歐陽育創編 2021.02.04歐陽育創編 2021.02.04歐陽育創編 2021.02.04歐陽育創編 2021.02.04歐陽育創編 2021.02.04歐陽育創編 2021.02.04動靜脈內瘺護理新進展時間：2021.02.04時間：2021.02.04創作：歐陽育金梅安徽省安慶市第一人民醫院血液凈化室，安徽安慶246003血液透析是終末期腎病(ESRD)病人最主要的腎臟替代治療方法之一，血管通路是血液透析治療最重要的必要條件，而自體動靜脈內瘺具有出血量少、穿刺部位多、感染發生率低、可長久使用的特點，常被譽為血液透析患者的生命線[1]。動靜脈內瘺即經由外科手術將表淺毗鄰的動靜脈做直接吻合使靜脈血管血流量增加管壁動脈化形成皮下動靜脈內瘺，常用血管有橈動脈與頭靜脈、肘靜脈與肱動脈等。據估算，在我國透析患者的永久性血管通路中，自體動靜脈內瘺比例達85%-90%[2]。但在長期使用過程中，出現感染、血栓形成、內瘺閉塞等使內瘺陷入失用狀態，血液透析不能順利進行，嚴重影響透析病人的生存時間和生活質量。近年來，動靜脈內瘺的相關研究也不斷發析病人動靜脈內瘺，延長動靜脈內瘺的使用壽命，預防并發癥，進而提高患者生存質量。動靜脈內瘺圍手術期護理近年來，在新建動靜脈內瘺患者手術前后護理中使用明示性安全標識，增強了護士安全防范意識，患者和家屬對護理工作的滿意度上升，通過文字宣教及行為干預并舉的方法加強了患者對內瘺的自我保護意識，促進了內瘺的成熟[3]。護理重點為術前進行血管評估，重視血管保護及造瘺側手臂皮膚護理；術后做好術側肢體護理，加強觀察，重視新內瘺穿刺的正確操作，以提高自體動靜脈內瘺的開通率，延長內瘺使用壽命[4]。動靜脈內瘺穿刺改良穿刺針斜面向下的穿刺法王雪梅等[5]研究了穿刺針斜面向下的穿刺方法，對于減輕穿刺疼痛有一定的效果。沈嫻等[6]使用改良穿刺法（針尖斜面向右旋轉45°，進針角度為35°～45°）穿刺。它的主要特點是進針角度大（45°），容易穿透皮膚及血管；同時它的有效穿刺力比常規法（15-30°）大1.06倍；由于進針速度加快，縮短了穿刺針在皮下的機械性潛行過程，對皮膚及血管損傷減輕，致痛物質釋放減少，疼痛減輕。能明顯減輕維持性血液透析患者的穿刺疼痛及對動靜脈內瘺管的損傷，值得在臨床推廣應用。順反穿交替法符霞等[7]將150例使用自體動靜脈內瘺的維持性血液透析患者隨機分為三組各50例，分別采用向心穿刺（順穿）、離心穿刺（反穿）、和順反穿交替的方式進行內瘺穿刺。反穿組、順穿組和交替組的患者AVF動脈端分別采用離心穿刺方向、向心穿刺方向和順穿反穿交替法，并進行“繩梯式”穿刺，靜脈端均在非AVF靜脈血管上進行向心性穿刺。其中反穿組要求穿刺點距離吻合口3cm穿刺方向為離心方向；順穿組要求穿刺點距離靜脈回路穿刺點5cm，穿刺方向為向心方向；交替組要求順穿和反穿交替進行，透析當日為反穿,下一次透析將采用順穿方式，具體要求與單純順穿或反穿組的穿刺要求一致。比較2年后三組透析充分率、內瘺假性動脈瘤及狹窄發生情況。最終完成研究143例，三組內瘺假性動脈瘤和狹窄發生率比較，差異有統計學意義，反穿組假性動脈瘤發生率最高，順穿組內瘺狹窄發生率最高。順反穿交替穿刺技術可延長內瘺的使用壽命，有效降低自體動靜脈內瘺動脈瘤和狹窄的發生。原因為反穿組和順反穿交替組在反穿時，由于滾軸泵流速作用，在血管內血流向穿刺針斜方向形成沖擊力，同時形成渦流，加大對血管壁的沖擊力和吸引力，長期的沖擊使血管壁逐漸擴張，靜脈動脈化，狹窄發生率相對低?？垩鄞┐谭_招芬等[8]認為，扣眼法穿刺保持了局部血管彈力纖維的連續性，使局部血管在強大血流的沖擊下仍能保持良好的支撐作用，從而較少引起血管瘤樣擴張。有學者[9]認為，使用拇指和食指捏住針翼并輕輕地旋轉、使針體自然地沿著隧道滑行而進入血管腔，這種穿刺方法有利于提高護士在穿刺時對血管阻力的感覺，最大程度減少對隧道的損傷并提高穿刺成功率。復方利多卡因乳膏的應用對動靜脈內瘺血液透析患者的穿刺疼痛管理應予以重視，針對影響因素實施有效干預，以改善患者穿刺疼痛狀況

[10]。陳廣玉等[11]在觀察組穿刺前將穿刺點周圍皮膚用溫水洗凈，以穿刺點為中心，沿血管走向涂抹復方利多卡因乳膏2g，厚度1mm，用敷膜覆蓋固定；60min后用溫水將乳膏洗去，常規消毒皮膚后穿刺，并測量和記錄疼痛評分，該研究顯示，在穿刺點涂抹復方利多卡因乳膏可減輕血液透析病人內瘺穿刺時的疼痛。吳秀清等[12]研究也認為利多卡因表面麻醉能有效減輕血液透析患者動靜脈內瘺穿刺的疼痛程度。動靜脈內瘺的保護木瓜酒外敷肖翠艷等[13]采用木瓜酒外敷動靜脈內瘺，具體如下：取新鮮青木瓜清洗干凈，擦干水分，切成3-5cm薄片，放入玻璃瓶密封容器中，加入50度以上的市售白酒后密封，浸泡2周后即可使用?；颊呙看瓮肝鼋Y束24脈內瘺，不需避開穿刺針口,再用適量木瓜酒將紗布濕透，用保鮮膜包裹前臂濕敷每次30min，3次/天，2周為一個療程。此法簡便易行，具有修復機體組織，促進創面愈合，加速水腫吸收，抑制血栓形成和生長、促進局部血液循環、刺激受損組織再生的功能，從而維護動靜脈內瘺，并延長其使用壽命。天舒欣康復液外擦聯合神燈照射楊丹[14]等采用天舒欣康復液外擦聯合神燈照射，操作方法簡單，費用低廉，對動靜脈內瘺有較強的保護功能，并能延長動靜脈內瘺的使用壽命，是長期維持性血液透析患者保護內瘺的一種較好的護理方法。方法如下：在血液透析24h后內瘺手臂用溫水加肥皂洗凈，避開穿刺處0.5cm處，外噴天舒心康復液，沿血管走行向心方向緩慢用大小魚際肌按順時針方向按摩內瘺及周圍皮膚5～10min，用22W神燈照射，皮膚與神燈照射距離為30～50cm，照射時間為20～30min，照射過程中可多次外噴天舒心康復液，并進行按摩，每天2次。密閉式藥物濕熱敷向晶等[15]應用密閉式藥物濕熱敷方法保護內瘺血管具體如下：透析結束后用紗球按壓針眼 20-30min無出血后松開，若有出血繼續按壓至無出血后松開。以穿刺針眼為圓心，沿血管走向涂抹喜遼妥藥膏8cm×6cm。透析結束12h后再次涂抹喜妥藥膏，馬上用保鮮膜覆蓋，用溫度40-42℃的熱水袋熱敷30-40min，揭開保鮮膜，涂抹揉搓，2次/d，同時避免低血壓、受涼等刺激因素。此研究認為，密閉式藥物濕熱敷增加了皮膚彈性和柔軟性,有利于軟化瘢痕和粘連的結締組織,促進創面愈合,速水腫吸收。不僅操作簡單,費用低廉,對于需要依靠透析為生的病人不失為一種值得推廣的護理方法。王國華 [16]通過研究證實，馬鈴薯聯合多磺酸粘多糖軟膏能保護動靜脈內瘺,減少并發癥，提高透析質量，延長患者生命。非熱康譜聯合喜遼妥徐麗[17]用非熱康譜聯合喜遼妥治療血液透析患者反復穿刺所致的血管硬化。非熱康譜是臺灣寬譜公司生產的一種修護內瘺的遠紅外線治療儀,其通過輻射方式傳遞熱,熱量能達到深層組織,溫度穩定持久,是內瘺修護的最佳裝置。方法如下：透析時使用非熱康譜照射，40min/次，治療儀與照射部位距離20cm，避免低溫灼傷，使用照射部位需要完全裸露，移除照射部位的遮蔽物，衣物，注意透析結束前30min不予照射。喜遼妥時避開針眼部位0.5cm，擠出適量軟膏眼血管走向涂抹，便涂抹邊按摩，面積5×5cm，以利藥物吸收。此方法對于血管周圍硬結總有效率達100%。復方喜療妥軟膏的應用李佃淳等[18]對發生內瘺炎癥開始，指導患者在透析24h后用溫水洗凈內瘺處。對照組給予喜療妥外涂，治療組給以復方喜療妥外用。每日3次，如此反復至下次血液透析。觀察兩組炎癥癥狀變化以及血液透析時的血流量情況。治療4周后，治療組內瘺炎癥治療效果優于對照組，差異具有統計學意義。此研究表明自制復方喜療妥軟膏可以更好地改善血液循環，減輕炎癥水腫，對動靜脈內瘺炎癥有較好的療效。動靜脈內瘺壓迫止血方法改良布膠布法結合彈力繃帶法鄧麗花等[19]采用布膠布法結合彈力繃帶法壓迫止血,壓迫止血時間短，引起內瘺并發癥發生率（針眼滲血、皮下血腫,肢體麻木、內瘺堵塞）低，為一種安全、有效的動靜脈內瘺止血壓迫方法。棉球加壓壓迫法龔佳琳[20]對80例血透患者分別采用棉紙棒法和棉球加壓止血法2種止血法進行8225例次內瘺穿剌點止血方法，并對2種止血方法引起內瘺并發癥發生率進行比較。結果棉球加壓壓迫法比棉紙棒法引起的內瘺并發癥少，經統計學處理，差異具有顯著性。證實棉球壓迫止血是一種簡便、安全、有效的動靜脈內瘺止血法。4.3

改良輸液敷貼馬偉平[21]將輸液敷貼用無菌剪橫向剪去敷墊兩邊的壓敏膠帶，縱向將敷墊及及附著的隔離紙對折剪開 2/3，使成“Y”字剪口。以稍尖的一方從穿刺針梗下方插入，敷墊“Y”字形剪口對準針口，剝離隔離紙，將敷墊以“V”形送入針口底部，緊貼穿刺口下方皮膚，從針梗底部向針尖方向提拉，使敷墊內收，封堵縫隙，拉緊壓敏膠帶兩端“V”形固定。此法操作簡單、取材方便、護理成本低廉、止血效果好。綜上所述，血液透析是一個漫長的過程，護理人員做好動靜脈內瘺圍手術期護理，指導患者進行正確的功能鍛煉，應用適宜的穿刺方法，正確使用和維護動靜脈內瘺，可避免血管硬化、感染、抑制血栓形成等并發癥的發生，以延長內瘺的使用壽命，提升透析效率，提高患者的生存時間。目前比較認同的扣眼穿刺法雖然具備可減輕患者的痛苦、醫護人員的工作壓力、降低動靜脈內瘺并發癥的發生等諸多優點，然而對人員的技術要求高仍然是目前臨床工作中進行實施所遇到的最大困不斷努力?！緟⒖嘉墨I】[J].基層醫學論壇，2012，16（21）：2728-2930.付平，崔天雷.自體動靜脈內瘺血栓的處理[J]腎移植雜志，2013，4：130-140.[J].護理實踐與研究，2013，10（19）：21-22.林荷芹，徐麗云，蔡紅芳.維持性血液透析患者行自體動靜脈內瘺術的護理[J].護理與康復，2011，10（2）：153-154.王雪梅，張元震.針尖斜面向下穿刺動脈內瘺減輕患者疼痛的效果[J].解放軍護理雜志，2010，27（8A）：1136-1137.床觀察[J].解放軍護理雜志，2012，29（1B）：68-73.能的影響[J].護理學雜志，2012，27（17）：29-30.察[J].解放軍護理雜志，2013，30（17）：74-76.MottS，PrnwantBF．The“touchcannulation”techniqueforhemodialysis[J]．NephrnlogyJournal，2008，35(1)：65-66．的影響因素[J].鄭州大學學報，2013，48（6）：810-813.陳廣玉，周彩平，肖大紅等．復方利多卡因乳膏在血液透析病人動靜脈內瘺穿刺中的鎮痛效果觀察[J]理，2010，9(7)：49-50．患者動靜脈內瘺穿刺疼痛的護理效果[J].廣東醫學，2013，34(182902-2903．肖翠艷，梁燕萍，吳嬌華等．木瓜酒保護血液透析患者動靜脈內瘺的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，32(24)：4084-4085．脈內瘺護理中的應用[J]2013，10（19）：93-94. [J].現代護理，2008，14（1）：20-22．效果觀察[J].臨床合理用藥，2014，7