血液凈化在的應用第一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三指把患者血液引出體外并通過凈化裝置，除去血中的致病因子，糾正機體的失衡狀態以達到治療疾病的目的的過程.血液凈化的定義第二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血液凈化的發展史十九世紀蘇格蘭化學家Thomas提出“透析”（dialysis）這一概念。

現代透析之父第三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三

糾正水、電解質和酸堿平衡失調等內環境紊亂替代衰竭的腎功能，清除機體產生的代謝廢物清除機體內有害的物質，幫助其度過危險

調整機體的免疫異常狀態，減輕病人的痛苦，幫助其恢復正常的免疫功能。調整機體的異常代謝狀態，提高病人的生活質量。

血液凈化的目的第四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血液凈化的目的清除機體內有害的物質，幫助其度過危險。如各種藥物、毒物、自身代謝物的中毒等調整機體的免疫異常狀態，減輕病人的痛苦，幫助其恢復正常的免疫功能。如全身炎癥性反應綜合癥、膿毒血癥、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血等。調整機體的異常代謝狀態，提高病人的生活質量,如高脂血癥、高膽固醇血癥等。第五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血液凈化的常用方式血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附連續性血液凈化治療（CBPT）第六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血液透析原理第七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血液透析利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液濾過第八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血流動力學影響小、中分子物質清除率高等優點。第九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。第十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血漿置換血漿置換（plasmaexchange，PE）是一種用來清除血液中大分子物質的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經血泵引出，經過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內。第十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血液灌流血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環系統內，通過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結合可形成不同的雜合式血液凈化療法。第十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三連續性腎臟替代治療

(CRRT)

腎臟支持治療（CRST）

連續性血液凈化治療

（CBPT）

CRRT概念的變化第十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三連續性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱。傳統CRRT技術每天持續治療24h，目前臨床常根據患者病情治療時間做適當調整。第十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養地位同樣重要。第十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三目前主要包括以下技術

1．緩慢連續超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）2．連續性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）3．連續性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）4．連續性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）第十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三5．連續性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）6．連續性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）7．連續性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）第十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三治療模式選擇第十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF/CWH有利于清除炎癥介質，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內毒素及炎癥介質第十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBP的特點1.血流動力學穩定

ICU中復雜性ARF患者常常有血流動力學不穩定，CBP能緩慢、連續、漸進地清除水份大量研究證實血流動力學能保持穩定，具有良好的耐受性血流動力學不穩定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療第二十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBP的特點2液體平衡

CBP可隨時清除過多的液體，精確調控容量負荷，保持液體平衡，不會加重ICU中復雜性ARF患者原有的危險因素第二十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBP的特點3溶質清除率高

CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續性清除溶質在整個治療過程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優于IHD

如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達到相同的尿毒癥毒素清除率。第二十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBP的特點4營養支持

ICU中復雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量至少每天125～146KJ·Kg-1d-1，并需要氨基酸1.5～1.7g·kg-1d-1CBP不僅為營養支持準備了“空間”，同時能控制代謝產物、水及代謝性酸中毒這些為營養支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。第二十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBP的特點5清除炎癥介質近10年來研究證實CBP可清除炎癥介質這給治療ICU中ARF合并MODS帶來了新的理念其主要機制是對流與吸附清除炎癥介質，同時能調整機體免疫內穩狀態第二十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBP的特點6腎功能恢復

IHD過程中反復發生低血壓，導致腎臟灌注壓下降，促進腎小管上皮細胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細胞修復，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復CBP提供血流動力學穩定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復第二十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBP在ICU中的應用指征及范圍

1復雜性ARF

目前CBP治療ICU復雜性ARF患者的指征，尚無統一標準大多數學者基本出發點是當內科治療失敗時，患者出現尿毒癥綜合癥或水、電解質失衡時，才開始給予CBP治療第二十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三1復雜性ARF

這種標準對于病情相對穩定或單純性ARF可能是合理的，但對于ICU中復雜性ARF患者是十分危險的CBP不僅是替代腎臟功能，同時還擔負多器官功能支持，故人們提出腎臟替代治療及器官支持治療指征兩部分。第二十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三腎臟替代治療指征①急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫②尿毒癥并發癥③控制溶質水平④清除液體⑤調節酸堿和電解質平衡第二十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三多器官支持治療指征

①營養支持②急性心衰時清除液體③心肺旁路時清除液體與炎癥介質④Sepsis時調節細胞因子平衡

第二十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三多器官支持治療指征

⑤腫瘤溶解綜合征時清除磷和尿⑥ARDS時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質⑦MODS時調節液體平衡。第三十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三（二）禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用。1．無法建立合適的血管通路。2．嚴重的凝血功能障礙。3．嚴重的活動性出血，特別是顱內出血。第三十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三歐洲CBP在ICU中應用指征（Ronco）非梗阻性少尿（尿量＜200ml/12h）或少尿嚴重代謝性酸中毒（血pH＜7.1）血尿素＞30mmol/L高血鉀（K+＞6.5mmol/L或血鉀迅速升高）尿毒癥性器官損害（心包炎、腦病、神經病變、肌病）進行性和（或）難以糾正的低鈉血癥第三十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三難以糾正的高熱（體內溫度＞39.5℃）有臨床意義的，利尿劑無效的器官水腫、特別是肺藥物過量和可透析的毒素肺水腫和ARDS或伴有發生肺水腫和ARDS危險的患者伴有凝血機制障礙，需要迅速補充大量血液制品第三十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBPT非腎臟疾病對于ICU危重患者的治療不同于一般腎臟疾病，前者病情往往篤重，需要平衡漸進性治療重癥患者要實現內環境平衡，不僅要行血液凈化，而且還要徹底糾正代謝紊亂及清除炎癥介質建議早期應用CBP清除炎癥介質和維持體液平衡，對SIRS、MODS、急性壞死性胰腺炎、嚴重創傷、感染和燒傷等疾病的病理產生影響，調控炎癥反應阻斷其發展，可能是防治MODS的關鍵。第三十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBP治療的時機決定開始CBP治療時機是依據患者臨床病情，而不是依據生理指標是否達到尿毒癥水平，水負荷比氮質血癥更重要，否則，如患者發展到MODS階段，則治療已晚。大量文獻證實，早期或預防性CBP能更好地控制危重癥患者水電解質及酸堿平衡，促進腎功能恢復，改善預后。第三十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBP劑量CBP治療劑量分為“腎臟替代的劑量”和“治療膿毒癥的劑量”，前者超濾率為1400-2400ml/h[20-35ml/（h·kg）]，相當于傳統劑量；后者為大于3000ml/h[42.8ml/（h·kg）]，則可認為是大劑量。對ARF合并MODS患者更傾向于HVHF。第三十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三研究證實充分的血液凈化治療不僅能改善心臟和循環功能，提供電解質及液體平衡，清除炎癥介質，而且能糾正高代謝狀態和血氣參數異常、酸中毒和腸壁水腫，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循環，從而為抗生素、手術及其它治療療效發揮創造條件和爭取時間，使患者度過危險期，這是其它治療無法比擬的。第三十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBPT的方法（一）方式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）第三十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三1．前稀釋置換法優點是血流阻力小，濾過率穩定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。

缺點是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40～50L。患者需做無肝素血濾時，建議選擇本方式。第三十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三2.后稀釋置換法

置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高,但高凝狀態的患者容易導致濾器凝血。后稀釋法置換量為20～30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。第四十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三3．混合稀釋法

清除效率較高，濾器不易堵塞，對于血細胞比容高者較實用。置換量可參考前稀釋法。第四十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血濾器選擇要求使用高通量透析器或濾器。1．具有高水分通透性和高溶質濾過率，有足夠的超濾系數[通常≥50ml/(h·mmHg)],以保證中小分子毒素被有效清除。2．根據患者體表面積選擇濾器的膜面積第四十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三（一）置換液的組成1．無菌、無致熱原置換液內毒素＜0.03EU/ml、細菌數＜1×10-6cfu/ml。2．置換液的成分應與細胞外液一致。盡量做到個體化治療，做到可調鈉、鈣。常用置換液配方：鈉135～145mmol/L、鉀2.0～3.0mmol/L、鈣1.25～1.75mmol/L、鎂0.5～0.75mmol/L、氯103～110mmol/L、碳酸氫鹽30～34mmol/L。第四十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三（二）置換液的制備血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：1．聯機法on-line)為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經過濾后輸入體內。2．用靜脈輸液制劑制作,按前述置換液成分配制，并根據患者具體情況進行調整，價格昂貴，臨床基本不使用。第四十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三透析劑量推薦采用體重標化的超濾率作為劑量單位[ml/(kg·h)]。CVVH后置換模式超濾率至少達到35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質為主的情況下，更提倡采用高容量模式。第四十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血管通路選擇靜脈放置透析導管時，考慮以下建議：首選：右頸內靜脈；第二選擇：股靜脈。第三選擇：左頸內靜脈最后選擇：鎖骨下靜脈，最好是優勢手側。第四十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三血管通路應使用>11FG的雙腔靜脈導管右頸內靜脈置管時再循環最少，盡管應根據患者情況決定置管部位。對于很可能依賴透析的患者，應盡可能避免使用鎖骨下置管,因鎖骨下血管狹窄的比例很高。鎖骨下及頸內靜脈置管時導管尖端應位于上腔靜脈，而股靜脈置管尖端應在下腔靜脈，因此需要使用長度為20-24cm的導管第四十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBPT抗凝原則：使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發癥的發生。應盡量考慮到以下幾個方面：即抗凝劑抗血栓作用較強而出血的危險性較小，藥物監測簡便易行、副作用小，使用過量有相應的拮抗藥。第四十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三影響抗凝治療的因素（一）血管通路和體外循環體外循環管路最易形成血凝塊的部位為血管通路，血濾器/透析器和靜脈壺。循環管路內表面必須光滑，使用時間較長后，血路或導管易被彎曲，尤其是股靜脈插管，來回變動體位血路極易發生扭曲和阻塞。第四十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三影響抗凝治療的因素（二）濾器膜濾器膜的特性可能會影響凝血系統的激活，理想的膜表面均光滑且生物相容性好。膜對抗凝劑的通透性同樣也會影響抗凝劑的用量。第五十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三影響抗凝治療的因素（三）血流量太低血流量易致血液停滯，太高血流量易致血液形成湍流，兩者都會加重凝血。血管通路流量不足，泵抽吸對血小板有機械性激活作用，對白細胞，單核細胞和紅細胞有破壞作用。第五十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBPT各種抗凝技術（一）肝素肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，使用肝素分兩個步驟：①先用含2500U肝素的2L生理鹽水預處理濾器②采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射；治療結束前30～60min停止追加。第五十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三肝素抗凝優點是方便，過量時可用魚精蛋白迅速中和（魚精蛋白1mg：肝素100U），缺點是出血發生率高，藥代動力學多變，血小板減少等。第五十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三有些透析中心采用局部肝素化抗凝。其原理為肝素抗凝活性可被魚精蛋白迅速中和。用該法抗凝肝素一般在濾器前注入，在濾器后以適當的速率注入魚精蛋白。但由于其潛在的副作用和劑量需不斷調整，應用并不廣泛。第五十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三（二）低分子肝素普通肝素含有相對分子量從4000～50000D大小不等的成分。隨著肝素分子量的下降，其抑制凝血酶的作用降低，而對Xa因子的抑制作用增強，表現為抗血栓活性增強。低分子肝素（LMWHs）（相對分子量為4000～8000D）是一類新型抗凝藥物，抗Xa因子的作用強于抗Ⅱa，它具有較強的抗血栓作用，而抗凝血作用較弱，具有出血危險性小等優點。第五十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三低分子肝素首劑量60～80U/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射；追加劑量30～40U/kg，每4～6h靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。有條件的單位應監測血漿抗凝血因子Xa活性，根據測定結果調整劑量。第五十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三低分子肝素在CRRT中具有一定的優越性，但缺點是半衰期長，魚精蛋白不能充分中和，監測手段較復雜。根據多家醫院的經驗，低分子肝素已成為CRRT中最常用的抗凝劑。第五十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三（三）無抗凝劑法當病人有活動性出血時，使用無抗凝劑是一較佳選擇。治療前常規沖洗濾器及管路，用生理鹽水1000ml加肝素鈉50mg循環預沖濾器及管路，保留30分鐘后用生理鹽水將肝素沖凈。CRRT過程中每30分鐘一次阻斷動脈端血流，用生理鹽水100～200ml從濾器前沖洗。

第五十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三在CRRT中使用無抗凝劑法應注意以下幾點1、選擇生物相容性好的濾器可有效減少凝血的發生。2、建立通暢的血管通路，提供充分的血流量3、制定液體平衡計劃應計算沖洗液，均勻出超，避免液體負荷的過重4、管路濾器沖洗充分、排氣應徹底。第五十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三

5、置換量及出超不宜太大，以免血液顯著濃縮致凝血。

6、中途不宜停血泵，避免在循環管路中輸血、脂肪乳劑等

7、置換液補充最好采用前稀釋法。

8、密切監測跨膜壓，若跨膜壓進行性升高提示早期濾器凝血，需及時處理。第六十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三（四）局部枸櫞酸鈉抗凝血清離子鈣是重要的凝血因子，枸櫞酸鈉可通過絡合鈣來降低離子鈣濃度，從而阻斷血液凝固過程，可應用于CRRT體外抗凝，血液回輸體內時，只要補充足量離子鈣，凝血功能即可恢復正常，且枸櫞酸鈉可被機體充分代謝。第六十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三前列環素可增加腺苷酸環化酶活性，使血小板cAMP濃度增加，從而抑制血小板聚集和粘附功能，使血液與非內皮細胞膜表面接觸（如透析膜）便不發生血小板的脫顆粒和血小板聚集，從而發揮強大的抗凝作用，已在常規透析中成功地應用。前列腺素半衰期極短（2分鐘）且無中和制劑，另外劑量調整需監測血小板聚集狀態，有比較高的劑量依賴性低血壓發生率，這些缺點限制了其在CRRT中的應用。第六十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CRRT抗凝監測當出現血壓正常而超濾率少于150～200ml/h、濾液尿素氮/血尿素氮比值小于0.6、體外循環部分的血液顏色變暗或可以見到血液紅細胞和血漿分離以及靜脈回路的血液變冷這些情況時，提示血濾器或管路凝血，應及時處理。抗凝劑的抗凝效果是否充分，一般通過周期監測濾器后ACT來評價及調節抗凝劑量第六十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBPT并發癥種類同血液透析和血液濾過等技術，但由于CRRT治療對象為危重患者，血流動力學常不穩定，且治療時間長，故一些并發癥的發病率較高，且程度較重，處理更為困難。如低血壓、低血鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、感染以及機械因素相關并發癥。第六十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CBPT并發癥另外，由于治療時間長，