養(yǎng)陰生津在溫病學(xué)中的應(yīng)用

提要:認(rèn)為養(yǎng)陰生津是溫病治療的基本大法，有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。從養(yǎng)陰補(bǔ)不足、養(yǎng)陰以制火、養(yǎng)陰以透邪、養(yǎng)陰以祛瘀及養(yǎng)陰以斂陽五個(gè)方面闡述了養(yǎng)陰生津法在溫病中的具體運(yùn)用。

養(yǎng)陰生津是溫病治療基本大法，在溫病的十大治法中占有重要的地位。近年來隨著對(duì)養(yǎng)陰生津的臨床及實(shí)驗(yàn)研究的深入，對(duì)其機(jī)理的逐漸認(rèn)識(shí)和提高，這一理論得到了很大的發(fā)展。筆者就養(yǎng)陰生津法在溫病學(xué)中的應(yīng)用，作一粗淺探討。

1養(yǎng)陰補(bǔ)不足

溫病的主要病理變化之一，是陰液的耗傷，這是由溫病的性質(zhì)所決定的。有學(xué)者運(yùn)用電子計(jì)算機(jī)對(duì)22部有代表性的溫病專著進(jìn)行了方證分析，在對(duì)古代溫病2158個(gè)方證分析中發(fā)現(xiàn)，溫病最為多見的十大癥狀依次是：發(fā)熱、口干渴、有汗、脈數(shù)、譫語、惡寒、頭痛、煩躁、發(fā)斑和神識(shí)不清。其中以發(fā)熱、口干渴和有汗三大癥狀出現(xiàn)頻率最高，與其他癥狀出現(xiàn)的頻率比較差異有顯著性意義，而口干渴的病機(jī)無疑是外感發(fā)熱耗傷津液的結(jié)果〔1〕。造成陰液耗傷的原因最主要有三個(gè)方面：一是熱邪傷津，如葉天士所說：“熱邪不燥胃津，必耗腎液。”二是失治誤治，如吳鞠通所說：“溫病誤表，津液被劫，……熱邪久羈，吸爍真陰；或因誤表，或因妄攻。”三是素體陰虛，如葉天士所說：“初病即舌干。”〔2〕

針對(duì)陰液耗傷這一病理變化，就必須采用“實(shí)其陰以補(bǔ)其不足”(《靈樞.熱病》)的養(yǎng)陰生津法來補(bǔ)充陰液的不足。按此理論，養(yǎng)陰生津法應(yīng)貫穿整個(gè)溫?zé)嵝约膊〉闹委熯^程中。銀翹散中的蘆根，清營湯中的生地黃、玄參、麥冬，犀角地黃湯中的生地黃以及加減復(fù)脈湯中的生地黃、阿膠、麥冬、白芍等，都是養(yǎng)陰生津之品，都起到補(bǔ)充陰液不足的作用。有論述認(rèn)為，滋陰法在溫病治療中能起到兩種作用：一是預(yù)防，二是治病。雖因溫病種類不同及發(fā)病階段不同，但在治療中都貫穿著既要祛邪，又要固護(hù)津液，不使邪去陰傷的原則，起到了對(duì)疾病既要治療又要防變的作用。對(duì)溫病治療使用滋陰法的機(jī)會(huì)甚多，其目的不在于滋養(yǎng)陰血，而在于生津養(yǎng)液，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視機(jī)體失水和丟失電解質(zhì)而采用補(bǔ)液方法具有相同的意義〔3〕。此法實(shí)際就是預(yù)防、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡紊亂的理論及方法，是通過調(diào)動(dòng)、調(diào)整人體對(duì)水、電解質(zhì)平衡紊亂的調(diào)節(jié)和代償能力，而達(dá)到糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的液體療法比較，中醫(yī)學(xué)的養(yǎng)陰生津療法確有其獨(dú)到之處〔4〕。

2養(yǎng)陰以制火

津液屬陰，溫邪屬陽。無論是在溫病的初期、中期，還是末期，都存在著陰陽之間的相互制約、相互斗爭(zhēng)。熱邪的亢盛最易灼爍陰液，造成陰液的虧虛，陰虛陽更旺，更助熱勢(shì)，而使邪毒更盛，形成惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致“亡陰”，這是“陽盛則陰病”的病理變化，過亢之陽必然導(dǎo)致陰液的虧虛。吳鞠通說：“熱病有余于火，不足于水，惟以滋水瀉火為急務(wù)”，而養(yǎng)陰生津就是以補(bǔ)不足之水，來制過亢之陽。

臨床上廣為運(yùn)用的甘寒生津之沙參麥冬湯、益胃湯，咸寒滋液的加減復(fù)脈湯，以及甘咸合用的增液湯都具有滋陰降火的作用，正如吳鞠通所說“以補(bǔ)陰之品為退熱之用”。現(xiàn)代研究證實(shí)，養(yǎng)陰生津藥物能夠中和、對(duì)抗、抑制多種致病微生物所產(chǎn)生的致熱原，從而起到制火的作用。有論述認(rèn)為，保津養(yǎng)陰之機(jī)理，總不外乎兩個(gè)方面：一是對(duì)病原微生物及其毒素的直接和間接的清除，二是對(duì)機(jī)體功能代謝的調(diào)整和對(duì)損傷組織的修復(fù)。其具體的作用機(jī)理，可能是多方面的，而且是作用于急性感染性疾病的不同階段和多個(gè)環(huán)節(jié)〔5〕。養(yǎng)陰生津藥物能調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，與一般的補(bǔ)液有明顯的不同。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：清熱養(yǎng)陰方對(duì)小白鼠巨噬細(xì)胞的吞噬功能有增強(qiáng)作用，并有增強(qiáng)小白鼠血清抗體產(chǎn)生的作用。這是某些重癥感染或長期發(fā)熱不退難以治愈的病例，經(jīng)用養(yǎng)陰清熱治療之所以取得良好效果的關(guān)鍵所在〔1〕。

3養(yǎng)陰以透邪

伏氣溫病初起因陰液不足而內(nèi)伏之熱不能透達(dá)。葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》中說：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰。”其“冬令收藏未固”說明腎精先虛。柳寶詒說：“嘗讀喻嘉言《尚論后篇》少陰溫病，凡正虛不能托邪者，必用麻附細(xì)辛湯以溫經(jīng)托邪，其用意仍不免偏于傷寒一面，但寒傷人之陽，溫病爍人之陰，而其為正虛邪實(shí)則一也。仲景既立助陽托邪之法以治傷寒，從對(duì)面推想，豈不可用助陰托邪之法以治溫病乎?”“伏溫發(fā)于少陰，在腎臟先虛之人，不能托邪外達(dá)”。故提出“養(yǎng)陰托邪”，臨證常用鮮生地黃、玄參與豆豉、薄荷配伍養(yǎng)陰托邪。

伏氣溫病陰精的先虧，加之病變過程中，里熱熾盛，陰液更易耗損，采用養(yǎng)陰生津法，有助于里熱的外透。所以在春溫病的辨證治療中，以玄參、生地黃、麥冬、蘆根、天花粉等為主的養(yǎng)陰透邪藥貫穿始終。在流行性出血熱的治療過程中，更充分地體現(xiàn)了養(yǎng)陰透邪的思想。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)流行性出血熱的治療，養(yǎng)陰生津法必須堅(jiān)持早用、重用，貫穿全程。發(fā)熱期解毒養(yǎng)陰，低血壓休克期大劑量養(yǎng)陰生津，少尿期滋陰泄邪，多尿期滋陰生津，恢復(fù)期養(yǎng)陰益氣〔6、7〕，都重用了玄參、生地黃、麥冬等。而在發(fā)熱期即投滋陰生津之品的患者，在渡過低血壓休克和少尿期的危重時(shí)間縮短，變證險(xiǎn)證也相應(yīng)減少。養(yǎng)陰生津藥在此類疾病中的運(yùn)用，充分地體現(xiàn)了養(yǎng)陰透邪的思想。

4養(yǎng)陰以祛瘀

溫病熱瘀證是多因素多環(huán)節(jié)病理共同作用的結(jié)果，而陰傷在溫病熱瘀形成過程中起著重要的作用〔8〕。血熱熾盛，一方面煎熬脈內(nèi)陰血，脈外之津液滲注于脈中，以補(bǔ)償脈內(nèi)血液不足，與此同時(shí)，由于脈外之津液大量滲注于脈內(nèi)，而使脈外津液虧乏。另一方面，邪熱的熾盛可直接地?fù)p耗脈外之津液，使得津液耗傷加重〔9〕。血中津液虧乏，血液遂變粘稠，流速減緩，進(jìn)而造成瘀血內(nèi)停。當(dāng)此之時(shí)，如深入血分之熱邪與新形成之瘀血相互搏結(jié)，即可在一定的部位出現(xiàn)相應(yīng)的瘀熱互結(jié)見證〔10〕。陰傷與溫病熱瘀證的形成密切相關(guān)，邪熱傷陰是導(dǎo)致溫病熱瘀的主要因素，陰傷導(dǎo)致脈道涸澀則是溫病熱瘀證的重要病理〔8〕。

根據(jù)“津血同源”的理論，生理上津與血相互資生，相互為用，病理上又相互影響。所以治療上有“養(yǎng)血可生津，保津即保血”的說法，養(yǎng)陰生津方藥對(duì)溫病熱瘀證有著明顯的治療作用。實(shí)驗(yàn)研究表明：消散熱瘀作用的主要是養(yǎng)陰生津法，而化瘀法則起著輔助作用。熱瘀證存在著陰虛的病理變化，養(yǎng)陰生津法能針對(duì)熱瘀證陰虛的病理變化，發(fā)揮其增水行血、消散凝聚等效應(yīng)，達(dá)到養(yǎng)陰以消除熱瘀的治療效果〔8〕。這一研究進(jìn)一步揭示了溫病熱瘀證的病理本質(zhì)，為臨床采用養(yǎng)陰生津法治療熱瘀證奠定了基礎(chǔ)。

5養(yǎng)陰以斂陽

根據(jù)陰陽互根的理論，陰和陽兩者是相互依存的，陰陽兩方各以對(duì)方為自己存在的前提條件，任何一方均不能脫離對(duì)立著的另一方而單獨(dú)存在。“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，“孤陰不生，獨(dú)陽不長”(《素問.陰陽應(yīng)象大論》)。溫病脫證是由于邪盛正虛，或因汗、下太過，引起陰液驟損導(dǎo)致亡陽氣脫的危候。陰液的驟損是最初的病理變化，隨著此病理變化，而產(chǎn)生元?dú)獾暮膿p，導(dǎo)致“氣隨液脫”。津氣的暴脫，使得陽無以依存，形成了亡陽氣脫證。針對(duì)陰液耗竭，吳鞠通說：“耗之盡則陽無以戀，必氣絕而死矣”。有論述認(rèn)為，脫證的病理基礎(chǔ)，主要是津氣急劇耗傷，影響心主血脈的功能，氣血運(yùn)行嚴(yán)重障礙，臟腑組織缺乏氣血津液的溫煦濡養(yǎng)，功能活動(dòng)極端低下，氣化作用異常紊亂，以致陰陽不能相互維系，陰失其守，陽不能固〔11〕。

針對(duì)脫證的病理變化，采用養(yǎng)陰生津，補(bǔ)陰以斂陽，使得“陰復(fù)則陽留”。臨床見到，汗出不止，煩躁不安，面色潮紅，喘喝欲脫，脈象細(xì)數(shù)甚或散大，舌干紅者，為陰液耗竭之象。

臨床運(yùn)用的生脈散，益氣斂陰固脫，可防止由陰竭而引起“亡陽”。生脈散針劑，被廣泛用于感染性休克的搶救，并取得良好的效果，充分地體現(xiàn)了養(yǎng)陰斂陽的理論思想。

綜上所述，養(yǎng)陰生津法在溫病學(xué)中占有極其重要的地位，有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，隨著中西醫(yī)理論的相互滲透，相互貫通，相互結(jié)合，其研究將會(huì)更加深入和提高。

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