（優(yōu)選）糖皮質激素在腎臟疾病中的合理應用本文檔共34頁；當前第1頁；編輯于星期二\5點8分病例1男性，19歲一年前驟起全身水腫、胸、腹水，診為腎病綜合征用強的松50mg/d，二周后即“痊愈”，一個月后停藥復發(fā)；再次用藥又于二個月后“痊愈”。此后十個月中二次減藥至20、30mg/d以后即“復發(fā)”目前：Up7g/d,Salb19g/L,痤瘡并發(fā)感染，柯興氏面容，血壓150/90mmHg，空腹血糖8.2治療中的經驗教訓？下一步怎么辦？本文檔共34頁；當前第2頁；編輯于星期二\5點8分病例252歲，男性一年前下肢腫、乏力，有時心慌血壓92/64mmHg，下肢明顯水腫尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb91g/L,Ccr45ml/min，血糖正常應用強的松50mg/d，已半年無效，后在激素同時加用CTX：每月靜點500mg，總量已達3g下一步怎么辦？本文檔共34頁；當前第3頁；編輯于星期二\5點8分抑制炎癥反應減少炎癥部位白細胞聚集抑制促炎癥因子IL-1β,IL-1α,淋巴毒素β,IL-8,IFN-α,IFN-β,MCP2~4上調抑制炎癥因子TGF-β,IL-10、IL-10R,IL-1RⅡ機理(一)糖皮質激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一抑制NK-B抑制烷酸產物降低血管通透性本文檔共34頁；當前第4頁；編輯于星期二\5點8分免疫抑制抑制巨嗜細胞吞噬和處理抗原的作用調節(jié)淋巴細胞數量和分布的變化機理(二)糖皮質激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一干擾和阻斷淋巴細胞的識別抑制抗體反應阻礙補體成分附于細胞表面本文檔共34頁；當前第5頁；編輯于星期二\5點8分臨床常用各種糖皮質激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時應用其它藥物而發(fā)生變化本文檔共34頁；當前第6頁；編輯于星期二\5點8分需用糖皮質激素治療的腎臟疾病：原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷內容提要本文檔共34頁；當前第7頁；編輯于星期二\5點8分原發(fā)性腎病綜合征單獨

應用糖皮質激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎病(MCD)系膜增生性腎炎(MsPGN(包括IgA腎病)※局灶節(jié)段性腎病(FSGS)※必須聯合細胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎病(IMN)本文檔共34頁；當前第8頁；編輯于星期二\5點8分MCD對激素的治療反應激素抵抗型激素敏感型激素依賴型本文檔共34頁；當前第9頁；編輯于星期二\5點8分治療后迅速緩解(2-1周)頻繁復發(fā)6個月內≥2次，1年內≥3次復發(fā)激素敏感型單次發(fā)病本文檔共34頁；當前第10頁；編輯于星期二\5點8分激素依賴及抵抗型

激素依賴型激素有效減量過程中復發(fā)停用激素2周內復發(fā)激素抵抗型

激素治療無效強的松1mg/kg?d治療

后腎病綜合征仍持續(xù)存在兒童：8周成人；12周

本文檔共34頁；當前第11頁；編輯于星期二\5點8分

原發(fā)腎病綜合征應用激素的注意事項僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質激素有效(激素敏感)(2-3月內尿蛋白↓)

無效(時間)(激素抵抗)逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑(激素依賴)中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括IgA腎病)局灶節(jié)段性腎炎特發(fā)性膜性腎病本文檔共34頁；當前第12頁；編輯于星期二\5點8分原發(fā)性腎病綜合征應用激素治療的原則和方案足量：強的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d(或甲強龍32-48mg/d)慢減

足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期

以最小有效劑量(5-10mg/d)維持半年左右緩解后撤藥過早或減量過慢減量過慢或無緩解則持續(xù)用藥不減量本文檔共34頁；當前第13頁；編輯于星期二\5點8分FSGS腎病綜合征治療

以ACEi/ARB，降壓、降脂為基礎(C)足量糖皮質激素，較長時間用藥(B)

強的松1mg/kg﹒d,4～6M環(huán)胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上腎毒性、高血壓等不良反應其他免疫抑制劑(C、D)普樂可復、MPA、愛諾華本文檔共34頁；當前第14頁；編輯于星期二\5點8分膜性腎病、腎病綜合征治療

根據病人進展為ESRD的風險度決定治療(？)(蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)

糖皮質激素是治療的基礎糖皮質激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(A)等本文檔共34頁；當前第15頁；編輯于星期二\5點8分IgA腎病(尿蛋白1g/d以上，eGFR>30ml/min)加用強的松(1mg/kg﹒d，3M后漸撤下)加強降尿蛋白效果遠期保護腎功能AJKD2009；53(1)：26-32本文檔共34頁；當前第16頁；編輯于星期二\5點8分患者Scr133~250umol/L1年內Scr升高>15%病理活動性病變?yōu)橹?硬化腎小球數<50%)強的松40mg/d并在兩年內減至10mg/d,環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年對照組支持治療隨訪5年JAmSocNephrol13:142-148.2002潑尼松和細胞毒治療進展性IgA腎病前瞻性對照研究本文檔共34頁；當前第17頁；編輯于星期二\5點8分需用糖皮質激素治療的腎臟疾病：原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷內容提要本文檔共34頁；當前第18頁；編輯于星期二\5點8分常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、乙肝相關腎炎、腎淀粉樣變小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關本文檔共34頁；當前第19頁；編輯于星期二\5點8分一、無SLE的臨床表現，僅免疫血清學檢查異常

(ANA不特異；抗DNA，

Sm抗體)二、輕癥表現、尿蛋白＜3g/d

無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC多少不定、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動性病變和/或腎炎綜合征、進行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型aora/c病理Ⅳ型細胞新月體血管炎襻壞死伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級治療原則需結合整體病變活動情況本文檔共34頁；當前第20頁；編輯于星期二\5點8分活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導緩解期逆轉炎癥病變，抑制免疫反應，臨床活動指標陰轉

維持緩解期減少復發(fā)、保護腎功能

降壓、保護腎功能本文檔共34頁；當前第21頁；編輯于星期二\5點8分狼瘡性腎炎誘導緩解

強的松：1mg/kg/d(或甲強龍)x4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個療程適應證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴重病變7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3d1-2-3療程加CTX(A)，普樂可復(A)，MMF(C)，愛諾華(C)維持緩解小劑量：5-10mg/d長期：1-2年本文檔共34頁；當前第22頁；編輯于星期二\5點8分常見繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、乙肝相關腎炎、腎淀粉樣MP方案馬法蘭(0.15mg/kg/d)＋強的松(0.8mg/kg/d)(A)

小兒：遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年：自身免疫病、感染、藥物中老年：代謝性、新生物相關本文檔共34頁；當前第23頁；編輯于星期二\5點8分乙肝相關腎炎(其它病毒相關性腎炎)病毒復制時首選積極抗病毒(B)腎病綜合征：可試用激素或聯合免疫抑制劑密切觀察病毒復制情況本文檔共34頁；當前第24頁；編輯于星期二\5點8分需要用糖皮質激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷急性藥物過敏性間質腎炎(AIN)

其他自身免疫性間質腎炎急進性腎炎(RPGN)

其他腎小球疾病引起的ARF本文檔共34頁；當前第25頁；編輯于星期二\5點8分急性藥物過敏性間質性腎炎腎活檢證實后及時停藥并應用激素30-40mg，4-6周其它自身免疫性間質性腎炎如：TINU綜合征(腎小管間質性腎炎-眼色素膜炎綜合征)激素用量、療程依病情酙定

本文檔共34頁；當前第26頁；編輯于星期二\5點8分需用糖皮質激素治療的腎臟疾病：原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷內容提要本文檔共34頁；當前第27頁；編輯于星期二\5點8分急進性腎炎(RPGN)分為三型I型：抗腎小球基底膜型(GoodpastureSyn)血漿置換為首選治療II型：免疫復合物型(狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、IgA腎病，等)

III型：少免疫沉積型(ANCA相關小血管炎腎損害)甲潑尼龍沖擊療法：適于I、II、III型甲潑尼龍,甲潑尼龍琥珀酸鈉：7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3d，1-2-3療程。

并非均需要沖擊3個療程，并非每次達到1g。需考慮病程、細胞新月體多少年齡、一般狀態(tài),不良反應的耐受程度后續(xù)口服強的松：1mg/kg/d，4-12周后減量需聯合CTX或ＭＭＦ、愛諾華，等(Ａ)本文檔共34頁；當前第28頁；編輯于星期二\5點8分腎小球疾病引起的ARF急性腎小球腎炎新月體性腎炎原發(fā)性腎病綜合征其它繼發(fā)性腎小球腎炎骨髓瘤腎病HCV誘發(fā)的冷球蛋白血癥性腎炎血栓性微血管病本文檔共34頁；當前第29頁；編輯于星期二\5點8分糖皮質激素與細胞毒(免疫抑制劑)

治療腎臟疾病的臨床應用特點

較大劑量較長療程肯定的毒副作用

個體化衡量治療疾病控制減輕蛋白尿副作用發(fā)生可能性和承受能力本文檔共34頁；當前第30頁；編輯于星期二\5點8分腎臟疾病時應用糖皮質素注意事項嚴格掌握適應癥詳細了解病人有無禁忌癥遵循療程和方案密切觀察副作用本文檔共34頁；當前第31頁；編輯于星期二\5點8分糖皮質激素在腎臟病中療效不理想的原因診