關于危重患者識別第1頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三21、危重病人的特點2、如何發現危重病人3、常用的監護技術主要內容第2頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三3一、危重病人的特點

生命體征不平穩病情復雜變化快常伴兩個以上器官功能不穩定減退或衰竭存在或潛在生命危險關注病人在危重狀態時的特點第3頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三4A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）有生命危險的急危重癥五種表現第4頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三51、危重病人的特點2、如何發現危重病人3、常用的監護技術主要內容第5頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三6突然的病情變化您遇到過嗎？突然變化還是突然發現？第6頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三7一定要全面仔細觀察病人的臨床表現，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現尋找合理的解釋，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。

——評判性思維不少病情突變－源于我們的疏忽第7頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三8追本溯源-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”第8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三9急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟蓿委熡^念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經歷較大的外科手術，尤其是急診手術嚴重的出血或需要大量輸血惡化或沒有改善免疫不全警惕以下患者---高危患者第9頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三10從日常工作中梳理出……第10頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三11早期采用簡單的治療措施進行較容易的處理預防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間最好的策略----預防第11頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三12病人一般情況神智、皮膚色澤、體態尿、便、引流液生命體征T、P、R、BP、SPO2化驗結果血糖、K+、NA+、CL-、MG++血常規、血氣、Lac血小板、APTT…容易得到的資料第12頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三13神智：反映中樞神經系統灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注一般情況—神智、皮膚色澤、尿第13頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三14性狀量引流液第14頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三15監測部位口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度…生命體征---T核心溫度與皮膚溫度差第15頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三16連續監測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環灌注的改變正常溫差：2℃溫差大：溫差小：臨床意義第16頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三17對心排血量影響在一定范圍內，HR增加，CO增加HR>160次/分，CO減少HR<50次/分，CO減少HR、PCO=SV×HR進行性心率減慢常是心室停搏的前奏第17頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三18呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：12~20次/分

頻率的增快或減慢，均提示發生呼吸功能障礙呼吸運動觀察呼吸急促是病情危重的獨立指標反應肺、全身及代謝異常第18頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三19血糖K+、NA+、CL-、MG++血常規血氣、Lac血小板、APTT化驗檢查第19頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三20正常值：3.9~6.1mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重血糖第20頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三21神經缺糖癥狀：精神不振、思維遲鈍、幻覺、躁動、行為怪癖、肌張力增高性痙攣、昏迷、甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源、腦細胞儲糖有限，僅能維持腦細胞活動數分鐘低血糖一旦發生低血糖即可有腦功能障礙！第21頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三22生理細胞內鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5~5.5mmol/L鉀第22頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三23必需元素細胞內主要陽離子維持細胞內電解質營養肌肉組織，尤其是心肌，協同鈣、鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調節水和體液平衡參與細胞新陳代謝和酶促反應生理作用第23頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三24肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌、呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節律異常低鉀血癥—臨床表現第24頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三25神經系統：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失、頭暈、淡漠神智不清、水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現休克低鉀血癥—臨床表現第25頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三26無特異性心血管表現常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現：

早期T波高尖，QT間期延長

QRS波增寬，PR間期延長血鉀>7.0mmol/L時，心電圖有異常變化高鉀血癥—臨床表現第26頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三27（1）PH：反映機體酸堿平衡（2）PaCO2：反映肺通氣功能（3）PaO2：反映肺交換或氧和功能動脈血氣＜30mmHg，心跳呼吸停止的危險第27頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三28正常值：1~2mmol/L意義：細胞缺氧非缺氧性因素：麻醉藥、輸入含果糖藥物、酒精中毒、失代償性糖尿病動脈血乳酸第28頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三29＜50×109/L：會有出血危險＜20×109/L：出血危險加大＜10×109/L：易出現嚴重的中樞神經系統出血、胃腸道大出血而危及生命血小板第29頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三301、危重病人的特點2、如何發現危重病人3、常用的監護技術主要內容第30頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三311、血流動力學動脈壓監測、CVP監測、肺動脈壓監測、心排血量監測、混合靜脈血氧濃度監測、經食管超聲、循環功能的判斷2、呼吸功能

肺功能監測、呼吸運動監測、血氣分析3、腦功能

顱內壓監測、腦電圖、腦血流圖4、泌尿系統

尿、腎功能監測5、周圍循環常用的監護技術：第31頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三32無創傷性:心率、血壓(NIBP)監測、心電圖(ECG)、血氧飽和度及頸靜脈的充盈程度、經食管超聲。創傷性:有創動脈血壓監測、中心靜脈壓監測、肺動脈壓監測、肺毛細血管楔壓監測、心排血量監測、血管阻力監測等。1、血流動力學監測分類第32頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三33第33頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三34有創動脈血壓第34頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三35中心靜脈壓波形第35頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三36監測一、一般性觀察（一）、癥狀安靜、呼吸平穩為正常，煩躁不安、三凹征、呼吸頻率快為異常（二）、體征視診、觸診、叩診、聽診（三）、胸片

二、換氣功能監測（一）、血氧飽和度監測能及時發現低氧血癥，注意保持肢體末梢溫度（二）、PaO2/FiO2>300mmHg,↓換氣障礙2、呼吸系統監測及護理第36頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三37

（三）肺泡動脈氧分壓差---A-aDO2,反映肺內氣體交換效率的指標三、呼吸力學監測（一）氣道阻力反映氣道阻塞情況、評價氣道病變（二）肺順應性→靜態和動態評價肺組織的彈性、檢測小氣道疾患（三）壓力—容量環2、呼吸系統監測及護理第37頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三38第38頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三39第39頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三40一、監測（一）、意識狀態的觀察（二）、檢查瞳孔大小對稱對光反應

3、腦功能監測及護理第40頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三41病情變化前的表現之一切忌輕易錯過休克腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎常見臨床表現－煩躁不安第41頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三42（三）、顱內壓監測（ICP）ICP的目的：觀察病情變化、決定手術時機，觀察并知道脫水藥的應用正常值：10~15mmHg/8~18cmH2O高顱壓：ICP>15mmHg/18cmH2O測定方法：腦室內測壓硬膜下測壓硬膜外測壓

第42頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三43（四）其他監測方法：腦電圖腦壓監測、大腦灌流壓監測、經腦多普勒、頸靜脈球血氧飽和度監測二、護理1、神經系統評估2、呼吸系統處理3、維持體溫4、引流管護理5、觀察并發癥及術后損傷第43頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三44一、監測1、尿的觀察（1）、尿量反映腎臟灌注的重要參數，若危重病人每小時尿量<17ml需考慮有無腎功能不全。<0.5ml/kg.h即為少尿（2）、外觀透明、淡黃色異常尿：血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿、膽紅素尿4、泌尿系監測第44頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三452、腎小管功能（1）比重反映單位容積尿中溶質的質量，正常24小時尿比重在1.015~1.030，腎前性少尿時，尿比重>1.020，腎功能衰竭時，尿比重<1.020（2）血尿素氮（BUN)與肌酐(Cr）腎功能正常時BUN/Cr為10：1第45頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三46周圍循環可反映外周組織的灌注狀態。除了動脈壓是周圍循環監測的重要指標外，臨床上常采用一些間接而簡便的指標。1毛細血管充盈時間：正常為：2~3s。2體溫：正常時中心溫度與外周溫度差。3皮膚黏膜

5、周圍循環監測第46頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三47皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。皮膚黏膜第47頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三48皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%組織灌注不足的表現第48頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三49

最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第49頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三50危重病人病情變化，護士在執行醫囑、觀察病情、科學研究中均應用評判性思維方式，即用質疑和探究的思維方式來進行護理工