神經外科專科查體本文檔共169頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點10分神經外科專科查體神經精神狀況

顱神經

運動系統

感覺系統

神經反射

腦膜刺激征及植物神經系統

共濟運動功能檢查檢查時應認真細致地按順序進行，檢查既要全面，又應根據病史掌握重點。本文檔共169頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點10分基本工具

叩診錘256HZ音叉眼底鏡

視力卡片棉簽肥皂本文檔共169頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點10分本文檔共169頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點10分病人和醫師的準備本文檔共169頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點10分病人和醫師的準備洗手溝通與評估本文檔共169頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點10分神經精神狀態檢查首先要評估病人能否配合檢查；對一個注意力缺失的病人是無法進一步作正確的測試的。若懷疑病人有認知功能的減退,應作完整的簡易精神狀態檢查。如果是一個孤立的癥狀,提示詐病可能。病人對疾病的領悟力,以及其知識庫,都應加以評估,雖然有些反應可能會受到教育程度的影響。還應對病人的情感與情緒進行評定。本文檔共169頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點10分

1.意識狀態是反映病情輕重的指標之一，臨床上可分為：

①清醒：病人意識清楚。②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正確回答問題。對疼痛刺激敏感，可喚醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩。③昏睡：處于深睡眠，對疼痛刺激遲鈍，需較重的疼痛及言語刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩。④昏迷：意識喪失，對刺激無反應，瞳孔對光反射減弱或消失，不能被喚醒。本文檔共169頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點10分淺昏迷對疼痛有反應，生理反射存在，不能被喚醒。中昏迷重癥刺激可有反應，腱反射消失，光反射遲鈍，生命體征輕度變化。深昏迷對疼痛無反應，無生理反射，光反射消失，生命體征顯著變化。輕型：GCS13~15分，昏迷在20分鐘之內中型：GCS9~12分，昏迷在20分鐘至6小時重型：GCS3~8分，昏迷在6小時以上

格拉斯哥昏迷評分（GCS）本文檔共169頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點10分2.智力通過詢問病人各種問題,了解其智能情況.

理解力詢問病人姓名、年齡、職業、工作和學習情況。記憶力詢問病人過去所經過事情。定向力病人對人物、時間、地點和方向的識別。計算力根據病人的文化程度，應用較容易的數學方法讓其

計算。3.語言講話時表達方式和內容，語言是否清楚、流利，有無失語等。4.精神狀態如妄想、幻覺、欣快、淡漠、緘默不語和強迫哭笑。本文檔共169頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點10分顱神經檢查第1(嗅)

第2(視)第3(動眼)第4(滑車)第5(三叉)第6(外展)第7(面)第8(前庭-耳蝸,聽)第9(舌咽)10(迷走)第11(副)第12(舌下)腦神經名稱歌訣一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展；七面八聽九舌咽，迷副舌下十二全。

腦神經性質歌訣一二八對性質感，運動舌付動滑展；舌咽迷走三叉面，感覺運動混合全。

本文檔共169頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點10分背景顱神經異常見于以下情況：神經的病變。神經核的病變。出入皮質、間腦(丘腦及相關結構)聯系通路發生病變。神經或肌內的廣泛性病變。本文檔共169頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點10分神經的病變神經核的病變出入皮質、間腦(丘腦及相關結構)聯系通路發生病變神經或肌內的廣泛性病變顱神經異常的部位本文檔共169頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點10分顱神經檢查的注意事項顱神經的異常對確定中樞神經系統病變的部位非常有用當進行顱神經測試時，你應當確定是否有異常，異常的性質，異常的范圍以及任何相關的情況。超過一根顱神經出現異常：多個顱神經在腦干或顱腔內（如：小腦角和海綿竇）一起行走時被一個病變累及？受到一種全身疾病（如：糖尿病）的影響？在多發性損害之后出現（如：多發性硬化、腦血管病、顱底膜炎）？本文檔共169頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點10分腦干腹側面外觀123456789101112本文檔共169頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點10分I、灰質結構(腦神經核)

后正中溝界溝

一般軀體運動

特殊內臟運動

一般內臟運動

內臟感覺

一般軀體感覺

特殊軀體感覺

Ⅲn

E.W.

Ⅴn中腦核

Ⅳn

Ⅵn

Ⅴ.m.n

上泌涎核

感覺主核

Ⅶ.n

XII.n

疑核

IXXXI

下泌涎核

迷走

神經

背核

孤

Ⅶ束

Ⅸ核

Ⅹ三叉神經脊束核

前

蝸庭神

腹

背經核

核

緊靠中線兩側排列

沿著界線內側排列

中腦橋腦延髓腦干的內部結構本文檔共169頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經中腦核三叉神感覺主核前庭神經核蝸神經核三叉神經脊束核孤束核舌下神經核迷走神經背核三叉神經運動核面神經核疑核副神經核上、下泌涎核（Ⅶ

Ⅸ）EW動眼神經核滑車神經核展神經核腦干腦神經核分布本文檔共169頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點10分本文檔共169頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點10分嗅覺通路本文檔共169頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點10分嗅神經在臨床實踐中，嗅神經很少被測試。對嗅神經的測試通常用于具有特殊主訴的患者，而不作為常規性篩查。許多可以辨別的氣味依賴于嗅覺系統，但一些試劑，例如氨水能被鼻腔上皮直接識別，不需要完整的嗅覺傳導通路。本文檔共169頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點10分怎樣做閉眼，以手指壓一側鼻孔，用盛于小瓶的揮發性芳香物（樟腦、松節油等）置于鼻孔下。分別測試左右鼻孔，囑患者說出嗅到的氣味。分別觀察一側或兩側的正常、減退、消失、過敏等。檢查前注意鼻腔是否通暢。本文檔共169頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點10分檢查所見患者能適當辨別各種氣味—正常嗅覺。患者不能辨別氣味，但能辨認氨水—嗅覺缺失。這種情況只發生于一測鼻孔—單側嗅覺缺失。患者不能辨別任何氣味，包括氨水—考慮嗅覺喪失可能不完全是器質性的。本文檔共169頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點10分意義減退或消失嗅覺通路受損，多見于鼻粘膜病變、顱前窩骨折、額葉底部腫瘤、顱底腦膜炎等。幻嗅聞到難聞的惡臭或怪味，實際上不存在，系鉤回和海馬回的刺激癥狀，為癲癇發作的先兆，稱為鉤會發作。本文檔共169頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點10分本文檔共169頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點10分本文檔共169頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點10分本文檔共169頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點10分意義眼瞼下垂—常見原因：先天性、霍納綜合征(常是部分性的)、第Ⅲ顱神經麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上瞼肌力弱或從上瞼脫垂可導致與年齡相關性的上臉下垂。少見原因有：重癥肌無力(上臉下垂的程度經常波動)和肌病。眼球突出—常見原因：最常見于甲狀腺功能異常性眼病，可以合并眼瞼攣縮。少見原因：眶后腫塊。眼球內陷——霍納綜合征的一個特點(見下面)。本文檔共169頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點10分視覺通路及不同部位損害的視野缺損1、視神經—左眼全肓2、視交叉中部—

兩眼顳側偏肓3、一側視交叉側部—

一側性鼻側肓4、視束—右同向偏肓5、視輻射的下部—

右上象限肓6、視輻射的上部—

右下象限肓7、視輻射全部—

右同向偏肓

（黃斑區保留）視錐、視桿C雙極C神經節C視交叉視束外側膝狀體(內囊后支后部)視放射枕葉視覺中樞(枕葉距狀裂兩側的楔葉和舌葉)(部分纖維到四疊體與動眼神經的艾-魏（Edinger-Westphal）核組成光反射通路)本文檔共169頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點10分2023-06-2729視力測試：使用近視力表本文檔共169頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點10分視野測試：怎么做視野是指患者正視前方，在眼球不動的情況下能看到的范圍。方法：１、可以通過面對面的手法來測試.醫生與病人面對面２、定量的視野計上作精確的測定并描記下來特征性的視野缺損能鑒別視網膜,視神經,視交叉,視束,視放射以及枕葉視覺皮層等不同部位的病變和腦干的疾病本文檔共169頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點10分本文檔共169頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點10分瞳孔的檢查:怎樣做正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大，直徑為3-4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴大。

檢查對光反射時，囑病人注視遠處，以手電筒光從側面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。

檢查瞳孔的調節反射時，囑患者先平視遠處，然后再突然注視一近物，此時兩側

眼球內聚，瞳孔縮小。本文檔共169頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點10分有關反射途徑瞳孔對光反射（直接、間接對光反射）傳入：視神經傳出：雙側第Ⅲ對顱神經的副交感神經部分調節（輻輳)反射傳入：額葉發出的纖維傳出：雙側第Ⅲ對顱神經的副交感神經部分本文檔共169頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點10分霍納氏征的神經機制瞳孔擴大的神經通路本文檔共169頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點10分瞳孔縮小的神經通路視錐、視桿C雙極C節C視神經視交叉

視束頂蓋前區上丘視覺反射中樞EW核（雙側）睫狀神經節瞳孔括約肌本文檔共169頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點10分意義瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常—正常變異老年型瞳孔縮小：正常年齡相關性變化。Holmes-Adie瞳孔：不明原因的睫狀神經節變性，可伴隨腱反射消失完全性瞳孔傳入缺陷：視交叉前損傷，常見原因：視神經炎，少見原因：視神經壓迫和視網膜變性。部分性瞳孔傳入缺陷：視交叉前部分性損傷，常見原因：視神經炎，少見原因：視神經壓迫和視網膜變性。本文檔共169頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點10分瞳孔直接光反射看近物(調節反應),直接光刺激(直接對光反應)

本文檔共169頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點10分瞳孔間接對光反射光照對側瞳孔能使瞳孔迅速收縮(間接對光反應)。本文檔共169頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點10分Horner’s綜合征Horner’s綜合征(瞳孔縮小、、部分性瞼下垂、眼球內陷和半側面部無汗)：交感神經損傷。出現于：中樞性：在下丘腦、延髓、高頸髓(Tl水平離開)常見原因：中風(注意延髓背外側綜合征)和脫髓鞘少見原因：外傷或脊髓空洞癥周圍性：交感鏈、頸上神經節或沿頸動脈的交感纖維

常見原因：Pancoast腫瘤（肺尖支氣管癌)和外傷少見原因：頸動脈切開。本文檔共169頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點10分Adie’s瞳孔（強直性瞳孔）Adie’s瞳孔（強直性瞳孔）：以瞳孔散大為特征，但膝腱反射正常，亦有將強直性瞳孔歸入Adie’s綜合征本文檔共169頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點10分正常眼底正常眼底的視乳頭呈

圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側較鼻側稍淡，中央凹陷色較淡白，稱生理凹陷、動脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動靜脈管徑正常比例為2：3。本文檔共169頁；當前第41頁；編輯于星期二\4點10分視乳頭異常本文檔共169頁；當前第42頁；編輯于星期二\4點10分眼球運動顱神經Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ本文檔共169頁；當前第43頁；編輯于星期二\4點10分眼運動神經檢查法1）眼瞼與眼裂注意眼瞼有無下垂，雙側眼瞼是否對稱。眼球有無前突或內陷、斜視、同向偏斜及眼顫

動眼神經麻痹下垂嚴重，常伴有其他眼肌癱瘓和瞳孔散大；眼瞼下垂交感神經麻痹下垂較輕，僅用力上提眼瞼時才可出現，常伴有瞳孔縮小，稱為霍納（

Horner）征。眼瞼裂變寬→面神經周圍性癱瘓。2）眼球運動眼外肌→動眼、滑車及外展神經支配。3）瞳孔正常直徑3~4mm。

（外形、對光反射、調節輻輳反射）

一側瞳孔散大→動眼神經麻痹，可見于鉤回疝、腦瘤、動脈瘤、腦外傷及視神經或眼球損傷。一側瞳孔縮小→頸交感神經損害。雙側瞳孔散大→見于失明、腦缺氧及深度昏迷。雙側瞳孔縮小→見于橋腦損傷、蛛網膜下腔出血及應用冬眠藥物。視神經損害→同側直接與對側間接對光反射消失，而同側瞳孔間接對光反射存在。動眼神經傳出神經損害→同側直接與間接對光反射均消失而對側的間接對光反射存在。嚴重中腦頂蓋部損害的病人，瞳孔多有不圓。本文檔共169頁；當前第44頁；編輯于星期二\4點10分眼運動神經本文檔共169頁；當前第45頁；編輯于星期二\4點10分各

眼

外

肌

的

運

動

方

向

分

解

圖本文檔共169頁；當前第46頁；編輯于星期二\4點10分第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經支配的肌肉Ⅵ：外直肌Ⅳ：上斜肌Ⅲ：其他眼肌眼球運動的相關肌肉提上瞼肌：司眼瞼上提。

上直肌：司眼球向上和稍向內轉。

內直肌：司眼球內轉。

下斜肌：司眼球向上和稍向外轉。

下直肌：司眼球向下和稍向內轉本文檔共169頁；當前第47頁；編輯于星期二\4點10分第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經支配的肌肉本文檔共169頁；當前第48頁；編輯于星期二\4點10分面部顱神經Ⅴ、Ⅶ本文檔共169頁；當前第49頁；編輯于星期二\4點10分背景面神經Ⅶ面神經的功能可以總結為：面、耳、味、淚面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前2／3味覺。淚：指支配淚腺的副交感神經。下運動神經元性面神經麻痹，所有面部肌肉都受累。上運動神經元性面神經麻痹，額肌相對保留。三叉神經Ⅴ感覺，三個分支；

—

眼支(Ⅴ1)。

—

上頜文(Ⅴ2)。

—

下領支(Ⅴ3)。

Ⅴ1支配角膜。運動：咀嚼肌。本文檔共169頁；當前第50頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經的分布三叉神經的中樞通路丘腦腹后內側核中央后回下部中央前回下部中央前回下部本文檔共169頁；當前第51頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經的周圍性和節段性支配及中樞通路本文檔共169頁；當前第52頁；編輯于星期二\4點10分面神經的分支本文檔共169頁；當前第53頁；編輯于星期二\4點10分怎樣做觀察面部全貌有一般的內科疾病?(如甲狀腺功能亢進或減低、庫欣綜合征、肢端肥大癥或Paget病)。面肌不運動?有不正常的運動?本文檔共169頁；當前第54頁；編輯于星期二\4點10分面神經本文檔共169頁；當前第55頁；編輯于星期二\4點10分面神經檢查法1、面部表情肌的功能

觀察兩側面部是否對稱，有無面部偏側萎縮或面肌痙攣。囑患者作皺額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓頰及吹口哨等動作，注意額紋、鼻唇溝、口角兩側是否對稱。昏迷患者可分別重壓兩側眶上切跡，注意面肌收縮是否對稱。2、舌前2/3味覺的測試準備糖、鹽、醋、奎寧溶液，于紙上寫“甜、咸、酸、苦”字樣。囑患者伸舌，以棉簽蘸試劑涂于或滴在一側舌面上，舌不能縮進，感到味道后用手指紙板上字樣，不識字者舉手示意。試另一側必需漱口后再試。

本文檔共169頁；當前第56頁；編輯于星期二\4點10分面神經：怎樣做看面部的對稱性注意鼻唇溝和額紋觀察自發動作：微笑和眨眼請病人做：示齒(示范)。吹口哨。用力閉目，好像眼里面進了肥皂泡(示范)，觀察眼的運動。用于指用力扒開他的眼睛看天花板觀察運動的對稱性。本文檔共169頁；當前第57頁；編輯于星期二\4點10分面神經：怎樣做味覺

讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側，不許講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對不識字者可以預定符號表示之或檢查者詢問，患者以點頭或搖頭示意。先試可疑一側，再試健側。每種味覺測試完畢時，需用溫水漱口。面神經損害則舌前2／3味覺喪失。本文檔共169頁；當前第58頁；編輯于星期二\4點10分面神經（CN7）檢查注意：有無一側鼻唇溝變淺&舌頭前2/3的味覺可以用甜,酸,咸,苦溶液分別作左,右測試&聽覺過響可用振動的音叉放在耳旁作測試本文檔共169頁；當前第59頁；編輯于星期二\4點10分面神經（CN7）檢查注意：露齒時,有無口角歪斜注意：有無一側額紋變淺&如果皺額及閉眼功能保存,則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性本文檔共169頁；當前第60頁；編輯于星期二\4點10分面神經（CN7）檢查注意：有無一側眼裂變小注意：鼓氣時,有無一側口角漏氣本文檔共169頁；當前第61頁；編輯于星期二\4點10分面神經：怎樣做比較前額肌肉和下部面肌的力量。試圖閉目時，在下運動神經元性病變可以看到眼轉向上—Bell現象。本文檔共169頁；當前第62頁；編輯于星期二\4點10分鼻唇溝和額紋變淺示意圖右側面神經下運動神經元損傷．注意缺少面紋且口角下垂。本文檔共169頁；當前第63頁；編輯于星期二\4點10分常見錯誤輕度的面部不對稱，沒有力弱——屬于正常，叫病人照鏡子。上瞼下垂不是因為面神經支配的肌肉力弱導致。本文檔共169頁；當前第64頁；編輯于星期二\4點10分面神經的其他功能看外耳道——屬于Ⅶ神經支配的皮膚。觀察到小泡提示帶狀瘡疹。對舌前2／3做味覺刺激，味覺通常很少測試，需要鹽水和糖水。把一個棉簽浸入這些溶液中，然后放在舌上要求病人對此鑒別。分別測試雙側舌前2／3和后1／3部分。本文檔共169頁；當前第65頁；編輯于星期二\4點10分面神經：怎樣做雙側面神經麻痹如果不檢查很易漏診。當你和病人交談時感到他有點冷淡，你應當想到，可能不是抑郁，而是不能運動面肌導致。病人不能微笑，當叫病人吹口哨時可以注意到由帕金森病的情感性癱瘓，口哨—微笑征。本文檔共169頁；當前第66頁；編輯于星期二\4點10分面神經；意義單側下運動神經元性力弱：在面神經或其腦橋核病變，常見原因為Bell麻痹。罕見原因有腦橋血管病、橋小腦角病變、皰疹感染(Ramsey-Hunt綜合征——注意外耳道的小皰)、通過顳骨的神經通路病變以及腮腺腫瘤。雙側下運動神經元性力弱：常見原因有結節病、Guillain-Barre綜合征，少見原因是重癥肌無力產少的雙側疲勞性面肌力弱（神經肌肉接頭)、肌病產生的雙側面肌力弱(注意：強直性肌營養不良和面—肩一肱型肌營養不良)。本文檔共169頁；當前第67頁；編輯于星期二\4點10分面神經；意義單側上運動神經元性力弱：腦血管意外、脫髓鞘和腫瘤，可以合并同側面癱（幕上病變）或對側偏癱（腦干病變）。雙側上運動神經元性力弱：假性球麻痹和運動神經元病。情感性面癱：帕金森病。本文檔共169頁；當前第68頁；編輯于星期二\4點10分面神經（CN7）檢查中樞性面癱周圍性面癱本文檔共169頁；當前第69頁；編輯于星期二\4點10分中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別診斷本文檔共169頁；當前第70頁；編輯于星期二\4點10分面神經核的核上支配本文檔共169頁；當前第71頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經本文檔共169頁；當前第72頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經；怎樣做運動測試咀嚼肌（三叉神經—運動纖維）看面部一側

有顳肌萎縮？叫病人咬牙

觸摸嚼肌和顳肌叫病人張嘴抵抗你的手把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他張開下頜。注意下頜是否偏向一側。本文檔共169頁；當前第73頁；編輯于星期二\4點10分下頜反射令病人輕啟下頜，檢查者以左拇指輕置于下頜，右手執叩診錘輕叩拇指，觀察有無下頜上提及其程度。正常無反應或甚微，在假性延髓麻痹時，反射增強，下頜急速上抬判定：不動—沒有下領反射。微動—正常的下頜反射活躍—下領反射亢進本文檔共169頁；當前第74頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經；怎樣做感覺測試面部感覺（三叉神經—感覺纖維）

（見以后感覺檢查）測試雙側三叉神經每一支輕觸覺和針刺覺：

Ⅴ1：前額；Ⅴ2：頰；Ⅴ3：下唇。雙側比較，如果出現異常，測試溫度覺。如果發現感覺缺失，需要確定其邊界，從不正常區向正常區測試。本文檔共169頁；當前第75頁；編輯于星期二\4點10分測試面部感覺（三叉神經—感覺纖維）本文檔共169頁；當前第76頁；編輯于星期二\4點10分角膜反射角膜反射（傳入：三叉神經；傳出：面神經）矚病人上視不要看你用一片綿毛纏繞成一細尖，從一側接觸角膜。觀察雙眼閉合。正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側引起對側眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。本文檔共169頁；當前第77頁；編輯于星期二\4點10分角膜反射:意義角膜反射(反射弧:角膜→三叉神經眼支→橋腦→面神經核→眼輪匝肌)。凡直接與間接反射均消失者為三叉神經病變(傳入障礙)如直接反射消失，間接反射存在，為病側面神經癱瘓(傳出障礙)深昏迷患者角膜反射消失本文檔共169頁；當前第78頁；編輯于星期二\4點10分角膜反射常見錯誤接觸的是結膜而不是角膜（角膜反射：接觸角膜）。戴角膜鏡者對該反應有輕度降低。棉絲移近太快，作為一種威脅刺激誘發眨眼。本文檔共169頁；當前第79頁；編輯于星期二\4點10分角膜反射的意義雙側面部不能收縮=Ⅴ1病變僅一側不能收縮=面神經病變角膜的感覺自覺有降低=部分性Ⅴ1病變角膜反射可能是三叉神經感覺缺失早期和客觀的體征。本文檔共169頁；當前第80頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經：檢查所見顳肌和咬肌萎縮：少見，原因包括強直性肌營養不良、運動神經元病和面一肩一肱肌營養不良。肌無力：下頜閉合無力，非常少見。

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下頜張開，偏向病變一側，原因是三叉神經運動支單側病變。本文檔共169頁；當前第81頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經：檢查所見感覺一側面部1個或更多三叉神經分支受損或缺失：輕觸覺、針刺覺和溫度覺或兩者。單側面部感覺缺失：一種或所有的感覺形式。口罩樣針刺覺和溫度覺缺失。單側局部感覺喪失，不是在各個分支的支配區內。導致面部疼痛發作的扳機點。注意：1、下頜角不由三叉神經支配、而由耳大神經(C2)支配。

2、三叉神經支配頭項的頭皮。不僅到額部發線。本文檔共169頁；當前第82頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經：意義在一個或多個分支出現一種或全部感覺形式的缺失：

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感覺神經節病變——最常見于單純皰疹。

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顱內段的神經分支病變——Ⅴ1海綿竇(合并動眼神經、滑車神經、展神經)或眶上裂、Ⅴ2外傷、Ⅴ3顱底部腫瘤(通常合并三又神經運動支)。本文檔共169頁；當前第83頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經：意義所有分支出現全部感覺形式的缺失：

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半月神經節、感覺神經根或感覺神經核病變——出現在橋-小腦角病變(合并Ⅶ和Ⅷ顱神經損害)和顱底腦膜炎(如結節病和癌)。僅輕觸覺缺失：

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伴有同側偏身輕觸覺缺失——提示對側頂葉病變。

—

沒有其他損害——提示腦橋感覺根病變。針刺覺和溫度覺缺失：合并對側軀體這些感覺形式的缺失——提示同側腦干病變。本文檔共169頁；當前第84頁；編輯于星期二\4點10分三叉神經：意義口罩分布的感覺減退：下降性脊束核的下端最低水平病變，見于脊髓空洞癥和脫髓鞘病。頰或下頜分布區感覺缺失：癌轉移浸潤Ⅴ2或Ⅴ3分支。扳機點：三叉神經痛。本文檔共169頁；當前第85頁；編輯于星期二\4點10分聽神經顱神經Ⅷ包括兩個部分：聽神經和前庭神經本文檔共169頁；當前第86頁；編輯于星期二\4點10分聽神經本文檔共169頁；當前第87頁；編輯于星期二\4點10分前庭蝸神經通路小腦的絨球、結節和頂核前庭脊髓束脊髓管理肌張力和姿勢●前庭神經節本文檔共169頁；當前第88頁；編輯于星期二\4點10分前庭神經與Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經及脊髓的連系前庭蝸神經的中樞通路(顳骨巖部)本文檔共169頁；當前第89頁；編輯于星期二\4點10分怎樣做測試聽力一次測試一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滯性白噪音—例如揉紙。把手表放近他的耳朵、觀察離耳朵多遠的聲音還能被聽到；也可以用耳語聲或摩擦手指聲代替手表的聲音。提高音量逐漸到正常說話或高聲講話，直至病人能聽到。如果單耳聽力減退，應做Rinne和Weber測試。本文檔共169頁；當前第90頁；編輯于星期二\4點10分怎樣做Weber測試將516Hz的音又置于頭頂。問哪一只耳朵聽到的聲音較響，正常耳還是聾耳本文檔共169頁；當前第91頁；編輯于星期二\4點10分怎樣做Rinne測試將516Hz的音叉先置于乳突后(骨傳導，Bc)、而后放在耳前(氣傳道．Ac)。問病人哪一個較響。BcAc本文檔共169頁；當前第92頁；編輯于星期二\4點10分感音性耳聾和傳導性耳聾鑒別表

本文檔共169頁；當前第93頁；編輯于星期二\4點10分意義傳導性耳聾：常見原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢）。感覺神經性耳聾：

—

耳蝸病變：見于耳硬化癥、美尼爾綜合征、藥物或噪音引起的損害。

—

神經病變：見于腦膜炎、橋-小腦角腫瘤和外傷。

—

腦橋核病變：見于血管和脫髓鞘病變。本文檔共169頁；當前第94頁；編輯于星期二\4點10分

前庭功能

（1）、自發現象檢查

自發性眼球震顫檢查法

自發性傾倒檢查（Romberg試驗）

定位試驗檢查（錯定物位征）

（2）、誘發現象檢查

溫度刺激試驗(冷熱水試驗)

旋轉試驗

(加速刺激試驗)本文檔共169頁；當前第95頁；編輯于星期二\4點10分前庭神經

前庭功能

（1）自發現象檢查

自發性眼球震顫檢查法

自發性傾倒檢查（Romberg試驗）

定位試驗檢查（錯定物位征）

（2）誘發現象檢查

溫度刺激試驗(冷熱水試驗)

旋轉試驗

(加速刺激試驗)本文檔共169頁；當前第96頁；編輯于星期二\4點10分熱測試：怎樣做病人躺下，頭置于枕頭上成30°角，使半側半規管處于垂直位。將冷水（30℃）慢慢持續灌洗一耳超過40s（大約250ml）。叫病人向前直視。觀察其眼球。在另一耳重復此過程。然后在每一耳用溫水（44℃）重復該測試。本文檔共169頁；當前第97頁；編輯于星期二\4點10分熱測試：檢查所見正常反應：

冷水——眼震快相背離刺激耳

溫水——眼震快相朝向刺激耳單耳對冷、溫水刺激反應降低：半現管麻痹溫水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一個方向的眼震減弱。提示存在方向優勢。注意：昏迷病人正常反應如下：冷水——眼球強直運動朝向刺激側溫水——眼球強直運動背離刺激側

（眼震快相有糾正其反應而產生，昏迷病人沒有這些反應)。本文檔共169頁；當前第98頁；編輯于星期二\4點10分熱測試：意義半規管麻痹：半規管病變(美尼爾綜合征)或神經損害(感覺神經性耳聾的原因，加前庭神經元炎)。方向優勢：前庭核病變(腦干)——常見原因為血管病和脫髓鞘。本文檔共169頁；當前第99頁；編輯于星期二\4點10分前庭功能的其他測試Hallpike試驗：用在有位置性眩暈的病人。轉向測試本文檔共169頁；當前第100頁；編輯于星期二\4點10分Hallpike試驗：怎樣做病人坐在檢查床上，當他就這樣躺下時頭部不會有支撐。將他的頭轉向一側，并叫他看這一側。然后病人迅速躺平，頸部和頭伸出床外，頭由檢查者托著。在病人凝視方向觀察眼震。記錄眼震有無延遲，重復檢查眼震是否有疲勞和眩暈。另一側重復測試。本文檔共169頁；當前第101頁；編輯于星期二\4點10分Hallpike試驗本文檔共169頁；當前第102頁；編輯于星期二\4點10分Hallpike試驗：檢查所見和意義沒有眼震：正常疲勞性旋轉性眼震有延遲現象：前庭周圍性綜合征，通常為良性位置性眩暈。非疲勞性眼震無延遲現象：前庭中樞性綜合征。本文檔共169頁；當前第103頁；編輯于星期二\4點10分轉向測試怎樣做叫病人面對你站立。叫他雙臂向前伸直指向你叫他原地旋轉，當他這樣做時，請他閉目。觀察他的位置。檢查所見和意義他逐漸轉向一側，超過180°，提示所轉向的一側有病變。本文檔共169頁；當前第104頁；編輯于星期二\4點10分左側前庭周圍性損害的癥狀本文檔共169頁；當前第105頁；編輯于星期二\4點10分舌咽神經(Ⅸ):感覺：舌后1／3、咽和中耳。運動：莖突咽肌。植物神經：唾液腺(腮腺)。舌下神經(Ⅺ)：感覺：無。運動：舌固有肌。迷走神經(Ⅹ)：感覺：鼓膜、外耳道和外耳。運動：腭、咽和喉的肌肉(經喉返神經支配）。植物神經：從頸動脈壓力感受器來的傳人纖維，出入胸腹腔的副交感神經纖維。舌咽、迷走神經檢查法本文檔共169頁；當前第106頁；編輯于星期二\4點10分舌

咽

神

經

的

纖

維

和

分

布●本文檔共169頁；當前第107頁；編輯于星期二\4點10分迷

走

神

經

的

纖

維

和

分

布迷走神經副交感神經節本文檔共169頁；當前第108頁；編輯于星期二\4點10分舌

下

神

經

的

纖

維

和

分

布本文檔共169頁；當前第109頁；編輯于星期二\4點10分110口和舌：怎樣做叫病人張嘴看齒齦§是否增生?看舌頭：§大小正常嗎?§有細浪樣運動(肌束顫動)嗎?§顏色和質地正常嗎?常見的錯誤—如果舌伸出或保持在特殊的位置顫動。—應該讓舌在口腔內處于休息位觀察肌束顫動。本文檔共169頁；當前第110頁；編輯于星期二\4點10分口腔：檢查所見和意義舌頭偏向一側＝此側舌肌前推無力。

—

伴一側舌肌萎縮和肌束顫動：一側下運動神經病變(罕見），原因有脊髓空洞癥、腦底部腦膜炎、運動神經病早期和枕大孔腫瘤。

—

舌肌休積正常；一側上運動神經病變(常見)——伴偏癱，見于腦卒中或腫瘤。在伸舌時舌頭進出活動(“長號”樣震顫)：小腦病變、特發性震顫和錐體外系綜合征。本文檔共169頁；當前第111頁；編輯于星期二\4點10分口和舌：怎樣做叫他伸舌

—

舌從正中直接伸出還是偏向一邊?測試力弱

—

讓患者用舌頭頂面頰部，并用手推壓它以測試其力量，雙側重復進行。測試重復運動

—

讓患者盡可能快地伸縮和左右移動舌頭測試語言本文檔共169頁；當前第112頁；編輯于星期二\4點10分咽部：怎樣做

觀察懸雍垂的位置它居中嗎?

如果你不能消楚看到懸雍垂，請用壓舌板。讓病人發“啊”音，觀看懸雍垂

是否居中上移?是否偏向一側運動?讓病人做吞咽動作(提供一杯水)

注意動作是否協調而流暢。注意吞咽是否分成兩個時相或出現吸入現象本文檔共169頁；當前第113頁；編輯于星期二\4點10分舌咽、迷走神經（CN9、CN10）檢查左側CN9功能障礙CN9功能正常

本文檔共169頁；當前第114頁；編輯于星期二\4點10分咽反射：怎樣做輕觸咽柱之后的咽壁。觀察懸雍垂，正常應隨刺激上抬。請患者對比雙側感覺是否一致。咽反射—

傳入神經：舌咽神經；傳出神經：迷走神經。本文檔共169頁；當前第115頁；編輯于星期二\4點10分116咽部及咽反射：檢查所見懸雍垂偏向一側：對側迷走神經上或下運動神經元性病變。患者況“啊”和咽反射時懸雍垂不運動：雙側腭肌癱瘓。患者說“啊”時懸雍垂運動，但咽反射時不動，伴咽部感覺減退：舌咽神經麻痹(罕見)。本文檔共169頁；當前第116頁；編輯于星期二\4點10分喉：測試方法讓患者咳嗽注意咳嗽的開始是爆發性的還是逐漸的?傾聽患者的語言音量和音質是否正常?語音是否低弱？給患者一杯水進行吞咽注意吞咽動作。吞咽動作是否流暢，或出現兩個時相，在先兆期和咽下期之間出現延遲?吞咽后是否出現咳嗽和噴濺?喉鏡檢查：需要耳鼻喉科大夫的參與。本文檔共169頁；當前第117頁；編輯于星期二\4點10分副神經檢查法副神經發自延髓和脊髓的頸2～4(Ｃ2～Ｃ4)的脊神經根，它是純運動性神經，支配胸鎖乳突肌和斜方肌。意義一側副神經或其脊髓核受損時，同側胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮。下頦轉向患側，用力向對側轉頭時無力，患側肩下垂，聳肩不能。可見于脊髓空洞癥及肌萎縮性側束硬化癥等。雙側受損時，病人頭頸后仰及前屈無力，并常出現迷走神經與舌咽神經受損的癥狀。可見于顱后窩、枕大孔區腫瘤、外傷和炎癥等。本文檔共169頁；當前第118頁；編輯于星期二\4點10分副

神

經

的

分

布本文檔共169頁；當前第119頁；編輯于星期二\4點10分怎樣做斜方肌讓患者聳肩觀察雙則是否對稱。下壓肩部。觀察肩部轉頸聳肩本文檔共169頁；當前第120頁；編輯于星期二\4點10分舌下神經檢查法囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。核上性損害僅見伸舌向病灶對側偏斜；核性損害可見明顯的肌束顫動、伸舌向病灶側偏斜；核下性損害可見病側舌肌萎縮、伸舌向病灶側偏斜；雙側損害伸舌受限或不能。本文檔共169頁；當前第121頁；編輯于星期二\4點10分122運動包括隨意運動(錐體系)不隨意運動(錐體外系、小腦)三、運動系統檢查本文檔共169頁；當前第122頁；編輯于星期二\4點10分組成起止行程交叉皮質脊髓束皮質核束錐體系何國棟

運動傳導路四肢肌軀干肌軀干肌中央前回中上2/3中央旁小葉前部中央前回下1/3內囊膝內囊后肢中腦：腳底中3/5腦橋基底部延髓錐體錐體交叉75％纖維皮質脊髓側束皮質脊髓前束沿途陸續離開錐體束，終止于軀體運動和特殊內臟運動8核。發動隨意運動四肢近端肌本文檔共169頁；當前第123頁；編輯于星期二\4點10分運動傳導通路錐體細胞上運動神經元錐體束皮質脊髓束皮質腦干束下運動神經元顱神經核及其纖維前角細胞及其纖維錐體束交叉本文檔共169頁；當前第124頁；編輯于星期二\4點10分錐體束性質組成起止、行程、交叉換元支配范圍大腦皮層軀運中樞皮質腦干束皮質脊髓束內囊后肢

膝部中腦腳底腦橋基底部錐體延髓75%纖維錐體交叉沿途陸續離開錐體束終止于特內運

軀體運動腦神經核脊髓前角運動細胞頭頸肌軀干四肢肌皮質脊髓側束皮質脊髓前束本文檔共169頁；當前第125頁；編輯于星期二\4點10分支配特點舌下神經核和面神經核的下半只受對側錐體束支配，其余6個半核為雙側支配。脊髓前角運動細胞外側核受對側錐體束支配，內側核為雙側支配。錐體束損傷時，只有單側支配的核團才會產生癥狀。錐體束錐體束損傷癥狀:面神經核【核上癱】舌下神經核

核上癱對側上、下肢硬癱本文檔共169頁；當前第126頁；編輯于星期二\4點10分錐體系錐體束上神經元下神經元效應器損傷癥狀鑒別癱瘓肌張力腱反射病理反射淺反射肌萎縮痙攣性癱瘓(硬癱)遲緩性癱瘓(軟癱)亢進陽性(+)或消失無

(短期內不出現)消失陰性(–)消失出現反射弧中斷錐體束對下神經元的抑制性影響消失(錐體束損傷的確鑿證據嬰幼兒除外)(下神經元不斷發放沖動保證肌肉的營養代謝)本文檔共169頁；當前第127頁；編輯于星期二\4點10分面神經核核上癱面神經核

核下癱舌下神經核

核上癱錐體束損傷癥狀口角歪向患側舌尖歪向健側本文檔共169頁；當前第128頁；編輯于星期二\4點10分【錐體外系】錐體系以外的運動傳導路，協助錐體系更好地完成隨意運動。特點

發生古老。多次中繼，聯系復雜，形成若干反饋通路。功能

調節肌張力。自動整體姿勢（完成無意識習慣性動作)。維持調節

配合錐體系，協調肌群運動，糾正隨意運動的誤差，確保精細動作的完成。錐體外系可分為

1皮質—紋體—蒼白球系

⑴皮質—紋狀體—背測丘腦環路

⑵紋體—黑質環路⑶

蒼白球—底丘腦環路(P359)2皮質—腦橋—小腦系本文檔共169頁；當前第129頁；編輯于星期二\4點10分環路①皮質紋體蒼白球系形成環路錐體外系紋體蒼白球系傳出網狀結構皮質—腦橋—小腦系環路②環路③本文檔共169頁；當前第130頁；編輯于星期二\4點10分131運動系統檢查肌營養

肌張力

肌力

協調性

不隨意運動姿勢和步態本文檔共169頁；當前第131頁；編輯于星期二\4點10分肌營養肌容積形狀對稱本文檔共169頁；當前第132頁；編輯于星期二\4點10分肌張力

是指靜息狀態下的肌肉緊張度，是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產生的收縮反應。本文檔共169頁；當前第133頁；編輯于星期二\4點10分134肌張力肌張力減弱

下運動神經元損害

小腦損害

脊休克

本文檔共169頁；當前第134頁；編輯于星期二\4點10分135肌張力肌張力增高

痙攣性

（錐體系）

強直性（錐體外系）本文檔共169頁；當前第135頁；編輯于星期二\4點10分肌力檢查本文檔共169頁；當前第136頁；編輯于星期二\4點10分四、感覺系統檢查感覺

深感覺

復合感覺

本文檔共169頁；當前第137頁；編輯于星期二\4點10分大腦中央后回丘腦延髓（丘系交叉平面）脊髓丘腦束脊髓后索后根（痛溫覺）皮膚粘膜感受器觸覺肌腱關節感受器（深感覺）感覺傳導通路本文檔共169頁；當前第138頁；編輯于星期二\4點10分本體感覺精細觸覺傳導路

起止行程交叉損傷:感覺性共濟失調T4～5脊神經節Ⅰ周圍突中樞突傳入神經后根軀干四肢上肢、軀干上部下肢、軀干下部肌、腱、關節薄束楔束、薄束后索外內楔薄束核Ⅱ內側丘系交叉內側丘系中線旁下橄欖核之間貫穿斜方體紅核背外側丘腦腹后外側核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小葉后部丘腦中央輻射內囊后肢本文檔共169頁；當前第139頁；編輯于星期二\4點10分痛溫粗觸覺傳導路

起止行程交叉損傷癥狀脊神經節Ⅰ周圍突中樞突傳入神經后根軀干四肢皮膚白質前連合交叉脊髓丘腦束(前束)(側束)后角ⅠⅣⅤ層Ⅱ脊髓丘系下橄欖核背外側內側丘系的外側丘腦腹后外側核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小葉后部丘腦中央輻射內囊后肢邊上升邊交叉上升1—2節段痛溫粗觸本文檔共169頁；當前第140頁；編輯于星期二\4點10分丘腦腹后內側核三叉神經節三叉神經脊束三叉神經感覺核中央后回下1/3丘腦中央輻射內囊后肢ⅠⅡⅢ內側丘系背側三叉丘系頭面部(深)淺感覺傳導路本文檔共169頁；當前第141頁；