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本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁，共2頁工傷鑒定協議(標準合同模板)甲方：***公司或個人乙方：***公司或個人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點：**省***市***地工傷鑒定協議

甲方(用人單位或老板)：_________________

乙方(員工或傷者)：_________________

甲乙雙方當事人就***于2010年*月**日在工地上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：

1、除甲方已先行墊付的_______________元醫療費外，甲方在_____年_____月_____日前向乙方一次性支付_____________元(含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費醫藥費、誤工費、營養費、伙食費、傷殘補助金、后續治療費用、交通費及經濟補償金等比照工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

2、乙方承諾：_________________對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

3、經乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協議簽訂后，甲乙雙方權利義務關系終止。

4、乙方承諾：_________________乙方以后不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

5、甲乙雙方承諾：_________________本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

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