宮腹腔鏡聯合治療第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日不孕癥的相關定義WHO不育是指有正常的性生活12個月后沒有懷孕。我國教科書是指的24個月以后沒有懷孕。不孕是指從來沒懷過孕不育是指曾經懷過孕但沒有活孩子原發不育是指從來沒有懷過孕繼發不育是指以前懷過孕但以后又12個月沒有懷孕。第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日發病率發病率在全球報告為2％－32％，差別很大。美國13％患有不育。新加坡報約告是10％－15％夫婦在結婚一年內不孕。目前國內一般報告為10％－14％。第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日不孕癥原因一、女性因素第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日不孕癥最常見的因素輸卵管先天發育不良、狹窄輸卵管間質部息肉或腫瘤管道狹窄或阻塞管道梗阻輸卵管炎內膜纖毛受損功能受損僵硬子宮內膜異位癥、輸卵管粘連、扭曲、蠕動受限，卵巢包裹。盆腔粘連。第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡在婦科的應用最早的腹腔鏡診斷是在1901年最早的手術是在1941年最早婦產科的腹腔鏡手術應該是1946年惡性腫瘤的手術始于1987年真正在中國開始是1979年，1993年上海的劉彥教授開展了第一例的全子宮切除術。1998年才開始做廣泛全子宮切除。第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡在婦科應用腹腔鏡手術的利弊：有利方面：出血比較少，全身影響小，免疫抑制輕，并發癥比較少，手術后的恢復、疼痛、術后病率較少，切口小，愈合佳。缺陷方面：間接操作，沒有直接的觸覺，殘留病灶，立體視覺喪失，二維平面，在攝像頭被遮擋，會出現操作盲區，操作需要適應的過程，設備依賴性比較強，多量出血時止血慢。

第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡與不孕癥（一）適應證與禁忌證1.適應證（1）子宮輸卵管造影有異常發現；（2）不明原因的不孕；（3）輸卵管成形術及再通；（4）子宮內膜異位癥；（5）內生殖器器質性病變；（6）先天性生殖器畸形；（7）輸卵管成形術的隨訪；（8）取卵用于IVF或GIFT。第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日“不明原因”的不孕第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡與不孕癥2.禁忌證（1）絕對禁忌癥：嚴重出血性疾??；心肺功能衰竭的病人；急性腹膜炎。（2）相對禁忌癥：腹盆腔較大的包塊；裂孔疝；腹部已作過多次手術，疑腹腔有廣泛粘連者。第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡診治不孕癥一、不明原因的不孕癥：不明原因的不孕癥患者通過腹腔鏡檢查，75％可找到不孕原因，得到合理的治療。第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡診斷不孕癥二、輸卵管因素不孕：輸卵管性不孕癥的主要病因是輸卵管不通暢或失去了正常的蠕動功能子宮輸卵管造影正常而半年內仍未懷孕者或輸卵管遠端粘連梗阻者均應做腹腔鏡檢查。觀察卵管粘連、積水的程度行美藍通液觀察卵管通常與否第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日不孕癥三、盆腔粘連致不孕癥：觀察輸卵管、卵巢周圍粘連的范圍程度；評價輸卵管通暢及蠕動功能卵巢排卵及輸卵管傘端拾卵的功能。分解粘連，輸卵管及卵巢包裹性粘連第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日四、子宮內膜異位所致不孕癥：

腹腔鏡下確診病變，對異位灶進行燒灼、切除。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日治療輸卵管性不孕癥幾種方法

粘連松解術:盆腔炎癥、手術史、內異癥和闌尾炎史等引起盆腔粘連，影響輸卵管的蠕動及拾卵功能。成功地解除粘連,可提高其妊娠率。輸卵管傘端成形術

傘端包裹致遠端卵管的部分閉鎖，手術分離傘端周圍粘連。一項跟蹤2年的研究,腹腔鏡治療傘端閉鎖有51%的宮內妊娠率,31%的胎兒成活率,23%的宮外妊娠率。第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡治療輸卵管不孕方法輸卵管再通術

絕育術后輸卵管再通是恢復生育功能的重要步驟。影響手術成功的因素：年齡、絕育方式和輸卵管長度等。輸卵管長度大于4cm者,再通成功率約70%。輸卵管較短者成功率僅19%。腹腔鏡輸卵管再通術適于年齡小于39歲、輸卵管長于4厘米的女性。

第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡治療輸卵管不孕方法輸卵管積水的治療

積水可造成遠端卵管完全閉鎖。重新修建輸卵管結構的手術為輸卵管造口術。造口術療效依賴于輸卵管破壞的程度。造口術后的平均妊娠率為30%,宮外妊娠率為5%。通常輸卵管造口術只推薦用于遠端輸卵管損害輕微的年輕患者

第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡治療輸卵管不孕方法體外受精(IVF)前需治療卵管積水，增加妊娠率。卵管中的積液流進宮腹腔,危害胚胎。胚胎無法種植。一項薈萃分析,積水使妊娠率降低50%.妊娠率：接受造口術妊娠率36.6%，未接受者23.9%,胚胎成活率分別為28.6%和16.3%。雙側輸卵管積水者,接受造口術妊娠率40%，未接受17%。胚胎成活率分別為55.0%和15.8%。第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日腹腔鏡治療卵管不孕輸卵管切除術：年輕患者,可行積水部位輸卵管切除術,減少積水流進宮腔而增加主動受孕的機會。另一選擇是阻斷輸卵管峽部。輸卵管積水穿刺抽吸：在超聲引導下行，積水很快會復發；IVF時予抗生素治療

第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日宮腔鏡和腹腔鏡的聯合輸卵管阻塞可宮腔鏡和腹腔鏡的聯合行輸卵管的插管治療文獻報導這種方式復通率高達70～92%，對假性閉鎖效果良好輸卵管全程阻塞的療效欠佳。預后：術后12個月隨訪，宮腔妊娠47%，異位妊娠率8%。第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日COOK導絲介入治療解決各種原因導致的輸卵管粘連、輸卵管積水、閉鎖、管壁不通等。1常與腹腔鏡聯合。腹腔鏡觀察輸卵管外周病變，子宮內膜異位癥，輸卵管粘連包裹等；2結合宮腔鏡：直接觀察子宮頸管和宮腔內膜的生理與病理變化，通過鏡體的放大效應，清晰的看到子宮內膜和子宮血管以及子宮腔內形態學的改變，除外宮腔畸形，肌留、息肉、內膜顏色、厚度，觀察輸卵管開口等3再用宮腔鏡觀察宮腔，找到輸卵管開口，插入導絲，自輸卵管開口送入直到傘端。是可視輸卵管開口的盲插技術。

第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日輸卵管疏通術適應癥：實際是宮腔鏡、腹腔鏡手術及不孕癥檢查的適應癥（與輸卵管鏡大致相同）。禁忌指征：是所有生殖道炎癥的急性期，有嚴重的心肝肺病變相對禁忌征：月經期；妊娠期；近期子宮穿孔史。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日輸卵管疏通術（Cook導絲介入）操作1腹部打孔，置入戳卡，生成氣腹，放入腹腔鏡（亦可省略），觀察子宮、卵巢、輸卵管；2消毒陰道、擴宮，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態，找到輸卵管開口；3通過宮腔鏡操作孔，對準輸卵管開口，插入cook導管，（此時可向卵管注入美蘭液體做輸卵管通暢試驗），再將管芯自輸卵管間質部在腹腔鏡監視下送至傘端。（步驟與輸卵管鏡相似）。第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日4輸卵管粘連有阻力，可放入金屬導絲，疏通阻塞的部位，注入液體，腹腔鏡下觀察疏通及液體流出情況。腹腔鏡、宮腔鏡、輸卵管鏡聯合對輸卵管檢查，可達到精確診斷。同時行輸卵管疏通，達到最佳治療目的。第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日注意事項：1手術最好選擇在月經干凈后進行。2腹腔鏡下分離松解輸卵管周圍粘連，恢復正常解剖。傘端積水在腹腔鏡下造口成型。3輸卵管內部粘連可聯合輸卵管鏡進行，利用輸卵管鏡觀察輸卵管內部病變。4cook導絲疏通輸卵管近端阻塞及粘連。阻力較大時不可強力推進，避免輸卵管穿孔。5輸卵管插管子宮內膜較厚時，可以先行刮宮，再做插管。第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日手術效果宮腔鏡下輸卵管口插管COOK導絲疏通術明顯提高患者受孕率，與單純宮腔鏡下輸卵管口通液比較，有顯著差異。宮腔鏡下輸卵管口插管CooK導絲疏通輸卵管通暢率為53.54%,宮腔鏡下輸卵管口插管通液組輸卵管通暢率為21.57%.電視宮腔鏡下兩種輸卵管疏通術近期療效比較<<實用醫技雜志>>2006年第13卷第23期

作者:胡小玲,汪星星,黎建英,梁興桂,第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日目前，有的醫院是放射科進行的X光下輸卵管插管術。方法與前相同。優點是方便，不需太多設備。缺點：病人及醫生均接受放射損害。第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日COOK導絲介入治療解決輸卵管粘連、輸卵管積水、閉鎖、管壁不通等。1與腹腔鏡聯合。腹腔鏡觀察輸卵管外周病變，子宮內膜異位癥，輸卵管粘連包裹等；2結合宮腔鏡：觀察頸管和宮腔內膜的生理與病理變化，通過鏡體的放大效應，觀察子宮內膜、血管、宮腔內形態學，除外宮腔畸形，肌留、息肉、觀察輸卵管開口等

第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期日CO