環狀混合痔的治療進展

【關鍵詞】環狀混合痔治療進展

痔是臨床常見病、多發病，據相關資料報道，痔的發病率占人口總數的40%左右，占肛門直腸疾病的構成比的%，而環狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一。目前環狀混合痔的治療手段多種多樣，近年來，臨床采用藥物內服、外用、傳統術式和近代改良術式等治療方法取得了很大進展，現就混合痔的治療進展綜述如下。

1非手術治療

非手術治療在消除癥狀方面療效良好，不損傷肛墊，適用于癥狀體征較輕的早期患者。保守治療適合于Ⅰ、Ⅱ度的內痔，治療同時注意飲食，改變生活習慣，保持大便通暢。

藥物內治：常用的有中醫辨證論治之湯藥，通過活血祛淤、清熱利濕解毒、補中益氣等方法以改善痔的癥狀。

朱瑞剛等[1]用止痛如神丸治療痔病患者總有效率為96%。特別是對內痔便血、混合痔栓塞疼痛效果明顯。

徐偉等以益氣解毒為法取補中益氣湯為主方加減治療老年混合痔，有效23例，顯效48例，總有效率%。

賀向東等采用痔炎靈濃縮液(黃芩、黃連、黃柏、白茅根等)治療混合痔感染出血者738例，顯效608例，好轉65例，有效率%。

劉兵等以由仙鶴草、地榆炭、槐花、大黃、丹皮、五倍子、血竭等組成的十味化痔丸治療痔瘡108例，對照組92例，口服槐角丸，治療組合并出血、疼痛、墜脹、便秘癥狀的緩解效果優于對照組，有明顯差異()。甄誠采用內服消痔靈治療痔80例，總有效率95%。

藥物外治：藥物外治包括外敷、熏洗、坐浴、栓劑、枯痔法及注射法等方法，這些方法簡便易行，臨床療效良好。

崔紅用苦參湯熏洗治療混合痔嵌頓痊愈41例，好轉9例，有效率100%。

鄒波用痔寧湯熏浴治療痔瘡124例，治愈率為%,總有效率100%。

陳瑜等用中藥熏洗坐浴外敷治療嵌頓混合痔，治愈率為%，總有效率為%。

郭正東等為了觀察痔安散薰洗療法對痔水腫、疼痛的治療效果，按不同病種分兩組，治療組218例采用痔安散薰洗療法，對照組148例采用馬應龍痔瘡膏涂擦。結果表明，各病種治療組效果均優于對照組(P0.01)。說明痔安散熏洗法具有熱療和藥療雙重療效。通過促進局部血循環、消炎，而達到消除水腫縮小痔核、緩解疼痛的作用，并有助于肛墊支持組織和肛門括約肌功能恢復。

韓麗君等[10]采用復方痔康栓治療混合痔出血、疼痛、墜脹80例，有效率%。與用洗必泰痔瘡栓劑治療上述50例進行對照觀察，其療效明顯高于對照組()，說明該藥有良好的抗炎、消腫、止血、鎮痛作用。

注射治療：近年來，由于人們對于痔的病因病理的深入研究，大多數學者傾向于“襯墊下移學說”。自70年代后，由于新的壞死注射液和硬化萎縮劑的問世,為推動痔的注射療法做出了積極貢獻。目前臨床運用較多是硬化劑注射療法，要是將硬化劑注射于痔核，使組織產生無菌性炎癥反應，然后逐漸纖維化。

廖明等[11]采用芍倍注射液治療內痔混合痔106例，一次治愈率達97%，1周便血及脫出消失率均為100%，1周痔核完全萎縮率達98%，療程3～8d，平均d。

李常恩等[12]采用保護齒線外剝內扎術加1∶1消痔靈注射治療混合痔與單純外剝內扎術對比，結果無顯著差異。治療組術后大出血發生率、肛門下墜感及肛管狹窄發生率和肛門潮濕感發生率均低于對照組。

李建林[13]采用自制硬化劑注射治療各期內痔、混合痔患者586例，基本痊愈438例，總有效率為%。認為明礬注射后對局部組織有較強的致炎作用，有利于消除擴張后痔血管中的淤血、出血狀態，并能在痔核內形成異物膠原纖維，使翻脫內痔固定。黃連素有抗菌消炎防感染作用。認為本制劑安全可靠，一般不會發生肌肉壞死、黏膜潰瘍以及直腸肛管狹窄，但對嵌頓痔、并發炎性外痔者不宜注射。

2手術治療

痔的手術治療主要針對癥狀明顯的Ⅲ、Ⅳ度脫垂性內痔和混合痔。痔的手術方式主要有開放式、閉合式、PPH術式及保留齒線區術式。傳統常用的手術方法主要有外剝內扎術即MillianMorgan法[14]和痔環切術,其實質是將增大脫垂的內痔在解剖學上予以切除。近年來，痔手術在方法上以過去的盡可能徹底地在解剖學上將痔切除，改為通過手術將脫垂的肛墊復位，并在手術的過程中盡可能保留肛墊的結構，已達到術后不影響或盡可能少地影響精細控便能力的目的[15,16]。現將近年來手術治療混合痔的研究進展簡介如下。

外剝內扎術及其改良術：外剝內扎術是目前臨床上最常用的術式，其療效好，復發率低。但其存在術后疼痛劇烈且時間長，傷口易水腫，創面愈合慢的缺點，如操作不當，切除的組織過多，術后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄[17]。

湯進友[18]按內痔痔核的自然分隔為分段依據，采用分段外剝內扎術治療環狀混合痔58例，結果全部臨床治愈(癥狀消失，痔核脫落，創面愈合)。創面愈合時間為9～36d，平均25d，隨訪1～3年，無一例有后遺癥發生。同時作者認為該術式優于內痔環切術、分段切除縫合術，對組織損傷小，不損傷肛門結構支架，有效地防止了肛門直腸黏膜脫垂的發生和狹窄及排便不暢的后遺癥。

劉瓊[19]采用改良外剝內扎術治療環狀混合痔與傳統的外剝內扎術對照觀察肛外觀殘留外痔組織、肛門不平、黏膜外翻等后遺癥以及術后水腫、疼痛、大小便困難等并發癥等指標，結果在療效、療程、并發癥和后遺癥等方面有顯著性差異。

池景泉等[20]回顧性分析780例一次性分段結扎切除治療環狀混合痔，全部病例經3～10年隨訪，治愈率為%，近遠期效果良好。認為一次性分段結扎切除治療環狀混合痔，解決了直腸黏膜外翻、肛門狹窄及感覺性大便失禁等問題，且手術一次性完成，避免采用2～3次分期手術結扎或PPH術，縮短了治療周期和病程，減輕了患者的痛苦和經濟負擔。

馮輝等[21]采用改良分段外剝內扎術治療環狀混合痔29例，采用先選擇截石位3、7、11點較大的母痔核行外剝內扎予以切除,然后再用橫切橫縫外剝內扎切除各子痔，各結扎點上下交錯，呈鋸齒形，以防肛門狹窄的方法。結果術后肛門感染、肛門狹窄等并發癥發生率明顯低于傳統外剝內扎術對照組。

楊關根等[22]采用改良MilliganMorgan術治療環狀痔，其方法是選擇肛門左位、右前位、右后位母痔區作梭形切口，分別于3個母痔區切口之間皮膚作一弧形切口，剝離外痔并潛行剝離肥大肛墊至齒狀線上cm，盡可能保留多的肛管皮膚，切除多余的皮膚及肥大肛墊組織，修剪皮瓣后與直腸黏膜以可吸收線間斷縫合。觀察結果表明，改良術與傳統術式相比，肛門動力學方面兩組間差別無統計學意義，改良術式組的肛門部肌肉、神經損傷情況，疼痛評分，肛門水腫、狹窄、暫時性失禁等并發癥發生率均明顯優于對照組。

王海兵[23]采用混合痔外剝內扎保留齒線術(改良外剝內扎術)治療環狀混合痔患者30例，首先采取內痔高位結扎懸吊，使下移的肛墊恢復上移1～2cm，結果治療組治愈28例(%)，而對照組采用混合痔外剝內扎術，治愈25例(%),2組舒適程度評分比較有顯著性差異。

保留齒線術：現代研究證明齒線區具有重要的生理功能，對維持正常排便活動有重要意義。該區神經分布豐富，是肛門反射中重要的感受裝置。混合痔手術中保留齒線可有效地避免術后排便失禁、黏膜外翻及肛門畸形等后遺癥的發生。

盧燦省等采用保留齒線分段縫扎術治療環狀混合痔30例，對照組采用傳統外剝內扎術治療。結果：治療組平均愈合時間為21d，對照組為27d；治療組肛緣水腫及愈合后遺留皮贅發生率為%，對照組為%；治療組肛管靜息壓為(±)kPa，對照組為(±)kPa；治療組肛管收縮壓為(±)kPa，對照組為(±)kPa。兩組各方面指標均有顯著差異(或)，治療組明顯優于對照組。認為保留齒線分段縫扎術治療環狀混合痔能有效縮短療程，減少術后后遺癥的發生，減輕患者痛苦。

魯兵等[25]采用保留齒狀線外痔分段切除、內痔消痔靈注射術的方法治療結締組織型混合痔174例，術后3月患者滿意率為%，對初學的有效率為%，脫出的有效率為86%，認為采用該方法在對外痔切除過程中充分減少創面、保留肛管上皮，采用切除縫合，縮短創面愈合時間，減少創面刺激，術后疼痛減輕、排尿障礙減少，保留肛墊和齒狀線區不損傷排便反射，肛門的完整性得到保留，最大限度減少并發癥的出現。

郭修田等[26]將72例環狀混合痔患者隨機分為2組：保留齒線懸吊術組(即治療組36例)和外剝內扎法組(即對照組36例)。結果治療組治愈率(%)與對照組(%)相比無顯著性差異，但保留齒線懸吊術可明顯縮短術后傷口愈合時間，兩組比較有顯著性差異。并且通過測定肛管直腸壓力，顯示兩組手術均較安全。

保留肛墊術：1975年Thomson根據其研究結果首次提出肛墊學說，即傳統觀念認為的肛墊實際上是肛管部位正常的解剖結構，其實質并非以前認為的是由于各種原因引起的局部靜脈曲張形成的病理性靜脈團，而是由特殊的動靜脈交通構成的血管團，雖然外觀上與靜脈相似，但其血管壁內沒有肌層，因此不同于靜脈，該血管團具有血管海綿體樣的作用，對精細控便具有重要意義。基于上述認識，近年來混合痔手術中對肛墊的保護越來越受到肛腸科醫生的重視。

姜春英等[27]將371例環狀混合痔隨機分組，實驗組采用肛墊保留分瓣斷橋術治療196例，對照組采用外剝內扎術治療175例。實驗組治愈率為%，對照組為%，兩組比較,差異有顯著意義(χ2=516，)。在治愈的病例中創面愈合時間，試驗組(21±8)d，對照組(26±8)d，試驗組較對照組明顯縮短(U=，)。認為肛墊保留分瓣斷橋縫合術較外剝內扎術治療環狀混合痔可明顯提高治愈率，縮短創面愈合時間，保持肛門生理功能，減少術后并發癥。

史仁杰等[28]采用保護肛墊懸吊縫合法治療環狀混合痔30例，并與30例采用分段齒形結扎切除法治療的病例進行隨機對照，結果與對照組相比，保護肛墊懸吊縫合法損傷小，痛苦輕，恢復快，術后并發癥少，創面愈合快，無后遺癥，術后肛門干澀、刺痛等不適存續時間短。肛管直腸測壓表明，該法治療后肛管直腸的抑制反射功能和肛門應激時的自制功能均得到了改善。

劉民生等[29]將106例環狀混合痔患者隨即分為觀察組38例采用外痔分段切除、痔動脈根部縫扎及懸吊、內痔注射的手術方法，對照組分別采用痔上黏膜環切術(PPH術)35例和傳統的外剝內扎術(MM術)33例。結果：觀察組術后疼痛、出血、大便失禁發生率低于外剝內扎術()，創面愈合時間較外剝內扎術縮短()。觀察組術后肛門墜脹、遲發性出血發生率低于PPH術。結論：該方法具有更好的保護肛墊及功能，減少并發癥，縮短創面愈合時間等優點。

痔上黏膜環切術：1998年意大利學者Longo等根據內痔形成的新理論，采用通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環行切除釘合術(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)治療Ⅲ、Ⅳ度內痔的新方法。PPH治療痔的機制是用吻合器經肛門在脫垂的痔上緣環狀切除直腸下端黏膜及黏膜下組織，同時完成對遠近端腸壁斷端的吻合，將脫垂的內痔懸吊上拉，恢復原來肛墊的正常解剖位置。

王亞儒等[30]采用PPH加外痔切除治療環狀混合痔48例，48例患者術中及術后無大出血，術后24～48h拔除尿管均可自行排尿；48h內肛門疼痛不適，口服止痛片可緩解；4例下腹墜脹隱痛，3～5d后均消失；創面9～14d均愈合，肛門基本平整無異物感。隨訪6個月至2年，其中46例無便血、腫塊脫垂及排便異常；術前曾行硬化劑治療的1例，術后3個月排便后腫塊脫出，便后自行回納，遂行改良外剝內扎術治愈。1例術后5個月仍間斷便血少許，無腫塊脫出，給予內痔核硬化劑注射及合理飲食，便血停止。作者認為PPH加外痔切除是治療環狀混合痔的較好方法，具有創傷小、痔癥狀緩解明顯技術后剛跟功能基本不受影響的優點。

梁健雄[31]將60例環狀混合痔患者隨即分為治療組和對照組，分別采用PPH術和外剝內扎術，書后觀察治愈時間、疼痛指數等并發癥。結果兩組均痊愈，但疼痛與便后疼痛指數、痊愈時間等方面，PPH術組明顯優于外剝內扎術組。

3小結

環狀混合痔術肛腸科的疑難病，其治療方法多種多樣。非手術治療以中醫藥內外兼治效果較好。中醫藥具有藥效確切、用藥方便、副作用少等優點。手術治療目前多采用傳統外剝內扎術，其療效好，復發率低，但其存在術后疼痛劇烈且時間長，傷口易水腫，創面愈合慢的缺點，如操作不當，切除的組織過多，術后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄。外剝內扎改良術方法多樣，其主要目的是減少術后并發癥的發生，提高療效。保留齒線術采用內、外痔分治的方法，完整的保留齒線區肛管移行上皮，對肛門功能保護較好，但存在癥狀性痔組織清除不徹底等問題。環狀混合痔的治療難點在于治療的徹底性與保護肛門功能二者之間難以兼顧。而根據肛墊下移學說開始應用的痔上黏膜環形切除釘合術(PPH術)是目前治療環狀混合痔的較為理想方法。其治療目的在于去除病灶，消除痔的癥狀，盡可能保留肛墊組織，并使其重新復位和固定于原來的位置，盡可能減少對肛管解剖及組織結構的損傷，體現了痔的現代治療新觀念。但其存在術后有出血、感染，甚至因操作不當損傷陰道后壁，引起直腸陰道瘺等嚴重并發癥。PPH術作為一種新的手術方法雖然與傳統手術方法相比有很多優點，但由于開展時間較短，其遠期療效尚待進一步評價。根據混合痔的治療以減輕和消除癥狀為目的，臨床應進一步注重非手術方法治療，以減輕患者痛苦。

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