmentsoftranma

第三十八頁，共一百零七頁。編輯課件創傷救治(jiùzhì)三原則：

1.救命第一

2.預防并發癥第二

3.組織修復第三第三十九頁，共一百零七頁。編輯課件

現有一車禍(chēhuò)病人，骨盆骨折合并尿道損傷和休克，請你選擇一下這位病人的搶救順序。第一步：抗休克第二步：處理尿道損傷第三步：骨盆牽引固定一、急救(jíjiù)第四十頁，共一百零七頁。編輯課件

1、復蘇(fùsū)（CPR）和通氣

2、止血

3、包扎

4、固定

5、搬運

一、急救(jíjiù)第四十一頁，共一百零七頁。編輯課件

e、開放性氣胸----用紗布(shābù)或布條等閉塞傷口，變開放為閉合。

f、張力性氣胸——胸穿排氣、閉式引流。

g、內臟脫出——用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。

一、急救(jíjiù)第四十二頁，共一百零七頁。編輯課件急救(jíjiù)注意事項：1、搶救積極但不慌亂，保持鎮靜(zhènjìng)，工作有序。2、現場有多個傷員，組織人力協作。不可忽視沉默的傷員。第四十三頁，共一百零七頁。編輯課件急救(jíjiù)注意事項：3、防止(fángzhǐ)搶救中再次損傷。4、防止醫源性損害，例如輸液過快過多引起肺水腫，輸不相容血液引起溶血等。第四十四頁，共一百零七頁。編輯課件1、體位(posture)和局部制動(localbraking)：原則為有利于呼吸和保持傷處靜脈(jìngmài)回流，如半臥位等。2、軟組織損傷的處理二、一般(yībān)處理第四十五頁，共一百零七頁。編輯課件3、防治感染：遵循無菌術原則，使用抗菌藥：開放性創傷需用破傷風抗毒素。4、防治休克(xiūkè)：監測循環系統變化，及時輸液、輸血，采取止血措施等。二、一般(yībān)處理第四十六頁，共一百零七頁。編輯課件5、加強營養

6、維持水電解質和酸堿平衡7、對癥處理(chǔlǐ)8、功能鍛煉二、治療(zhìliáo)

treatments第四十七頁，共一百零七頁。編輯課件傷口(shāngkǒu)的分類及處理原則清潔傷口無菌手術切口(如甲狀腺手術切口)直接縫合污染傷口有細菌沾染但尚未構成感染（傷后6—8h內的傷口）清創縫合感染傷口如化膿性闌尾炎術后，切口感染引流和交換敷料第四十八頁，共一百零七頁。編輯課件第二節清創術(debridement)概念：將污染傷口通過一般的外科處理變為清潔(qīngjié)傷口的方法。第四十九頁，共一百零七頁。編輯課件第二節清創術(debridement)清創目的:切除失活組織、清除傷口內的異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉變為清潔傷口，預防感染(gǎnrǎn)，爭取傷口達一期愈合。第五十頁，共一百零七頁。編輯課件第二節清創術(debridement)清創時機:傷后6～8小時內。如損傷部位血運豐富（頭面部(miànbù)）或某些漿膜腔（胸腔、腹腔、關節腔等），清創時間可延至8～12小時。第五十一頁，共一百零七頁。編輯課件術前準備(zhǔnbèi)

1.估計傷情，訂出初步方案。2.優先處理休克和重要臟器損傷(sǔnshāng)，穩定后清創。3.早期使用有效廣譜抗菌素，TAT。4.有活動性大出血者應先行止血。5.必要的輔助檢查。

第五十二頁，共一百零七頁。編輯課件清創術的步驟(bùzhòu)與方法

1.麻醉2.清潔(qīngjié)傷口3.皮膚消毒4.清理傷口5.修復縫合6.包扎固定第五十三頁，共一百零七頁。編輯課件清創術基本(jīběn)步驟

第五十四頁，共一百零七頁。編輯課件第五十五頁，共一百零七頁。編輯課件傷口的分類(fēnlèi)及處理原則清潔傷口無菌手術切口(如甲狀腺手術切口)直接縫合污染傷口傷后6—8h內的傷口有細菌污染但尚未構成感染(如胃潰瘍、修補術)清創縫合感染傷口如化膿性闌尾炎術后，切口感染引流和交換敷料第五十六頁，共一百零七頁。編輯課件清創術注意事項

1.清創術應盡早(jìnzǎo)施行，越早效果越好。2.嚴格執行無菌操作規程，認真清洗和消毒。第五十七頁，共一百零七頁。編輯課件清創術注意事項

3.盡量清除血凝塊和異物;盡可能保留重要血管(xuèguǎn)神經和肌腱;較大骨折片應清洗后放回原位第五十八頁，共一百零七頁。編輯課件清創術注意事項

4.傷口(shāngkǒu)徹底止血，防止血腫形成。5.縫合時注意層次對合，勿留死腔，避免過大張力。第五十九頁，共一百零七頁。編輯課件哽塞(ɡěnɡsāi)患者手呈“V”體征氣管(qìguǎn)異物哽塞幼兒喉保護機制吞咽功能不全成人(chéngrén)進食談話大笑老年人體弱吞咽機能差工作時口含釘子、鈕扣第六十頁，共一百零七頁。編輯課件腹部(fùbù)沖擊6~10次第六十一頁，共一百零七頁。編輯課件胸部(xiōnɡbù)沖擊6~10次第六十二頁，共一百零七頁。編輯課件背部(bèibù)叩擊第六十三頁，共一百零七頁。編輯課件第六十四頁，共一百零七頁。編輯課件第六十五頁，共一百零七頁。編輯課件第六十六頁，共一百零七頁。編輯課件一、外傷(wàishāng)止血出血的種類動脈出血

色鮮紅，噴射狀，短時間內出血量大靜脈(jìngmài)出血色暗紅，緩慢流出毛細血管血色鮮紅，呈滲出狀第六十七頁，共一百零七頁。編輯課件止血(zhǐxuè)的方法

1.指壓止血法適用于頭、頸部和四肢較大(jiàodà)動脈出血的臨時止血用手指壓迫傷口近心端的動脈，阻斷血液來路準確掌握動脈壓迫點，壓力適中，以不出血為準，壓迫10-15分鐘保持患肢抬高，是短時急救止血措施第六十八頁，共一百零七頁。編輯課件動脈(dòngmài)鏈接顳淺動脈頭頂(tóudǐng)、顳部按壓部位耳前、下頜關節附近動脈搏動點面動脈面部下頜骨下緣中后部、咬肌前緣動脈搏動點第六十九頁，共一百零七頁。編輯課件頸總動脈頭部、頸部大出血用拇指或其余四指置于甲狀旁溝將動脈壓于第6頸椎橫突上切忌同時(tóngshí)壓迫兩側頸總動脈第七十頁，共一百零七頁。編輯課件鎖骨(suǒgǔ)下動脈腋窩、肩部、上肢拇指置于鎖骨上窩動脈搏動處，四指放于頸后拇指壓向下、內、后方，即第一肋骨第七十一頁，共一百零七頁。編輯課件肱動脈上臂下段、前臂、手拇指(mǔzhǐ)或其他四指置于上臂上1/3，肱二頭肌內側的動脈搏動處將動脈壓于肱骨上第七十二頁，共一百零七頁。編輯課件股動脈(dòngmài)大腿、小腿、足部雙手拇指置于腹股溝內最明顯搏動點處將動脈壓于股骨上第七十三頁，共一百零七頁。編輯課件2.加壓包扎止血法適用于全身各部位(bùwèi)的小動脈、小靜脈和毛細血管出血，先以敷料或干凈毛巾等覆蓋傷口，包扎或加壓包扎，達到止血目的置病人于臥位，抬高傷處，檢查有無異物包扎后注意觀察末梢循環情況第七十四頁，共一百零七頁。編輯課件3.加墊屈肢止血法用于出血(chūxiě)較多無骨折的四肢遠端出血，將紗布墊置于肘窩、腘窩處，關節屈曲以繃帶固定，每50分鐘松開3-5分鐘4.填塞止血法用于較深較大傷口，填塞干凈布料，外面加壓包扎。第七十五頁，共一百零七頁。編輯課件5.止血帶止血法用于四肢大血管出血(chūxiě)上臂中上1/3，下肢上1/3加襯墊。用氣囊止血帶，充氣壓力上肢300mmhg，下肢600mmhg表帶式要拉緊扣環布料止血帶需用絞棒扎緊，50分鐘松開一次。第七十六頁，共一百零七頁。編輯課件《使用(shǐyòng)止血帶注意事項》①止血帶與皮膚之間要加墊，以防軟組織損傷②遠端動脈搏動消失③止血帶固定后，要用一紙條注明止血(zhǐxuè)開始時間（×日×時×分），并將該標志固定在止血帶上。

第七十七頁，共一百零七頁。編輯課件《使用(shǐyòng)止血帶注意事項》④止血帶每隔1小時，松開一次，時間1~2分鐘，以改善(gǎishàn)血液循環，防止肢端壞死，每放松一次止血帶，要在紙條上記錄放松的時間。第七十八頁，共一百零七頁。編輯課件二、包扎(bāozā)現場包扎技術注意事項：1.檢查(jiǎnchá)傷口位置、大小、深淺、污染程度及有無異物2.選擇合適材料，如創可貼、繃帶、干凈衣單毛巾等3.輕巧迅速、部位準確。包扎牢固，松緊適宜第七十九頁，共一百零七頁。編輯課件二、包扎(bāozā)4.保護嵌有異物或骨折斷端外露的傷口，不直接包扎5.保護脫出的內臟，不輕易(qīngyì)回納，蓋以干凈的敷料和器皿，以免污染腹腔第八十頁，共一百零七頁。編輯課件具體方法

繃帶包扎(bāozā)：環行、螺旋、8字、螺旋反折

三角巾包扎我們(wǒmen)就要學習啦第八十一頁，共一百零七頁。編輯課件三、固定(gùdìng)1.減輕痛苦，減少出血，防止損傷脊髓、神經、血管等重要組織，也是搬運、轉運的必要準備2.可借用現場(xiànchǎng)的木板、硬紙板、樹枝、折疊毯子作為臨時夾板第八十二頁，共一百零七頁。編輯課件三、固定(gùdìng)3.固定物長度應能夠固定上下兩關節4.患肢抬高，肢體末端應顯露(xiǎnlù)，觀察血運第八十三頁，共一百零七頁。編輯課件骨折(gǔzhé)夾板固定法患側曲肌位雙夾板上端均應過肘關節上方，下端均應達掌指關節，分別至于手臂前、后方繃扎固定，三角(sānjiǎo)巾懸吊第八十四頁，共一百零七頁。編輯課件大腿(dàtuǐ)骨折固定法患腿伸直雙夾板(jiābǎn)放于內外側，外側的夾板(jiābǎn)上達腋窩，下過足跟；內側的夾板(jiābǎn)上達大腿根部，下過足跟繃扎固定骨折.asf第八十五頁，共一百零七頁。編輯課件小腿骨骨干(gǔgàn)骨折夾板固定法

患肢伸直雙夾板上端(shànɡduān)均應過膝關節，下端均應過足跟，分別放于患肢內外側繃扎固定第八十六頁，共一百零七頁。編輯課件脊柱骨折(gǔzhé)固定法保證(bǎozhèng)脊柱穩定平穩的將患者移至硬板上繃扎固定第八十七頁，共一百零七頁。編輯課件其他(qítā)固定法

家庭常用可用書本等硬物僅做臨時固定使用(shǐyòng)現在急診科多有固定裝配第八十八頁，共一百零七頁。編輯課件四、現場救護(jiùhù)和運送原則1.盡快離開危險地點，運送(yùnsònɡ)至救治場所2.多人受傷應分別采取攙扶、背運、雙人運等不同方式第八十九頁，共一百零七頁。編輯課件四、現場(xiànchǎng)救護和運送3.疑有脊柱、骨盆、下肢骨折時不可試行站立，肋骨骨折不可背送4.動作輕巧、避免震動，區別傷情選擇方法(fāngfǎ)5.可用木板、衣服、毛毯、繩索制作擔架第九十頁，共一百零七頁。編輯課件單人徒手(túshǒu)搬運背法頭、背部(bèibù)受傷抱法胸腹部(fùbù)受傷第九十一頁，共一百零七頁。編輯課件雙人搬運法坐抬式雙人椅式拉車式平抱式甲一手托住患者(huànzhě)頸肩部，一手托住腰部；乙一手托住臀部，一手托住腘窩第九十二頁，共一百零七頁。編輯課件

三人搬運法甲托住病人(bìngrén)頭、肩部；乙托住病人(bìngrén)背臀部；丙托住病人(bìngrén)腘窩、腿部第九十三頁，共一百零七頁。編輯課件四人(sìrén)(多人)搬運法頸腰椎骨折的病人巾單式患者身下(shēnxià)鋪巾單甲托病人頭頸肩部，乙托病人雙腿，丙和丁站于兩側緊握巾單四角平托式甲托頭頸部，乙托肩背部，丙托腰臀部，丁托腿部第九十四頁，共一百零七頁。編輯課件人為(rénwéi)簡易擔架第九十五頁，共一百零七頁。編輯課件搬運(bānyùn)的注意事項

1.搬運過程中動作輕柔、敏捷、協調一致2.受傷部位應向上，頭肩部不得著地3.搬運過程避免振動，以免(yǐmiǎn)增加病員傷痛4.頸腰椎傷病人必須三人以上同時搬運，切記一人抱胸一人抱腿第九十六頁，共一百零七頁。編輯課件復習題1、下列哪項手術后切口屬于清潔傷口：A、膽囊切除術B、肝葉切除術C、闌尾切除術

D、甲狀腺葉切除術2.下列幾位病人(bìngrén)均需換藥，應先換哪位

A.胃大部切除后拆線

B.疝修補術后拆線褥瘡D.膿腫切開引流DB第九十七頁，共一百零七頁。編輯課件3、軟組織開放性損傷包括：A、挫傷B、刺傷(cì