圍術期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與思考第一頁，共四十一頁。.什么是痛？1、是軀體受到威脅的警報信號，具有生命保護功能。2、大多數疾病都具有疼痛癥狀，但個體差異很大。3、伴隨疼痛的行為反響：縮回、逃避、損傷部位止動、防止相同刺激等。定義：疼痛是一種與組織損傷有關的不愉快主觀感覺和情感體驗。第二頁，共四十一頁。.什么是痛？疼痛是繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后的人類第五大生命體征。國內很多醫(yī)院已經開始倡導無痛醫(yī)院。第三頁，共四十一頁。.疼痛的種類?第四頁，共四十一頁。.急性疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2.傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統(tǒng)3.調節(jié)來自腦的神經沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛手術創(chuàng)傷原有疾病第五頁，共四十一頁。.脊根神經節(jié)外周神經元炎癥是術后疼痛的主要原因之一調制背角外周傷害感受器前列腺素細胞因子前列腺素細胞因子CNS產生細胞因子導致神經炎癥和中樞痛覺敏化損傷局部釋放大量炎癥介質，介導和維持局部炎癥反應，促進外周痛覺敏化傳入疼痛損傷第六頁，共四十一頁。.圍術期的鎮(zhèn)痛理念圍手術期鎮(zhèn)痛圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反響，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。預防性鎮(zhèn)痛〔PreventiveAnalgesia〕采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段。第七頁，共四十一頁。.圍術期的鎮(zhèn)痛理念多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

術后多模式鎮(zhèn)痛技術，就是聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使副作用減少到最少。第八頁，共四十一頁。.術后疼痛調查中國人遭受疼痛折磨的狀況:傳統(tǒng)觀念:疼痛與生俱來、疼痛不可防止逃避就醫(yī)：恐懼、診斷、治療經濟條件:忍痛治病醫(yī)療條件:無痛技術醫(yī)務人員認知度:所有疼痛均無益，無論是分娩或是生命晚期，急性或是慢性、內科或外科診療.第九頁，共四十一頁。.術后疼痛調查醫(yī)護人員包括麻醉醫(yī)師怎樣看待疼痛？混淆術中病人的鎮(zhèn)靜狀況和疼痛認為疼痛是理所當然的事情將疼痛視為短期病癥，無嚴重后果對病人的疼痛和焦慮視而不見期望病人能夠忍受疼痛第十頁，共四十一頁。.術后疼痛仍未得到合理治療盡管近十年來疼痛研究領域取得了巨大的進展，但是2003年的調查顯示39%的患者仍然經受重度或極重度的術后疼痛，而1995年只有31%。極重度23%重度中度49%輕度19%1995年2003年極重度21%重度18%中度47%輕度13%8%第十一頁，共四十一頁。.我國麻醉鎮(zhèn)痛藥的臨床使用

現(xiàn)狀我國麻醉藥品的臨床用藥，一直處于較低水平2000年我國麻醉藥品人均消耗只有0.13元！遠遠落后于大多數國家在美國的藥房里賣鎮(zhèn)痛藥最多，非處方藥很多；在中國的藥房里賣抗生素的最多第十二頁，共四十一頁。.術后疼痛危害心動過速肺不張心肌缺血血栓形成代謝酸中毒延遲傷口愈合術后疼痛第十三頁，共四十一頁。.術后疼痛的病理生理開展術后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下〝充分〞被控制，可能開展為慢性疼痛〔術后持續(xù)3個月以上的疼痛〕。神經病理性痛是術后慢性疼痛的主要類型。?成人手術后疼痛處理專家共識(2022)?第十四頁，共四十一頁。.鎮(zhèn)痛方法與選擇根據給藥途徑不同分為:

口服給藥

皮膚粘膜給藥

肌肉注射給藥

靜脈給藥

局部浸潤

外周神經阻滯

硬脊膜外腔給藥

第十五頁，共四十一頁。.圍手術期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等。酒石酸布托啡諾注射液(諾揚)：沖動K-阿片肽受體，對μ受體那么具沖動和拮抗雙重作用。NSAIDs類：帕瑞昔布鈉:非甾體抗炎藥,選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑氟比洛芬酯:脂微球為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑第十六頁，共四十一頁。.圍手術期常用鎮(zhèn)痛藥物鈣通道阻滯劑：加巴噴丁，普瑞巴林α2受體沖動劑：可樂定，右咪托咪定NMDA受體拮抗劑：氯胺酮，右美沙芬局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多，雖也可與阿片受體結合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當于嗎啡的1/6000，對κ和δ受體的親和力僅為μ受體的1/25。第十七頁，共四十一頁。.給藥途徑：1.靜脈〔PCIA〕：通道接在靜脈內給藥2.硬膜外〔PCEA〕：通道接在硬膜外腔中給藥；3.皮下〔PCA〕：通道接在皮下給藥。PCA所使用的藥物：1.阿片類藥物：嗎啡、舒芬太尼等。2.局麻藥：羅哌卡因、利多卡因等。3.阿片類藥物＋局麻藥類藥物混合使用。4.NSAIDs類藥物:氟比洛芬脂，帕瑞昔布鈉。病人自控鎮(zhèn)痛模式第十八頁，共四十一頁。.目前術后鎮(zhèn)痛所存在的問題1.術后鎮(zhèn)痛的工作量比較大，工作人員少2.鎮(zhèn)痛方式不是很充分3.鎮(zhèn)痛效果未系統(tǒng)評估4.管理不夠系統(tǒng)5.沒有與病房醫(yī)生、護士形成團隊6.很多靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛沒有給予負荷量第十九頁，共四十一頁。.鎮(zhèn)痛對策:個體化麻醉鎮(zhèn)痛勢在必行第二十頁，共四十一頁。.硬膜外、靜脈術后鎮(zhèn)痛應用情況

在總共3290篇介紹術后鎮(zhèn)痛的文獻中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%第二十一頁，共四十一頁。.術后硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀:隨著目前大型醫(yī)院的全麻比例的提升，硬膜外術后鎮(zhèn)痛的比例下降。但國內外的麻醉醫(yī)師覺得有加強硬膜外術后鎮(zhèn)痛的必要，主要是因為硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛比較優(yōu)點有：更好解除疼痛、腸功能恢復好、減少阿片用量、更理想的呼吸狀況、早期活動縮短住院日。第二十二頁，共四十一頁。.硬膜外鎮(zhèn)痛機制局麻藥：阻滯感覺神經纖維阿片類藥物：與阿片受體結合阻斷疼痛反響的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質釋放；減輕神經內分泌反射；抑制疼痛反響中的中樞敏化機制和外周敏化機制。第二十三頁，共四十一頁。.術后局部浸潤鎮(zhèn)痛技術局部浸潤麻醉技術(Localinfiltrationanesthesia)：包括切口置管技術和神經周圍置管技術等。第二十四頁，共四十一頁。.切口置管輸注技術新興技術,國際上廣泛使用，已經成為眾多醫(yī)療機構日間手術后常規(guī)鎮(zhèn)痛技術。詢證醫(yī)學證據顯示以下手術有效：

-骨科手術〔肩部、膝關節(jié)、髖關節(jié)、髂骨取骨術〕

-腹部手術〔直腸癌、疝氣、子宮切除術、剖腹產〕

-乳房手術

-胸骨切開術

-其他手術〔數據有限〕第二十五頁，共四十一頁。.簡單，平安，廉價 外科醫(yī)生直視下置入〔失敗率低〕 只影響手術區(qū)域，四肢活動正常，利于早期康復 消除感覺神經阻滯導致的四肢麻木 消除運動神經阻滯導致的四肢損傷 消除穿刺針對血管、神經和胸膜〔肌間溝阻滯〕的損傷切口置管技術的優(yōu)勢第二十六頁，共四十一頁。.肩部手術關節(jié)鏡開放肩部手術全髖關節(jié)置換術膝蓋手術前交叉韌帶重建術全膝關節(jié)置換術腹部手術肋下切口剖腹手術腹腔鏡腹股溝疝切除術婦科手術剖腹產子宮全切術+雙側輸卵管卵巢切除術乳房和腋下手術胸骨正中切口胸廓切開術前列腺切除術闌尾切除術脊柱手術肝臟手術使用手術區(qū)域導管鎮(zhèn)痛的手術操作第二十七頁，共四十一頁。.多模式術后鎮(zhèn)痛技術單一的藥物并不能提供滿意的術后鎮(zhèn)痛效果.由于不同藥物作用于不同的受體，其鎮(zhèn)痛機制各異，因此聯(lián)合使用多種藥物可以增強術后鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果滿意的單一藥物可能引起嚴重的副反響聯(lián)合使用多種藥物可以減少單一藥物的用量，降低副反響的發(fā)生率，到達相同〔或更好〕的鎮(zhèn)痛效果。第二十八頁，共四十一頁。.

術后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用藥物文獻回憶

藥物聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛效果NSAIDs和阿片類藥物大多數鎮(zhèn)痛效果增加，副作用減少撲熱息痛和阿片類藥物大多數鎮(zhèn)痛效果增加，副作用減少氯胺酮和阿片類藥物靜注可能有效（氯胺酮的治療窗較窄）第二十九頁，共四十一頁。.

術后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用藥物文獻回憶

藥物聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛效果硬膜外使用阿片類藥物和局麻藥有效硬膜外麻醉與阿片類藥物有效可樂定與硬膜外混合物沒有明確顯示有效腎上腺素與硬膜外混合物胸段硬膜外有效第三十頁，共四十一頁。.脊根神經節(jié)外周神經元調制背角外周傷害感受器傳入疼痛損傷阿片類藥物只鎮(zhèn)痛無抗炎作用，不適合炎性疼痛多作用位點第三十一頁，共四十一頁。.NSAIDs阻斷炎性介質前列腺素，抗炎鎮(zhèn)痛前列腺素：體內炎性介質和致痛物質，增強痛覺感受器的敏感性3，降低痛閾NSAIDs抑制COX，阻斷前列腺素的生成，實現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛作用NSAID第三十二頁，共四十一頁。.多模式術后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物(芬太尼，舒芬太尼，嗎啡等)非阿片類藥物〔氟比洛芬脂，可樂定，氯胺酮，類固醇等〕以上藥物的聯(lián)合使用使用不同的給藥途徑〔口服、皮下注射、肌注、直腸、經皮、吸入)第三十三頁，共四十一頁。.不同的藥物作用于疼痛傳導路徑的不同位點

1.中樞效應〔阿片類藥物〕外周效應〔非甾體抗炎藥〕2.通過不同的機制引起中樞效應，如阿片類藥物或可樂定〔α2受體沖動劑〕多模式術后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用多種藥物的原理第三十四頁，共四十一頁。.增加藥物的作用時間和作用范圍:

局麻藥+腎上腺素

阿片類藥物+NMDA受體拮抗劑〔氯胺酮可以增加其有效性，降低藥物耐受，防止中樞敏化和痛覺過敏〕有效性增加，毒性下降，提高依從性〔尤其是老年患者〕降低藥物濫用的風險多模式術后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用多種藥物的原理第三十五頁，共四十一頁。.多模式術后鎮(zhèn)痛的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術神經阻滯〔椎管內、腰硬聯(lián)合、硬膜外-胸、腰、骶尾聯(lián)合〕藥物〔包括多種阿片類藥物、多種非阿片類藥物、多種局麻藥等臨床常用藥物的聯(lián)合使用〕單次劑量、導管連續(xù)輸注〔單次、持續(xù)輸注、患者自控PCA、聯(lián)合使用〕第三十六頁，共四十一頁。.多模式術后鎮(zhèn)痛的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術外周神經阻滯〔多區(qū)域阻滯、連續(xù)修正技術、多種藥物及給藥方法〕切口、關節(jié)內、滴注多種給藥途徑第三十七頁，共四十一頁。.冷凍療法經皮電刺激神經療法音樂療法生物療法心理建議針灸療法多模式術后鎮(zhèn)痛的非藥物療法第三十八頁，共四十一頁。.優(yōu)質的術后鎮(zhèn)痛效勞醫(yī)護人員對疼痛認識的不斷提高先進技術的學習需要團隊合作系統(tǒng)的管理鎮(zhèn)痛效果的反響記錄第三十九頁，共四十一頁。.謝謝