外科學總論一、無菌術的內容包括：滅菌、消毒法、操作規那么、治理制度經常使用的物理滅菌方式有：高溫、紫外線、電離輻射等應用最普遍的滅菌方式為：高壓蒸氣法。121~126℃，維持30分鐘，可殺滅芽胞涂擦。如為感染傷口。或手術切口周圍15cm的區域前相應擴大皮膚消毒范圍。周二、體液失調正常血漿滲透壓為290---310mmol/L。（急性缺水或混合性缺水、最多見）①壓維持正常；病因消化液的急性喪失（腸外瘺、大量嘔吐；體液喪失在感染區或軟組織內。醫治醫治原發病；靜注含電解質的等滲溶液，補充血容量；不及日需水量2000ml40ml后開始補鉀。（慢性缺水或繼發性缺水滲狀態病因]分類；中度120mmol/L[醫治踴躍醫治原發病；糾正休克處置腦水腫；糾正體液低滲狀和補充血容量；選用含鈉高滲溶液，輕中度可50%GNS5%200~300ml。血鈉濃度135mmol/L以下,,,.②中度濃度130以下倒,,.③重度120以下,.昏迷.（原發性缺水[病因攝入水分不夠；水分丟失過量（大面積燒傷[醫治解除病因；靜注5%%氯化鈉溶液=天天正常需要量400~500ml計算。★高滲脫水代償機制①高滲狀態刺激位于丘腦下部口渴中樞,病人感到口渴而飲水,使體內水分增加,以降低,.鉀代謝]血鉀濃度低于L②[病因噻米,依他尼酸等利尿劑③補液病人長期同意不含鉀鹽的液體或靜脈營養液中鉀鹽補充不足④嘔吐,持續胃腸減壓腸瘺等鉀從腎外喪失⑤鉀向組織內轉移見于大量輸出葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒時。③[臨表]最先的臨床表現是肌無力先是四肢軟弱無力以后可延及軀干和呼吸肌一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難活窒息,還可有軟癱,腱反射消退或消失.病人有厭食,惡心,嘔吐和腹脹,腸蠕動消失和腸麻痹表現.心臟受累要.初期T,隨后顯現ST段降低QT間期延長和U醫治速度＜20mmol/L（40ml/h10%）★高鉀血癥概念血甲濃度超過病因補鉀太多太快（利用含鉀藥物大量輸入保留期較久的血庫等；腎臨表]齊，最危險的是高血鉀可致心搏驟停，典型心電圖改變成初期TQTQRSPR間醫治]停止補鉀；處置原發病；降低血鉀濃度（樹脂、透析療法；對抗心律失常（靜注葡萄糖酸鈣。血鈣濃度：~L 血鎂濃度：~L血磷濃度~L臨床上最多見的酸堿平穩紊亂是：代謝性酸中毒代酸的臨床表現：的表現是呼吸深而快。其他面色潮紅、心律加速等。代酸的醫治：①病因醫治②糾正缺水和電解質失衡③補堿。經常使用的堿性藥物為碳酸氫鈉。輸血的適應癥為：大量失血、貧血或低蛋白血癥、嚴峻感染、凝血異樣最多見的初期輸血并發癥：發燒反映最嚴峻的輸血并發癥：溶血反映休克，隨之顯現血紅蛋白尿和溶血性黃疸。溶血反映的緣故：絕大多數是因誤輸了ABO溶血反映的醫治：1.抗休克：補充血容量，糾酸，激素，升壓2..堿化小便B.利尿C.3.防治DIC：4.血漿置換：能去除循環血內不配合的Rbc及其他破壞物質和抗原、抗體、復合物。三、休克：休克是一個由多種病因引發、最終一起以有效循環血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為要緊病理生理改變的綜合征。（包括失血和創傷感染性休克3.心源性休克4.神經源性休克5.休克的病理生理有效循環血容量銳減及組織灌注不足是各類休克一起的病理生理基礎。還包括有：1.微循環的轉變2.代謝的轉變3.內臟器官的繼發性損害休克的一樣監測的分類和意義：精神狀態：是腦灌注和全身循環的反映，休克那么冷淡、不安、嗜睡或昏迷。皮膚溫度、色澤：休克那么濕冷，好轉那么溫暖干燥。<90mmHg<20mmHg是休克存在表現，血壓上升、脈壓增大是休克好轉征象。/(mmHg)>為嚴峻休克。5尿量：是反映腎灌注情形的有效指標，尿<25ml/h、比重增加說明有腎血管收縮和供血不足，血壓正常尿量仍少且比重低提示有腎衰可能，尿量30ml/h以上那么休克己糾正。中心靜脈壓CV正常值5-10cm2OCVP<5cmH2O水柱那么存在充血性心力衰竭。肺毛細血管楔壓PCW反映肺靜脈、左心房和左心室壓。正常值6-15mmH足（較CVP靈敏。增高常見于肺循環阻力增高。休克的醫治：（一）一樣緊急醫治踴躍處置原發傷，制動、止血、維持呼吸道通暢。20o-30o15o-20o，以增加回心血量。給氧、保溫、及早成立靜脈通路。（二）補充血容量。重中之重晶體液（維持擴容作歷時刻僅1小時全血濃縮紅細胞血漿清蛋白劑等。或用高滲鹽溶液進行休克蘇醒，通過其高滲作用吸出組織間隙和腫脹細胞內的水分起到擴容成效，高鈉還有增加堿儲蓄和糾正酸中毒的作用。（三）踴躍處置原發病在踴躍抗休克的同時，處置原發傷、原發病。如內臟大出血、消化道穿孔等。原發病需手術時，應盡快恢復有效循環血量后，及時手術，以避免延誤搶救機會。（四）糾正酸堿平穩失調（五）血管活性藥物的應用血管收縮劑a.去甲腎上腺素b.間羥胺多巴胺d.異丙腎上腺素受體阻滯劑b.抗膽堿能藥c.硝普鈉強心藥多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭；血管收縮劑與擴張劑聯合應用。（六）醫治DIC改善微循環（七）皮質類固醇和其他藥物低血容量性休克包括：失血性休克、損傷性休克CPV低低高高正常CPV低低高高正常低低低原因血容量嚴重不足血容量不足處理原則心功能不全或血容量相對過多給強心藥物，糾正酸中毒，舒張血管容量血管過度收縮心功不全或容量不足舒張血管補液實驗取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，那么提示心功能不全。全身炎癥反映綜合征SIR：是由細菌內毒素促使炎性介質釋放引發的全身炎癥反映。判定指標：a.體溫>380C或<360C；b.心率>90次/分；c.呼吸急促>20次/分或過度通氣，PaCO2<；d.白細胞計數>12×109/L或<4×109，或未成熟白細胞>%感染性休克可分為：高動力型、低動力型暖休克與冷休克的臨床表現臨床表現冷休克（低動力型）暖休克（高動力型）神志躁動、淡漠、嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖干燥毛細血管充盈時間延長1-2秒脈博細速慢、博動清楚脈壓（kpa）<4>4尿量/小時<25ml>30ml：以革蘭氏陽性菌引發，外周血管擴張，阻力降低，心排出量正常或增高（稱高排低阻型散布異樣和動靜脈短路開放增加，病人皮膚比較干燥溫暖，故稱暖休克。冷休克：多見，革蘭氏陰性菌感染引發，外周血管收縮，微循環瘀滯，大量毛細血管滲出致血容量減少和心排出量減少，（又稱低排高阻型）病人皮膚濕冷，又稱冷休克。休克的醫治cpv監測，要求血紅蛋白100g/L30-35%。操縱感染：應用抗生素和處置原發感染灶。糾正酸堿失衡：在補充血容量的同時，從另一靜脈通道補充5%Soda200ml不是再補充。心血管藥物的應用：10-20倍。其它醫治：包括營養支持及其它并發癥的處置。細菌移位為細菌移位或內毒素移位，形成腸源性感染，是致使休克繼續進展和形成多器官功能障礙的重要緣故。四、MODS：。MODS的發病基礎MODS的病因：各類外科感染引發的膿毒癥；嚴峻的創傷、燒傷或大手術致失血、缺水；各類緣故的休克、心跳呼吸驟停蘇醒后；各類緣故致使肢體、大面積的組織或器官缺血－再灌注損傷；歸并臟器壞死或感染的急腹癥；輸血、輸液、藥物或機械通氣；患某些疾病的病人：心臟、肝、腎及肺的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低劣等急性腎衰是指由各類緣故引發的腎功能損害，在短時刻（幾小時至幾日）物積聚，水電解質和酸堿平穩失調及全身并發癥，是一種嚴峻的臨床綜合病征。少尿：少于400ml/d，無尿：少于100ml/d急性腎衰的病因包括：腎前性、腎性腎、后性少尿期或無尿期死亡緣故：水中毒：是ARF的要緊死亡緣故之一高鉀血癥：是ARF死亡的常見緣故之一酸中毒：致死因素之一多尿期死亡因素：非少尿型急性腎衰竭少尿期的臨床表現：三高、三低、三中毒、一出血偏向少尿期的醫治（問答題）=內生水原那么：量出為入，寧少勿多，以天天體重減少為最正確是透析的指針；血鈉維持在130mmol/L高血鉀的緊急處置①靜注10%葡萄糖酸鈣20ml②靜滴5%碳酸氫鈉100ml③高滲糖+胰島素靜滴（3～5gG:1U）糾正酸中毒HCO315mmol/L時，應予以小蘇打醫治（CAVH或CVVH方式）維持營養和供給熱量操縱感染多尿期的醫治：醫治原那么：維持內環境穩固，增強營養，防治感染注意水電解質平穩腎功能監測補液量=前一日尿量的1/2-2/3，機體輕度負平穩而不顯現脫水現象。,稱為急性呼吸衰竭綜合征（彌漫性損傷而致使急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現為進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥）五、麻醉術前預備（一）糾正或改善病理生理狀態Hb80g/L30g/L以上糾正水、電解質紊亂和酸堿平穩失調SBP<180mmHg，DBP<100mmHg改善肺功能戒煙至少2周糖尿病患者Gs<L（二）心理方面預備（三）胃腸道的預備（四）麻醉設備、用具、藥品的預備麻醉前用藥的目的①排除病人的緊張，焦慮及恐懼的心情，使病人在麻醉前能夠情緒穩固，容易合作。同時增強全身麻藥的成效，減輕麻藥用量及副作用。對一些不良反映刺激可產生遺忘作用。②提高病人痛閾使病人安靜合作。③抑制呼吸道腺體分泌，維持呼吸道通暢。④排除因手術或麻醉引發的不良反射，專門是迷走神經反射。全身麻醉：麻醉藥經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內，產生中樞神經系統的抑制，臨床表現為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和必然程度的肌肉松弛，這種方式稱為全身麻醉。*MAC：指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時能使50%病人在切皮時不發生搖頭、四肢運動等反映時的最低肺泡濃度。*CVP：中心靜脈壓，是反映循環功能和血容量的經常使用指標，正常值為6～12cmH2O。氣管插管術的目的：1.用。氣管插管術的操作步驟一、頭后仰，雙手將下頜向前上提起以使口張開；直到見到會厭；3、挑起會厭顯露聲門；并發癥：一、反流與誤吸、二、呼吸道阻塞（頭后仰挺起下頜、467心律失常八、高熱抽搐和驚厥。4、右手持筆式持住導管，由右口角進入口腔，目視進入聲門。局部麻醉用局部麻醉藥臨時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使受這些神經支配的相應區域產生麻醉作用，稱為局部麻醉。局部麻醉的不良反映有：毒性反映、過敏反映。毒性反映緣故：用量超過病人耐量；藥內未加腎上腺素或未酌情減量；脂類麻醉藥引發的過敏反映。處置：發生局麻藥中毒反映后，應當即停止用藥，吸入氧氣，對輕度毒性反映病人可用地西泮/kg抽搐作用。如已發生抽搐或驚厥，一樣主張靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg那么用阿托品靜注，一旦發生呼吸心跳停止當即進行心肺蘇醒。椎管內麻醉對生理阻礙：一、呼吸抑制二、心律變慢，血壓下降3、惡心嘔吐尿儲留蛛網膜下腔阻滯（腰麻①腰麻術中并發癥：血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐；②術后并發癥：頭痛、尿潴留（必然要置導尿管、化膿性腦脊膜炎、神經并發癥（炎、馬尾叢綜合征（穿刺時應慢。麻醉平面的調劑：1局麻藥容積2穿刺間隙3導管方向4注藥方式5病人情形硬膜外阻滯并發癥:1,,,呼吸抑制,,,,.局麻的方式包括：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區域阻滯、神經阻滯。六、心肺蘇醒(CPR)針對呼吸和循環驟停所采取的搶救方法，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成臨時的人工循環并誘發心臟的自主搏動。心肺腦蘇醒(CPCR)急采取和增進心臟、呼吸功能恢復的方法，從而增進腦功能的恢復。不僅是自主呼吸和心跳的恢復更重要的是中樞神經系統功能的恢復。初期蘇醒：指維持呼吸道順暢；B（breathing）指進行有效的人工呼吸；C（circulation）指成立有效的人工循環。人工呼吸和心臟按壓是初期蘇醒的要緊方法。⑵心跳驟停即呼吸循環驟停的診斷標準：①病人神志突然喪失②大動脈搏動消失（觸診頸總動脈或股動脈）及無自主呼吸。⑶心臟按壓部位：劍突以上4-5cm2/31/34-5cm；按壓頻率：80-100次/分。⑷判定胸外按壓有效：心臟按壓有效時可觸及頸總動脈或股動脈搏動。監測呼氣末CO2分壓（ETCO2）用于判定CPR升高說明心排出量增加，肺和組織灌注改善。后期蘇醒：補充體液和電解質。⑵給藥途徑：首選靜脈內給藥，第二氣管內給藥，當二者途徑仍未成立時采納心內注射腎上腺素。⑶經常使用藥：腎上腺素（心肺蘇醒中的首選藥物、阿托品、氯化鈣、利多卡因（治室性心律失常、碳酸氫鈉（蘇醒時糾正急性代酸中毒的主藥。蘇醒后醫治：⑴心跳復跳后首要處置的是：保護和支持呼吸循環功能；避免腦水腫。⑵腦蘇醒：①體征：估量心腦蘇醒不夠及時，心臟停搏時刻超過4務：避免腦水腫和顱內壓升高，以減輕或幸免腦組織的再灌注損傷，愛惜腦功能。③避免急性腦水腫的方法：脫水、降溫、腎上腺皮質激素。七、外科營養支持方式包括：腸內營養、腸外營養。創傷感染后代謝轉變：1神經內分泌2機體代謝轉變營養醫治包括：蛋白質代謝、能量代謝兩方面。非蛋白熱量（kcal）與供給的蛋白氮（克）之比稱熱、氮比：Q：N=100~150:1腸外營養腸外營養輸入途徑：外周淺靜脈輸入——適合兩周之內采納雙能源（糖、脂肪）的腸外營養中心靜脈輸入——適合長期利用或單能源（糖）腸外營養適應證：不能經口攝食超過５～７天都可視為適應證并發癥：技術性并發癥、代謝性并發癥、感染性并發癥優缺點：腸內營養腸內營養輸入途徑：管飼胃、12指腸、空腸管、造瘺管（胃、空腸、回腸）適應證：1.胃腸功能正常但營養物質攝入不足如昏迷、燒傷病人等。2.胃腸功能不良者。腸內營養符合生理，副作用小，在可能的情形下應是第一選用并發證：1、誤吸2、腹脹、腹痛、腹瀉優缺點：八、外科感染：需要外科醫治的感染，包括創傷、手術、燒傷、器械檢查等并發的感染。外科感染按病程，可分為：急性感染、慢性感染、亞急性感染非特異性感染的結果：炎癥好轉、局部化膿、炎癥擴散、變成慢性特異性感染的局部病癥：紅、腫、熱、痛及功能障礙感染的醫治原那么：部處置和全身性醫治。癤是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。癰指臨近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，或多個癤融合而成。金黃色葡萄球菌丹毒：皮膚淋巴管網受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍危險三角區的癤病癥常較重，嚴峻時病菌可進入顱內海綿狀靜脈竇，引發化膿性海綿狀靜脈竇炎。甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染，多因甲溝周圍組織的刺傷、逆剝等引發，致病菌多為SA金黃色葡萄球菌。膿性指頭炎Felon：手指未節掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱“蛇頭疔”。常因指頭刺傷，歸并金葡菌感染膿毒癥(sepsis)菌血癥(bacteremi：是膿毒癥的一種，細菌侵入血液循環，血培育呈陽性者。皮下急性蜂窩織炎的手術位置和切口膿毒癥：有SIRS表現的外科感染菌血癥:膿毒癥的一種，血培育陽性比較G+、G-膿毒癥特點：G+細菌引發的膿毒癥（要緊由金葡菌引發）可有或無寒戰，發燒呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉移性膿腫，易并發心肌炎。休克發生時刻晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。G-細菌引發的膿毒癥（大腸桿菌、綠膿桿菌等）突然寒戰起始，發燒呈間歇熱，嚴峻時體溫不升或低于正常。有時白細胞計數增加不明顯或反見減少。休克發生早、持續時刻長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉移性膿腫。①起病急、重，快，體溫高達40℃~41℃或低體溫。②頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、貧血和神志冷淡、煩燥、譫妄和昏迷。③心率快、脈搏細速，呼吸急促或困難④肝脾大、黃疸、皮下瘀斑。⑤可進展為膿毒性休克，器官衰竭。實驗室檢查①WBC達2～3萬以上，核左移顯現幼稚型和毒性顆粒。②酸中毒、肝腎損害，蛋白尿、管型及酮體。③細菌培育（+)全身性感染的醫治（綜合醫治--關鍵原發病灶的處置）一、原發感染灶的處置：首要明確原發灶a清創—引流，b解除阻塞，c注意靜脈導管d腸源性二、抗菌藥物的應用：采納及早、聯合、足量的原那么。依照培育結果調整用藥。注意真菌感染3、支持療法：補充血容量、輸血漿、蛋白。4、對癥療法：降溫、糾正電解質紊亂等五、抗擊炎癥介質：活化蛋白C、中藥等破傷風：常和創傷相關聯的一種特異性感染，革蘭陽性菌。破傷風的臨床表現一、暗藏期24小時～30日乃至數月，平均為7日暗藏期越短，病癥愈重，死亡率越高二、前驅期乏力、頭暈、頭痛、項肌或嚼肌酸痛，反射亢進等一樣持續12～24小時3、典型病癥：肌肉強烈收縮（1)、順序：嚼肌→面→頸項→背腹肌→四肢→膈、肋間肌。(2)(、時刻：持續數秒→數分4辨別診斷1化膿性腦膜炎：有“角弓反張”狀和頸項強直等病癥，無陣發性痙攣，猛烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數增多等二、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3、顳下頜關節炎、子癲、癔病等。預防⑴初期完全清創，改善局部循環（關鍵）⑵人工被動免疫：對傷口污染嚴峻而又未通過基礎免疫者，應當即注射破傷風抗毒素（TAT）以做緊急預防。初期，足量，注射前應做皮膚實驗，皮試陽性的病人應采取脫敏療法。另外，應同時利用抗生素以殺死局部細菌。醫治：1.傷口處置放開引流清除壞死組織及異物用氧化劑如雙氧水，高錳酸鉀溶液沖洗及濕敷傷口外科應用抗菌藥的適應癥用于醫治感染：較嚴峻的感染、無局限化偏向的感染、特異性感染創傷清創術燒傷新九分法119%的等分，成人頭頸部占體表面積9%9%3×9%5×9%+1%。兒童因頭部較大而下肢較小，應相應地增減。用于大面積燒傷。燒傷深度的辨別：深度燒傷深度外觀體征感覺拔毛試驗溫度轉歸I度傷及皮層紅斑無泡痛覺明顯痛增高3~7天痊愈淺II度真皮乳頭水泡水腫劇痛痛增高1~2周痊愈深II度及真皮層小出血點跳痛微痛略低3~4周愈合III度皮膚全層焦黃碳化痛覺喪失不痛易拔發涼周向心長燒傷嚴峻性分度分度\指標TBSAⅢ度復合傷并發癥輕度燒傷Ⅱ<10%無無無中度燒傷Ⅱ11~30%Ⅲ<10%無無重度燒傷TBSA31~50%Ⅲ11~20%無/有無/有TBSA<30%Ⅲ<10%較重復合傷呼吸道燒傷休克臟器損害特重燒傷 >50% Ⅲ>20% 或已有嚴峻并發吸入性損傷適應稱號吸道燒傷，較為危重的部位燒傷燒傷的現場急救、轉送與初期處置迅速離開熱源。愛惜受傷部位。保護呼吸道通暢。慰和鼓舞傷者，使其情緒穩固。24小時補液：補多少：總量=晶膠體+生理量（5%GS）晶膠體 生理量成 人：TBSA X+2000ml兒 童：TBSA X+60～80ml/Kg嬰 兒：TBSA X+100ml/Kg補什么：晶體：電解質（平衡鹽液）膠體：PlasmaorAlbumin晶膠比：中重度燒傷體:1 特重燒傷為1:181/21/23881/3。電解質、膠體和水分應交替輸入。燒傷抗休克期監測指標：20ml，30～50ml小兒每公斤體重每小時尿量不低于。病人安靜，無煩躁不安。無明顯