關于冠心病患者缺血與出血的平衡第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三NSTE-ACS

ST壓低

心肌酶升高

復發缺血

左室功能障礙

糖尿病

高齡

慢性腎功能不全STEMI

高齡

Killip高分級

既往心梗

大面積心梗

溶栓失敗

糖尿病

慢性腎病ACS患者中，缺血與出血事件的危險因素密不可分PCIPATIENTS

女性

高齡慢性腎功能不全

既往PCI

心源性休克

NYHA>2級

既往瓣膜手術缺血事件出血事件MehtaS,AHA2007Riskmodelfrom302,152ptsIntheNCDRdatabase2011ESC和ACC/AHANSTE-ACS指南2007ACC/AHASTEMI指南NSTE-ACSSTEMIPCIPATIENTS第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三然而，缺血與出血又是治療中的矛盾

隨著ACS抗拴力度增強，缺血事件↓，而出血并發癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三GRACE風險評分CRUSADE出血風險評分2011年歐洲心臟病學會（ESC）最新版非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）指南推薦第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三NSTE-ACS-GRACE評分病史及入院檢查年齡積分心率積分收縮壓積分<390<49.90<79.92440-491850-69.9380-99.92250-593670-89.99100-119.91860-695590-109.914120-139.91470-7973110-149.923140-159.91080-8991150-199.935160-199.94>90100>20043>2000CHF病史 24ST段壓低11MI病史 12血肌酐積分0-0.3910.4-0.7930.8-1.1951.2-1.5971.6-1.9992-3.9915>420心肌酶升高15住院期間未行PCI14住院期間危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>81mg/dL=88.41umol/L第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三GRACE研究提示ACS長期預后和多種風險因素密切相關腎功能不全既往心梗糖尿病心衰高齡ACS長期預后第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三鑒于眾多ACS遠期風險因素，GRACE評分應運而生GRACE評分有助于分層評估ACS患者遠期風險，從而正確選擇早期治療策略(介入或藥物)，及更為個體化的二級預防治療第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2010年GRACE英國-比利時亞組長期隨訪驗證：GRACE評分高危者10年死亡風險是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率時間(天)與低危比較：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P<0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P<0.0001第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2010歐洲心肌血運重建指南建議GRACE評分大于140或伴有1個高危因素，伴反復心絞痛發作，運動試驗出現缺血癥狀應早期有創治療（I/A）；GRACE評分大于140或伴有多項高危因素者應早期（小于24小時）有創治療（I/A）；GRACE評分小于140或缺少高危因素，但反復發作癥狀或可誘發的心肌缺血，應行延遲有創治療（I/A）。研究表明，GRACE評分小于140的NSTE-ACS患者早期介入與延遲介入的死亡率或心肌梗死發生率無顯著差異。第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出血認知深化，

促進抗栓治療從研究設計到理念的演變研究設計：安全性指標設定多種出血定義研究終點：關注出血與治療、臨床結局的相關性研究設計：將出血發生率列入觀察研究終點：新復合終點（臨床凈獲益、臨床凈結局和四聯復合終點等）研究設計：側重觀察療效增加研究終點：復合缺血事件終點臨床研究設計更新治療理念變遷減少出血已成為抗血小板治療的主要任務抗栓策略制訂基于缺血與出血危險的權衡意識到缺血和出血均可導致PCI、ACS、和STEMI的死亡強調缺血事件相對危險的降低出血危害的認知不斷深化第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三ESC2011最新出臺NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評分Circulation2009;119;1873-1882第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2011年7月BARC出血學術研究聯合會

發布出血定義標準用于心血管臨床試驗

0型無出血1型非活動性出血，患者無需因此就醫或住院；或包括患者在未經咨詢醫生前提下，因自行停藥導致的出血。2型任何明顯活動性出血，尚達不到以下３－５型標準，但符合以下條件者：需要內科干預；需要住院或提升治療級別；須被快速評估。3型3a型明顯出血且血紅蛋白下降≥3-5g/dL；需要輸血的明顯出血。

3b型明顯出血且血紅蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手術干預或控制的出血（除外牙齒，鼻部，皮膚和痔瘡）；須予以靜脈血管活性藥物。

3c型顱內出血（除外腦微量出血，出血性轉化包括椎管內出血）；經尸檢，影像學檢查，腰椎穿刺證實的亞型；損害視力的出血。4型CABG相關的出血

圍術期48小時內顱內出血；

胸骨切開術關胸后為了控制出血而再次手術；l48小時內輸入≥5U全血或濃縮紅細胞；l24小時內胸管引流≥2升。5型致死性出血5a型未經尸檢或影像學檢查證實，但臨床可疑的可能性致死性出血；5b型明顯的或經尸檢或影像學檢查證實的確切致死性出血。第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三避免出血風險策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）

低劑量肝素

依諾肝素

磺達肝癸鈉比伐盧定

短期GPI

魚精蛋白逆轉血管閉合裝置早期拔除鞘管

較小的鞘管尺寸橈動脈通路熒光鏡導引通路超聲導引通路安全區切開動脈JAmCollCardiol2011;58:1–10第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三強調出血風險評估，不代表草木皆兵常用的阿司匹林、硫酸氯吡格雷等藥物均相對安全。阿司匹林已作為50歲以上男性和60歲以上女性且伴≥1個額外主要危險因素時CVD一級預防，足見其安全性。阿司匹林不增加糖尿病患者視網膜出血的風險。第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三新的研究引發藥物選擇與出血風險權衡爭鳴TRITON-TIMI38PLATOCURRENT-OASISWiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57MehtaSR,etal.Lancet,2010:376:1233-43第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三年齡對氯吡格雷療效和安全性無顯著影響按年齡對STEMI患者進行亞組分析：

療效：氯吡格雷75mg/日顯著降低老年患者嚴重血管事件發生危險（16.2%vs19.3%ASA單用,P=0.004)。

安全性：高出血風險的老年AMI患者大出血事件0.84%vs.安慰劑組0.72%（p=0.48）。JACC.2008;1:369-78.Lancet2005;366:1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P=0.002

N=2658波立維+ASA*安慰劑+ASA*累積事件發生率31%RRR隨訪時間（天）不考慮年齡，波立維治療使所有接受PCI治療的NSTEACS患者終點事件相對危險降低達31%。PCI-NEJM2001;345:494第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三ACS合并CKD患者，

應用氯吡格雷不增加出血風險CREDO亞組分析的結果提示：腎功能降低的ACS患者，應用波立維治療出血風險并無升高基于肌酐清除率對患者進行分層1年時大出血的相對危險RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小出血輸血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰劑更好AmHeartJ.2008;155:687-93第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出血風險管理EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作組對出血的管理策略第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出血后過早中斷抗血小板治療顯著增加不良事件風險AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24項研究的綜合分析，8,582例發生院內出血的ACS患者，比較出院使用或停用抗血小板治療6個月的結局：

出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個月死亡/心梗/卒中風險(14.3%vs7.8%,P<.0001)與非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治療對PCI患者的結局影響更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三支架患者圍手術期抗栓管理

需充分權衡出血和缺血風險EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64冠脈支架患者抗血小板治療的圍手術期管理來自法國麻醉學和重癥監護工作小組的推薦支架血栓的風險（由心血管醫生評估）侵入性或外科手術的出血風險（由內外科醫生評估）維持阿司匹林和氯吡格雷維持阿司匹林和氯吡格雷或維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術6個月-1年。如果不能推遲：維持阿司匹林，停用氯吡格雷5天維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術治療6個月-1年。如果不能推遲：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三缺血危險循證證據

Textinhere出血危險臨床獲益最大化謹慎的醫療決策改善抗栓治療結果個體化治療第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

病例分析第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三病例一康某某，女，48歲入院診斷：急性非ST段抬高型心梗有高血壓、糖尿病病史，體重65kg；入院時心率86次/分，BP130/90mmHg；BUN5.10mmol/L，Cr59.0umol/L；GFR105ml/min;第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三在院風險第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出院風險若不行血運重建第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出院風險CABG第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出院風險PCI第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三臨床情況患者于2012-10-24日在我科行冠脈造影提示：三支病變。于2012-11-22在我院心外科行CABG術，目前狀態良好。第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三病例二陳某某，男，81歲入院診斷：急性非ST段抬高型心梗有腦梗塞后遺癥、腎功能不全病史，體重40kg；入院時心率82次/分，BP105/60mmHg；BUN19.50mmol/L，Cr210umol/L；GFR13.79ml/min;第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三在院風險第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出血風險第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出院風險第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出院風險PCI第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三出院風險CABG第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三臨床情況患者于2012-2-11入院，口服阿司匹林0.1qd，硫酸氯吡格雷75mgqd；2012-2-19消化道大出血，輸紅細胞4u；2012-2-28出院，出院時未使用抗血小板聚集藥物。第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三注意事項危險分層有助于正確選擇早期治療策略（介入或藥物），但無論患者是否高危，均應該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙重抗血小板治療。出血高危患者在決定治療策略及抗血小板時應該格外謹慎，某些方法或藥物能夠預防抗血小板治療相關的出血，例如有胃腸道出血病史的患者口服抗血小板治療，預防性應用質子泵抑制劑。選擇更加安全的藥物及適宜的劑量，盡量減少用藥時間和聯合用藥。尤其是女性、老年人和腎功能不全的患者，使出血危險明顯增加，腎功能不全可能最重要。因此強調正確評價腎功能，患者血肌酐水平不能反應腎功能，應該計算肌酐清除率。口服抗血小板藥物，包括阿司匹林和氯吡格雷無需調整劑量，但是靜脈gpiib/iiia受體拮抗劑需根據肌酐清除率調整劑量。第39頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三一旦發生出血，輕微出血者可以不中斷抗栓藥物治療。嚴重出血者應中斷藥物1治療并中和或逆轉抗栓作用。抗血小板治療很難逆轉，阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制劑，只有補充新鮮血小板后才能緩慢逆轉。如果需要立即糾正只有輸血小板。對于替羅非班，如患者的腎功能和基礎狀態下的血小板計數是正常的，停藥4-8小時血小板功能即可恢復。但如需立即逆轉，單純輸血小板還不夠，因為即使停藥后