淺論心包穿刺置管引流術(shù)及相關(guān)難題處理對策

【關(guān)鍵詞】心包積液心包穿刺術(shù)引流術(shù)并發(fā)癥

心包積液如進(jìn)展快、積液量多，可造成心包壓塞而危及患者生命。治療心包積液的方法有心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮球囊心包擴(kuò)開術(shù)、心包穿刺置管術(shù)、劍下心包開窗術(shù)、經(jīng)胸腔心包開窗術(shù)和心包部分切除術(shù)等［1］。對于危重患者傾向于首選心包穿刺置管引流術(shù)。既往心包穿刺置管是一項危險的操作技術(shù)，隨著二維B超在積液定位及引導(dǎo)穿刺中的應(yīng)用，已使此技術(shù)明顯安全可靠［2］。近年來心包穿刺置管引流治療心包積液的報道增多，治療效果和安全性也得到更充分的肯定。但治療中難免遇到復(fù)雜和意外的問題發(fā)生，仍有不少并發(fā)癥甚至死亡病例的報道［3］。因此對心包穿刺置管引流術(shù)中的“難點”問題，頗受臨床醫(yī)生關(guān)注和重視，現(xiàn)就文獻(xiàn)資料綜述

1心包置管引流的適應(yīng)證

各種原因引起的心包積液，經(jīng)二維B超證實右室前壁和心尖部壁層和臟層有明顯液性暗區(qū)，伴有心包填塞癥均為適應(yīng)證。操作醫(yī)生穿刺前應(yīng)親自觀察液性暗區(qū)的分布。檢查和穿刺時患者體位盡可能完全一致，體位的變化可導(dǎo)致液體寬度與深度發(fā)生改變而影響穿刺置管引流的安全性。當(dāng)二維B超心臟舒張末期液性暗區(qū)10ml時，置管引流要慎重，因為此時穿刺成功率較低，且易造成穿刺針尖劃傷心外膜心肌［4］。心包液性暗區(qū)在5～10ml時，風(fēng)險明顯增大，但患者心包填塞癥較重時，謹(jǐn)慎穿刺置管引流，最好直接在超聲介導(dǎo)或?qū)Ч苁襒線介導(dǎo)下進(jìn)行。積液若主要集中于心室下后壁或局限性。或舒張末期心包積液量10ml不宜進(jìn)行心包穿刺時，一般采用心包開窗［5］。心包積液同時存在大量胸腔積液者，應(yīng)首先行心包置管引流，再行胸腔引流。因為如心包大量積液未引流，而先行胸腔引流，此時胸腔壓力急驟減低，造成心包與胸腔壓力差加大，可能使心包壓塞癥狀加重而導(dǎo)致危險［6］。宋玉娥等［7］報道3例心包積液同時伴有房顫或房撲患者，經(jīng)用抗心律失常藥及食管心房調(diào)搏超速抑制均未能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，且多種抗心律失常藥物均未能成功地控制心室率，先行心包穿刺置管引流后有利于轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

2穿刺引流點的選擇

劍突下穿刺點，在劍突與左肋弓緣夾角處；心尖部穿刺點，左第5肋間心濁音界內(nèi)1～2cm處；穿刺引流點的選擇目前仍未能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主張首先選劍突下，其次為心尖部。也有采用胸骨左緣第3、4肋間距胸骨左緣2cm處為穿刺置管引流點［8,9］。穿刺點的選擇必須經(jīng)二維B超檢查，觀察心包積液范圍、寬度、是否包裹、內(nèi)有否分隔，并根據(jù)心包積液的分布和液性暗區(qū)距體表距離為重要依據(jù)。劍突下穿刺，其優(yōu)點是不經(jīng)過胸膜腔，不易導(dǎo)致氣胸。積液相對較少時穿刺置管引流也容易成功。缺點是，肥胖患者，穿刺路徑長，對于肝瘀血明顯腫大時，易損傷肝臟；心尖部穿刺其優(yōu)點是，深度淺，操作簡單，在一般成年患者，此處皮膚至心包腔的距離不超過常規(guī)肌肉注射針頭的長度，穿刺的成功率高，缺點是損傷肺葉易導(dǎo)致氣胸［10］。田洪森等［9］報道胸骨左緣第3、4肋間距胸骨左緣2cm穿刺點優(yōu)于劍突下和心尖部途徑，該部位穿刺時進(jìn)針深度最淺，使心臟和肺損傷的概率明顯減少，穿刺置導(dǎo)管后復(fù)查心臟超聲提示95%在此部位穿刺時，留置的導(dǎo)管滯留在心包最低處，從而能最大限度引流心包積液。而劍突下和心尖部穿刺置管成功后復(fù)查心臟超聲提示很難保證引流導(dǎo)管位于心包腔最低處。這是由于不同穿刺部位置入導(dǎo)管達(dá)一定深度導(dǎo)管頭不同走向所致。但該穿刺點置管引流報道的例數(shù)不多，其結(jié)論有等進(jìn)一步更大規(guī)模臨床研究證實。

3引流導(dǎo)管的選擇

導(dǎo)管選擇最好有良好的性能，如柔軟性、較好的生物相容性、形狀回憶能力，保證能充分引流，不容易堵塞導(dǎo)管。目前較常使用的中心靜脈導(dǎo)管，包括不帶側(cè)孔和帶多個側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管，其優(yōu)點為導(dǎo)管柔軟并有很強(qiáng)的形狀回憶能力和較好生物相容性，對心包、心肌的損傷小，導(dǎo)管徑較小，置管后引起滲液概率低，但容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞；帶側(cè)孔的豬尾導(dǎo)管和右心導(dǎo)管，這兩種導(dǎo)管的優(yōu)點是外徑較粗，引流充分，堵塞導(dǎo)管概率低，但管壁較硬，外徑較粗，引流過程中隨積液量減少，導(dǎo)管觸及心包臟層時易誘發(fā)心律失常或胸痛，且導(dǎo)管較長，體外固定困難；心包穿刺留置硅膠軟管，因其質(zhì)地較軟，支撐力弱，引流過程易發(fā)生堵塞，臨床應(yīng)用有一定限制［9］；靜脈套管針，因套管較硬，對心臟刺激大，安全性差，不易固定，醫(yī)生已很少使用。

4介導(dǎo)穿刺置管方法的選擇

X線介導(dǎo)下穿刺置管［11］

以心尖穿刺點為例，患者取半臥位，增強(qiáng)儀呈正位加足45°的狀態(tài)下透視，明確心包影，以左胸前4～5肋間的心包影內(nèi)側(cè)1～2cm為穿刺點。用套有等比稀釋造影劑注射器的深靜脈穿刺針，在負(fù)壓和X線透視下逐層緩慢進(jìn)針，進(jìn)針的過程中可隨時試推少量造影劑以證實進(jìn)針部位和是否達(dá)到心包腔內(nèi)。當(dāng)有積液涌入注射器，并經(jīng)造影劑證實為在心包內(nèi)后，引入J型導(dǎo)絲，并在X線透視下，將導(dǎo)絲繞過左心耳送達(dá)心臟后底部，退出穿刺針擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下置心包，退出擴(kuò)張管，順應(yīng)導(dǎo)絲送入導(dǎo)管于心臟后底部，接三通接頭進(jìn)行引流。在穿刺時，可通過三通連接測壓管和換能器，測定心包內(nèi)壓力，使操作更安全。國外大部分患者的心包穿刺術(shù)是由心臟專科醫(yī)生在心導(dǎo)管室［12］，在X線透視指引和血流動力學(xué)與心電監(jiān)測下，采用劍突下穿刺點進(jìn)行的。

超聲定位穿刺置管

方法

在導(dǎo)管室X線介導(dǎo)下穿刺置管操作較繁瑣，同樣存在一定的風(fēng)險。目前國內(nèi)學(xué)者用這種穿刺置管方法不多。多采用超聲定位后穿刺置管。以劍突下為例：在二維B超指引下進(jìn)行穿刺定位。患者取半臥位，選劍突穿刺點進(jìn)針，穿刺針與胸壁成角15°～30°，采用Seldinger導(dǎo)管法，按二維B超定位方向保持負(fù)壓緩慢進(jìn)針，待有突破感和抽出液體后停止進(jìn)針。若為血性液體，先驗證是否確系心包積液。將其滴在干凈紗布上，若中心為深紅色沉積物，周圍為蟹足樣淡紅色滲液，則證實為心包積液。送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入擴(kuò)張管擴(kuò)張胸壁皮膚及皮下組織，送入中心靜脈導(dǎo)管至心包腔后進(jìn)行引流［13］。

優(yōu)點

近年部分學(xué)者［14］在超聲室采用二維B超直接介導(dǎo)下穿刺置管。即B超探頭上安置穿刺針或采用B超穿刺探頭介入下穿刺置管引流，在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)，抽液過程是“可視”的，超聲可連續(xù)監(jiān)測心內(nèi)外結(jié)構(gòu)的實時運(yùn)動狀態(tài)。能動態(tài)觀察針頭和引流導(dǎo)管的方向和位置，并能及時調(diào)整引流管處于最佳的引流位置以利于心包積液充分引流，使穿刺置管引流更準(zhǔn)確和安全。

床邊超聲定位下穿刺置管

但以上方法在穿刺前或后需反復(fù)移送患者，無疑增加了移送危重患者途中的風(fēng)險，手續(xù)也繁瑣。可使用便攜式二維B超病床邊超聲定位及引導(dǎo)下置入深靜脈導(dǎo)管間斷引流心包積液，該方法操作簡便、迅速、安全、可靠，避免術(shù)前后反復(fù)移動患者帶來的不便及風(fēng)險。超聲床邊定位引導(dǎo)后即進(jìn)行穿刺，避免了穿刺的盲目性［15］。

CT介導(dǎo)下穿刺置管

對心包積液主要集中于心室下后壁或局限性的患者，不宜在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺時，有報道認(rèn)為這部分患者，可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流［16］。國內(nèi)報道用16排螺旋CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流［17］：患者取仰臥位，在胸前壁心臟所在區(qū)域貼上定位標(biāo)尺，掃描心臟，層厚7mm，軟組織窗寬、窗位，觀察CT圖像。在胸前壁選擇穿刺點，要求穿刺點下方的心包積液具有一定的厚度且沒有胸骨、肋骨或肺組織遮擋。將CT床移動至穿刺點層面，結(jié)合體表定位標(biāo)尺和CT光標(biāo)線，用標(biāo)記筆將穿刺點在患者體表標(biāo)記出來。快速掃描，選擇最佳的穿刺路徑，穿刺角度盡可能與穿刺點的切面垂直，采用Seldinger導(dǎo)管法，15～23min完成穿刺引流。

不論采用何種方式引導(dǎo)介入，目前穿刺置管多采用Seldinger導(dǎo)管法置入導(dǎo)管，其安全性已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。王毅等［18］報道用改良Seldinger導(dǎo)管法，心包穿刺送入導(dǎo)絲后，可不需用刀片切開皮膚，而直接用擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)寬入路后，再沿導(dǎo)絲直接將引流管送入心包腔，較之采用經(jīng)導(dǎo)管鞘送入引流管更加簡單，傷口極小，發(fā)生皮下血腫、引流孔滲液、皮下和心包腔感染少；而靜脈套管針一次性置管法，因其套管較硬，對心臟刺激大，安全性差，不易固定，已很少使用。

5導(dǎo)管置入深度

關(guān)于置管進(jìn)入心包的最理想深度，目前文獻(xiàn)沒有相關(guān)的專題研究，多數(shù)學(xué)者置管進(jìn)入心包的深度為10～20cm。最理想方法是在B超或X線介導(dǎo)下，將導(dǎo)管盡量放于心臟最低易于充分引流的位置。導(dǎo)管置入＜5cm，容易脫位，導(dǎo)管支撐力增大，可塑性和柔軟程度降低；尖端易直對心外膜，損傷心肌，引起胸痛及心律失常。＞25cm則導(dǎo)管引流方向易不確切，串向上端不利于引流，導(dǎo)管與心包心肌接觸面增大，易引起心律失常。

6引流方法的選擇、引流量及速度

心包置管引流方法：置管后間斷引流、置管后持續(xù)引流。間斷引流是心包置管后，首次放液，以后每天間斷引流放液。持續(xù)引流以緩慢持續(xù)不間斷引流放液，至無液滴出。目前對這兩種引流方法評價不一，對于引流速度和引流量缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但均主張從小量、低速度開始。以防止肺水腫發(fā)生，王津生［19］報道持續(xù)引流法比間斷抽液法在防止置管引起相應(yīng)的感染、滲液、導(dǎo)管堵塞上具有更大的優(yōu)越性。但用間斷引流首次較快抽液100ml，緊接引流緩慢放液200～300ml，以后每天間斷引流400～600ml，無一例發(fā)生置管引起相應(yīng)的感染、滲液、導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象，也無肺水腫發(fā)生［15］。

7導(dǎo)管留置時間

對于心包引流導(dǎo)管留置時間目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，留置時間超過1周局部感染機(jī)會明顯增加［20］，但也有報道惡性心包積液留置時間平均天，并無一例患者出現(xiàn)心包感染［21］。引流后及時床邊復(fù)查二維B超非常必要，留置時間應(yīng)根據(jù)心包積液病因及引流后心包內(nèi)的積液量而定。每天引流量50ml，惡性心包積液30ml，二維B超液性暗區(qū)2mm，應(yīng)拔引流導(dǎo)管。

8惡性心包積液的心包內(nèi)藥物注射［22］

雖然全身化療對心包積液患者有一定的療效，但在心包積液量較大時，首選心包內(nèi)穿刺置管引流并腔內(nèi)化療治療。腔內(nèi)化療有明顯的藥代動力學(xué)優(yōu)越性，認(rèn)為心包內(nèi)藥物注射是一種安全、有效的方法。例如：放盡心包積液后經(jīng)引流管以20ml生理鹽水稀釋后注入順鉑60～80mg，或絲裂霉素10～20mg，同時心包腔內(nèi)注入地塞米松10mg。如積液量100ml，5～7天后重復(fù)治療，最多重復(fù)2～3次。對于反復(fù)腔內(nèi)給藥3次引流量仍50ml/d者，應(yīng)考慮放棄該項治療，選擇其他方法。

9并發(fā)癥及防治

心室擴(kuò)張和急性肺水腫［3］

這是心包置管引流最嚴(yán)重的并發(fā)癥，引流量過大和速度過快而造成新的嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常，回心血量迅速大量增加，致使右心室或左心室負(fù)荷過重，引發(fā)急性心功能不全甚至心臟驟停。控制心包積液的引流量和速度是避免發(fā)生血流動力學(xué)并發(fā)癥的關(guān)鍵，對血液動力學(xué)異常的患者，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行二維B超檢查，了解右室有否急性擴(kuò)張，并及時進(jìn)行床邊血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)，以策安全。

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥［3，23］

某些特異體質(zhì)的患者，在心包穿刺置管開始或心包積液引流明顯減少時發(fā)生，發(fā)生率為5%，患者會突然出現(xiàn)心悸、頭暈、出汗、面色蒼白、血壓下降、竇性心動過緩或伴頻發(fā)室性早搏。為導(dǎo)管對心包刺激所致。心包反應(yīng)發(fā)生時，應(yīng)及時平臥。靜注阿托品可減輕臨床癥狀，如臨床癥狀無改善應(yīng)該及時拔管。在二維B超指引下，術(shù)中將引流管前端置于后心包，既有助于減少心包反應(yīng)的發(fā)生，也利于心包積液的完全引出。

氣胸

氣胸是采用劍突以外途徑穿刺時誤穿肺組織所致。多為閉合性氣胸，能自行吸收，若肺壓縮30％以上時，應(yīng)胸穿排氣。為避免發(fā)生，術(shù)前應(yīng)精確定位，保持正確的穿刺方向，采用劍突下途徑可避免上述并發(fā)癥。

心肌或冠狀血管損傷

多在心包穿刺置管時穿刺針穿透心肌全層所致，嚴(yán)重時會引起致命性心律失常和心包出血，甚至導(dǎo)致新的心包填塞，其發(fā)生率在1%～5%之間［24］。心包穿刺引流術(shù)引起的意外死亡與此有關(guān)。處理方法是再次穿刺引流或胸外科心包開窗引流。覃數(shù)等［23］報道，3例穿刺相關(guān)性心包填塞病人，因心包腔內(nèi)有引流導(dǎo)管，臨床嚴(yán)密觀察保留引流管通暢，數(shù)天后出血停止，無一例死亡。為預(yù)防心包穿刺置管所致的心肌或冠狀血管損傷，采用的預(yù)防措施是：在心包穿刺置管前術(shù)者應(yīng)親自觀察二維B超，了解心包積液分布，同時測量皮膚到心包壁層的距離。正確選擇穿刺點、掌握好進(jìn)針方向及深度，心包液性暗區(qū)在5～10ml時，應(yīng)謹(jǐn)慎穿刺置管引流，最好直接在超聲介導(dǎo)和導(dǎo)管室X線介導(dǎo)下進(jìn)行；心包液性暗區(qū)＜5ml，不要穿刺置管；穿刺時一定帶負(fù)壓極緩慢進(jìn)針，見液即停，若為血性液體，用紗布法驗證是否確系心包積液才引入引導(dǎo)鋼絲。

肝臟或腹部臟器損傷

主要見于經(jīng)劍突下途徑穿刺時，在肝臟瘀血明顯腫大時容易發(fā)生，預(yù)防辦法是緊貼肋骨后進(jìn)針，并注意進(jìn)針方向。若在肝臟明顯腫大和肥胖的患者或操作者經(jīng)驗不足時最好改用心尖穿刺點。

與導(dǎo)管引流有關(guān)的并發(fā)癥

心包滲液

多是引流管周滲液，在心包壓力較高時或引流導(dǎo)管堵塞時發(fā)生。為防止引流導(dǎo)管滲液，應(yīng)保持引流導(dǎo)管通暢，擴(kuò)張皮下組織時不宜過深，擴(kuò)張管不要送至心包腔。及時抽液減輕心包腔壓力可避免滲液。心包壓力—容積曲線很陡直，首次較快抽液100ml，可使心包填塞時的心包壓力直線下降，緊接引流緩慢放液200～300ml，以后每天間斷引流400～600ml。這樣的方法既可快速降低心包內(nèi)壓力，防止導(dǎo)管周滲液，又可避免第一次抽液及放液過快過多發(fā)生肺水腫［15］。

心包內(nèi)繼發(fā)感染

留置導(dǎo)管過長、心包滲液和心包置管后反復(fù)抽液及注藥，如消毒不嚴(yán)可致心包感染。預(yù)防辦法首先要避免心包滲液，留置導(dǎo)管時間不要過長，并嚴(yán)格無菌操作，定時換藥。

引流導(dǎo)管阻塞

因中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑較小，為使引流充分徹底和防止導(dǎo)管阻塞，留置導(dǎo)管盡量放在心包最低的位置。每次放液后注入肝素鹽水并用肝素帽封閉導(dǎo)管端口，盡可能用有多個側(cè)孔的中心靜脈引流導(dǎo)管。

10結(jié)語

心包置管引流近年廣泛應(yīng)用于臨床，對中等量以上的心包積液是一種有效的治療措施。雖然心包穿刺留置導(dǎo)管術(shù)的安全性已大大提高，但相關(guān)報道仍有不少并發(fā)癥甚至有死亡病例［3］，尋求一種更安全的心包置管引流方法成為臨床醫(yī)師的熱門話題。近些年來，隨著彩色多普勒超聲心動圖儀器體積趨于小型化與功能上的智能化，特別是便攜式彩色多普勒超聲心動圖儀的問世，使急診床旁超聲心動圖檢查的應(yīng)用越來越受到臨床工作者的重視和青睞，現(xiàn)已成為心血管急危重癥及其相關(guān)突發(fā)事件檢查診治的主要手段［25］。便攜式彩色多普勒超聲心動圖儀急診床旁心包置管引流，使治療重度心包壓塞而危及生命不便移動的患者更安全有效。如何配置相應(yīng)的B超穿刺探頭介入心包穿刺置管引流，以及研制更優(yōu)質(zhì)的專用穿刺引流導(dǎo)管應(yīng)是一個重要的發(fā)展方向。

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