關于冠心病的心電圖表現課件第1頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三導聯電極安置第2頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三常用概念(1)P波：在肢體導聯中除avR為倒置外，余導聯多為直立，或較低平。在胸壁導聯V1-6，多不夠明顯直立。(2)P-R間期：自P波開始至QRS波群開始的時間,0.12-0.20s。(3)QRS波群：狹窄，形態多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時間在0.06-0.10s范圍內。(4)ST段：是自QRs波群終了的J點開始至T波開始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見于正常人，應與臨床情況結合判斷正常與否。(5)T波：除在avR導聯是例置外，余在R波高于0.5mv時均應直立。(如在I，II導聯應直立，avR中應倒置，胸前導聯自V4-6均直立)。(6)U波：T波后小波，V2-3易見，應直立。(7)Q-T間期：自QRS波開始至T波終了的間期，隨心率而略有長短之別。與心率不符的延長有較重要意義。異?？s短多為藥物或電解質紊亂影響第4頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三電軸臨床工作中很少測量P波和T波的電軸，而QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關。電軸的正常值在-30~+90度，-30~-90度電軸左偏，+90~+180電軸右偏，-90~+180度電軸不確定第5頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈供血不足：復極變化1、缺血性T波變化

（1）T波形態改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變銳。（2）T波振幅的改變：左胸導聯T波振幅逐漸降低，進一步所有導聯T波低平。（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈“冠狀T”。（4）缺血性T波改變常呈定位分布（5）缺血性T波多有動態改變2、缺血性ST段變化（1）ST段平坦延長：在基線上平直延長＞0.12S，常見于以R波為主的導聯，并在早期出現。（2）缺血性ST段降低：以R波為主的導聯降低≥0.05mV(0.5mm)(Ⅲ導聯除外)。常見的幾種類型：①水平型：R波頂點垂線與ST段的交角等于90°；②下垂型：R波頂點垂線與ST段的交角＞90°；③近似缺血型：R波頂點垂線與ST段的交角＜90°，＞80°，而且下移＞0.075mV3、U波的變化：在T波直立的導聯出現U波倒置

4、Q-T間期的變化：Q-T間期延長第6頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈供血不足：除極變化

1、QRS波群增寬，電壓降低。2、傳導阻滯：房室傳導阻滯、完全性或不完全性左右束枝阻滯、房內阻滯等。3、心律失常：各種早搏及心房顫動，以室早最為常見。4、PTF-V1負值增大第7頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三一、急性心肌梗死的心電圖診斷（一）特征性改變（二）動態性演變（三）定位和定范圍

第8頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（一）特征性改變:1、缺血性改變：

冠狀動脈閉塞后最早出現的改變是缺血性T波改變，最初期表現為T波振幅增高，雙肢對稱（心內膜缺血），缺血進一步擴展至心外膜，使外膜面復極延遲晚于心內膜，復極程序發生改變出現對稱性T波倒置。心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首先表現為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應減少，細胞內K﹢丟失較多，使心肌復極時間延長及復極順序發生改變。

第9頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三2、損傷性改變：

隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，出現心肌損傷，由于心肌損傷，產生了損傷電流或除極波受阻，而出現損傷性圖形改變，主要表現為ST段偏移。在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發展，出現壞死。

3、壞死性改變：

更進一步的缺血導致細胞變性、壞死。由于壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態和產生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區，心電圖面向梗死部位的導聯產生病理性Q波或呈QS型。第10頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三典型急性心肌梗死心電圖診斷的

三要素：

1、病理性Q波（壞死改變）

1）Q波增寬＞0.04S2）Q波加深＞1/4RQ波出現粗鈍與切跡2、ST段弓背向上抬高（損傷改變）3、T波倒置（缺血改變）

第11頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三ST段變化的意義ST段壓低可能的機制：鏡象；區域性心內膜下缺血或梗死單純ST段壓低單純ST段壓低的導聯≥6個，AMI的特異性為96.5%；V2-V3導聯ST段壓低最大，提示Lcx閉塞，它可以得益于溶栓治療；V4-V6導聯ST段壓低最明顯，可能是由于LAD的次全閉塞所致的心內膜下缺血，其特點是ST段壓低合并T波直立而不演變為T波倒置；V4-V6導聯ST段壓低，T波倒置，表現為由于Lcx閉塞所致亞急性后壁損傷或左室氧耗量的增加。ST段壓低與ST段抬高同時存在前壁梗死中出現下壁ST段壓低，常為鏡影現象，而非下壁心內膜下缺血所致；下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVLST段壓低為主，提示Lcx閉塞，可以做為同時合并LAD病變的“除外現象”；下壁梗死合并V4-V6ST段壓低為主，提示LMA、LAD或3支病變。第12頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三1.心電圖與冠脈造影的關系梗死相關血管最常發生于LAD（44-56%），其次為RCA（27-39%），再次為Lcx（17%）。2、ST段抬高的意義最初ST段的變化總和是影響開始溶栓時間（door-to-thrombolysistime)的主要變量。下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）或側壁（V5、V6、Ⅰ、aVL）至少1個導聯ST段抬高≥1mm。前壁至少1個導聯ST段抬高≥2mm。此標準的準確性83%，敏感性56%，特異性94%。第13頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三Q波的意義ST段抬高的心梗并不總是出現病理性Q波，亦并非為透壁性心梗；反之亦然；Q波可能提示冠狀動脈的高閉塞率；心電圖的Q波心梗提示局部室壁運動不協調。第14頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（二）心電圖的動態演變及分期

1、超急性期：

時間：數分鐘至數小時（大多在3小時內）心電圖：1）ST段斜形抬高、T波高聳。2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高及輕度增寬。臨床意義：此期因圖形不典型，容易漏診。心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分重要。第15頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三2、急性期：

時間：開始于數小時或數日，可持續數周心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉為倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期可同時存在。臨床意義：早期應嚴格臥床，并對患者進行嚴密觀察。第18頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三3、亞急性期：時間：數周至數月，一般為6周至6個月。心電圖：抬高的ST段基本恢復至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。

第21頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三4、陳舊期：時間：4~6月以后。心電圖：ST段在等電線上，T波恢復正常或固定不變，病理性Q波。如小范圍梗死，病理性Q波可變小或消失。近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現，可不再呈現上述典型的演變過程。第22頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三心梗的分類（一）分Q波心梗和無Q波心梗。前者心梗部位判斷主要看異常Q波出現位置。其分超急性期（發病后數分鐘-數小時內）、急性期（壞死后數小時-數天，ST段抬高、出現Q波、T波直立）、衍變期（持續數小時-數周，ST段回落下降、T波倒置、Q波加深）、陳舊期。Q波形成必具三個條件： 范圍：梗死區直徑20-30mm時產生病理性Q波。</=25mm，只出現小q波或等位性Q波。 深度：梗死厚度要>左室厚度50%。否則僅引起QRS形態變化，如頓挫、切跡、R波電壓下降 部位：須位于QRS波群起始40ms，包括室間隔、左右心室前壁、心尖部和左心室側壁無Q波心梗，包括冠狀動脈閉塞不完全或自行再通形成小范圍灶性心梗；以及缺血壞死累及不到心室壁厚度的一半，稱為心內膜下心梗者。先出現ST段普遍壓低（除aVR，有時V1導聯外），繼而T波倒置，但始終不出現Q波，ST-T改變持續1-2天以上；還有更小范圍的心梗可無ST段變化，只有T波的動態變化。第24頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三現根據ST段是否抬高分ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）。STEMI絕大多數進展為較大面積心肌Q波心梗，臨床上一般將其視同于Q波心梗。其分急性期（ST段升高一直持續存在）、亞急性期（ST段逐漸恢復到等電位線）、恢復期（病情穩定期）、遠期。NSTEMI心電圖可表現ST段下移和/或T波倒置等，處理得當與否對預后影響很大。這兩種分法在臨床治療有不同意義，請參見各心血管內科學書籍。心梗的分類（二）第25頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（三）心肌梗死的定位診斷前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5廣泛前壁：V2~V5（V1）（V6）高側壁：Ⅰ、AVL側壁：V5、V6、V7下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R第26頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三左主干病變左主干完全或次全閉塞的病人靜息心絞痛的心電圖表現為aVR導聯ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段壓低。ST段變化的總和≥18mm。第27頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三近段前壁心肌梗死，V2、V3ST段抬高，此外V1ST段抬高，V5、V6、II、III、aVF壓低.肢導aVR抬高.前壁/前間壁/前側壁梗死（LAD閉塞）LAD閉塞后ST段抬高在V2、V3最明顯，依次為V3、V4、V5、aVL、V1和V6。近段閉塞的強預測因素為ST段抬高波及到Ⅰ、aVL導聯，常合并存在下壁導聯ST段壓低。第28頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三LAD遠段閉塞：V2導聯ST段抬高≤3.2mm；V4—V6出現新的Q波；V2導聯R波增高第29頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三前壁/高側壁梗死（D1閉塞）

左室前側壁的血供是由D1和M1提供。M1為罪犯血管的心電圖表現：Ⅰ、aVL導聯ST段抬高合并V2導聯ST段壓低。D1為罪犯血管的心電圖表現：敏感性指標為Ⅰ、aVL導聯ST段抬高；特異性指標為胸前導聯ST段抬高合并aVL導聯ST段抬高。前壁中央（mid-anterior)梗死：

D1閉塞造成的獨特心電圖改變，即非連續性aVL和V2ST段抬高，加上Ⅲ、aVF或V4導聯ST段壓低。 它表現為除室間隔和左室心尖部外的左室壁運動消失。

第31頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三間隔梗死在多數LAD閉塞的病人中V1-V3ST段抬高常假設存在室間隔梗死。其實不然，它是合并明顯的心尖部運動異常。實際上，與超聲室間隔運動減弱相一致的心電圖表現為V3-V4的ST段抬高。第32頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三LADocclusiondistaltothefirstdiagonalbutproximaltothefirstseptalbranch.leadaVLshowsST-segmentdepression.LAD于第一間隔支水平閉塞：aVR導聯ST段抬高（敏感性43%，特異性95%），側壁導聯原有的間隔性Q波消失（敏感性30%，特異性84%），V5導聯ST段壓低（敏感性17%，特異性98%），RBBB（敏感性14%，特異性100%）， V1導聯ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特異性100%）

V1導聯ST段抬高：V1導聯記錄的電變化來自右側室間隔區域，它是由LAD的間隔支供血或RCA的圓錐支提供額外的血供。這有助于解釋為什么2/3的前壁AMI患者無V1ST段抬高。V1-V4導聯ST段抬高的病人有7%繼發于RCA閉塞，其心電圖特點為ST段高度由V1-V4遞減。第33頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三前壁+下壁損傷前壁和下壁聯合的心電圖ST段抬高給人以大面積心肌損傷的印象。然而它常是由于長的LAD遠段閉塞，且LAD繞過心尖，其室壁運動異常僅限于心尖部。當Ⅱ、Ⅲ、aVF的損傷合并V1ST段抬高，而V2ST段壓低時，提示右室梗死。第34頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三側壁和后壁梗死（Lcx閉塞）Lcx的解剖變異大，供應左室的面積小。常規12導聯心電圖僅能顯示不到一半病例的ST段抬高。ST段抬高最常出現在Ⅱ、Ⅲ、aVF，其次為V5、V6、aVLV7-V9導聯ST段抬高與后壁運動異常有關，診斷特異性高。第35頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）典型的下壁心梗心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高。其中80-90%為RCA閉塞，其余為Lcx病變。Ⅲ導聯ST段的抬高大于Ⅱ導聯，強烈提示病變位于RCA。aVL導聯ST段壓低，往往提示RCA閉塞（敏感性94%，特異性71%），且不支持同時合并有后壁和右室梗死。無aVL導聯ST段壓低提示Lcx近段閉塞。V5、V6導聯ST段抬高＞2mm，提示大面積的缺血負荷，往往有RCA和Lcx同時受累。這是由于左室后側壁的血供有Lcx的OM，后側支和LAD的分支提供。第36頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）合并胸前導聯ST段壓低：合并胸前導聯ST段壓低-提示Lcx病變而非RCA病變。V3/Ⅲ：＞1.2提示Lcx病變＜0.5提示RCA近段病變0.5~1.2提示RCA中段閉塞V1、V2不出現ST段壓低可除外Lcx閉塞。較少應用的導聯：V7-9ST段抬高，V4RST段壓低-Lcx閉塞。aVRST段壓低常合并Ⅰ、aVL或V5、V6ST段抬高，它提示大面積的梗死。第37頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三TheaddedfindingofST-segmentelevationinleadV1suggestsproximalocclusionoftherightcoronaryarterywithassociatedrightventricularinfarction.V3/IIIratio:>1.2intheLCX<0.5intheproximalRCA0.5~1.2inthemidRCA第39頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三下壁心肌梗死PresenceofSTelevationinleadIII>leadII,aV3/IIIratioapproximately0.3mm,plusSTdepressioninaVLallsuggestproximalRCAocclusion.第40頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：

（非透壁性心肌梗死）1、普遍導聯ST段較顯著的抬高或壓低。2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時僅見T波改變，出現巨大而倒置的T波ST波，并有動態變化。3、不出現病理性Q波4、臨床癥狀及酶學檢查符合心肌梗死改變（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R導聯ST段抬高，T波倒置并出現病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗死。3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動力學障礙。第43頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三ST段持續下移，T波進行性對稱深倒第44頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三右室心梗多并發于左室心梗，加做右胸導聯即能發現；約1/3的下壁心梗合并右室心梗，在鑒別右冠狀動脈與左旋支阻滯時支持前者；心電圖診斷標準應在兩個相鄰導聯有Q波>/=30ms和>/=1ms才較可靠。右室心梗診斷標準：V4-6RST段抬高>0.1msV3R-4R呈QS型ST段抬高>0.1mV,并達到導聯的一半以上V1ST段抬高伴V2壓低能間接反映第45頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三右室梗死透壁性右室梗死為右胸導聯ST段抬高≥1mm；V1導聯ST段抬高對RCA近段閉塞有很高的特異性；右室梗死常與下壁梗死同時發生，單純右室梗死少見，且主要出現在右室肥厚的病人，常出現RBBB；右胸導聯ST段抬高存在時間很短，10小時內有50%的病人的ST段抬高會消失，故陳舊性右室梗死不能通過心電圖診斷。第46頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三后壁心梗與后壁導聯呈鏡中印象，V1、2的R波增高、增寬，ST段下移，或T波高聳、直立、對稱第47頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三心房梗死心房梗死很難在心電圖上做出相應的診斷，目前沒有明確的心房梗死的診斷標準；PQ間期的變化在識別心房梗死中是最有用的，PQ段抬高提示心房損傷；單純PQ段下移的意義不大；心室梗死合并某一種房性心律失常提示心房梗死。第48頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（三）心房梗死

當心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時有心房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或壓低。2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動態變化。3、在血流動力學穩定的情況下，出現較為持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表現（四）持續性ST段抬高的心肌梗死

第49頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三不典型表現小Q波，表現： 1.Q波深度<同導聯R波的1/4、時間<0.04秒，且出現粗頓、切跡 2.V1、2呈qrS 3.V3-6的q的寬、深大于下一導聯的q，如qV4>V5>V6 4.Ⅲ、aVF的q>/=0.02ms，Ⅱ有小q波第50頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三不典型表現QRS波群起始部切跡、頓挫有作者認為V4-6導聯R波起始部出現>/=0.05mv負相波與小面積心梗有關QRS間期特寬，電壓特低第51頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三不典型表現R波電壓變化：a.R波電壓進行性減低b.胸導聯R波遞增不良，如V1>V2，V3>V4>V5第52頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三不典型表現心梗在室早的表現先于或明顯于竇性搏動a.向著左室壁以R波為主導聯(如V2-6,不是aVR、V1)的室早呈qR、qRs、QR（不呈QS或rS），無論Q波的寬與深，均提示心梗b.室早的ST段弓背形或上斜型抬高,T波巨大對稱第53頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三心肌梗死的心電圖鑒別診斷變異型心絞痛急性心包炎早期復極綜合征左束枝阻滯肺心病B型預激綜合征第54頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三變異型心絞痛：特征性表現為病變部位的導聯：1、ST段抬高，并伴有對應導聯的ST段下移。通常見于V2~V6導聯，特別是V4~V6。ST段抬高一般是顯著的，有時呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現。發作緩解后ST段迅速恢復正常。2、發作時T波增高，緩解后T波倒置。3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的變化。第55頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

典型心絞痛

變異型心絞痛發作時ST段降低T波低平、雙向或對稱性倒置若心電圖不正常，發作時無“假性改善”發作時很少出現心律失常運動試驗可出現陽性改變以后若發生心肌梗死，部位難以預料ST段抬高，對應導聯ST段降低T波直立高大發作時有“假性改善”約半數發作時伴有心律失常，以室早及AVB多見運動試驗很少出現陽性改變以后若發生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時ST段抬高的部位第56頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第57頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三假性梗死圖形急性心包炎急性心包炎可持續3-4周，早期心電圖表現為廣泛ST段抬高，T波直立。待ST段恢復正常后，會有明顯的T波改變。心梗后一過性ST段與T波同時恢復是證實心包炎的關鍵。第58頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三假性梗死圖形：正常變異復極過早綜合征—V1-V3導聯ST段可抬高4mm，這一圖形是由于左室復極的不一致性造成的。在正常人群中為1-2%，在急診室胸痛患者中多達48%，這些人處于接受不適當的AMI治療的危險之中！第59頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三束支阻滯與AMIRBBB合并AMI很少會被傳導障礙所隱匿，前壁和下壁的ST段抬高均能被記錄到；V1-V3/V4導聯T波的假性正常化提示前壁損傷。LBBB與AMI心電圖評分：5→ST段抬高≥1mm且QRS波向上；3→V1-V3ST段壓低≥1mm；2→ST段抬高≥5mm在QRS波向下的導聯；※分數≥3診斷AMI的特異性為90%。第60頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三LBBB與AMILEFTBUNDLE-BRANCHBLOCKQwavescannotbeusedtodiagnoseinfarctionSTel