創傷評估與處理

2021/5/91

創傷定義機體受到外界某些物理、化學或生物性致傷因素作用后所引起的組織結構的破壞

交通事故已被認為是“世界第一公害”2021/5/92

創傷的分類按傷口是否開放按致傷部位按致傷因子按受傷組織與器官多少按創傷嚴重程度正確的傷情分類有助于及時搶救有生命危險的傷員，進行有效的院外急救和轉運，使傷員獲得妥善處理2021/5/93

創傷嚴重程度分類危重傷：創傷嚴重危及生命需緊急手術或治療

R＜10次/分或＞35次/分;Cap充盈時間＞2秒;

P≥120次/分或＜50次/分;意識障礙嚴重重傷：傷員生命體征穩定，需手術治療，允許有一定的時間做術前準備和檢查,力爭在傷后12h內急救處理輕傷:傷員意識清楚,無生命危險,無須特殊處理,手術可在傷后12h后處理2021/5/94

創傷病理生理局部炎癥反應全身反應創傷免疫與應激反應:創傷代謝變化基礎代謝率高兒茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速蛋白質合成減少2021/5/95

多發性創傷-多發傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創傷，且至少有一處損傷是危及生命臨床特點多發傷的發生率高：大多為健康、有勞動力的青壯年應激反應嚴重、傷情變化快、死亡率高病情復雜，容易漏診、誤診處理復雜，常易顧此失彼傷情重、常有嚴重低氧血癥、休克發生率高傷后并發癥多和感染率高注意應與復合傷相區別2021/5/96復合傷人體同時或相繼受到不同性質的兩個或兩個以上的致傷因子的作用而引起的創傷基本特點常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復合效應類型放射復合傷燒傷復合傷化學復合傷2021/5/97創傷評估及處理2021/5/98創傷評分法

評估創傷嚴重程度的方法有CRAMS、TS評分法和ISS等，其中最簡單一種是CRAMS法,CRAMS分別代表所評分5個部分的首寫字母

C：Circulation—循環

R：Respiration—呼吸

A：Abdomen—腹部

M：Motor—運動

S：Speech—語言將5部分得分相加，以總分(10分)區別創傷輕重＜7為重傷，死亡率為62%，≥7為輕傷,死亡率為0.15%

2021/5/99

CRAMS

評分法2021/5/910

RTS評分法

項目程度記分呼吸頻率（次/分）

10～29＞296-91-

5043210收縮壓

mmHg＞8976-8950-751-49043210昏迷評分（GCS）

13～159～126～84～53

432102021/5/911創傷評估法對現場評估:是否安全對病人評估：初步評估進一步評估

迅速判斷有無威脅生命跡象2021/5/912初步評估-ABCs評估A、頸椎制動和氣道維持（Airway）B、檢查呼吸和通氣（Breathing）C、檢查循環、控制出血（Circulation）D、神經系統狀況—意識水平（Disabiling）E、暴露/環境控制（Exposure/EnvioromentelControl）2021/5/913A．頸部制動

—氣道維持

2021/5/914評估確定氣道是否通暢異物、舌后墜2021/5/915復

蘇心搏呼吸驟停：CPCR呼吸：保持氣道通暢吸氧和通氣休克：靜脈通道，快速補液晶體：膠體比為2：1其它威脅生命的情況處理腦疝2021/5/916

監測心電監護Bp監測SpO2

2021/5/917進一步評估和處理

2021/5/918A．病史和損傷機制了解：損傷病史損傷機制

有利于發現一些“隱蔽”部位的創傷2021/5/919頭面部評估頭面有否撕裂、挫傷、面色再評估瞳孔、意識水平檢查耳、鼻、口腔(出血、腦脊液）2021/5/920顱腦損傷應注意：昏迷史：意識狀態、中間清醒期腦疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）腦疝癥狀：

昏迷加重，瞳孔、呼吸意識障礙伴有休克者：首先應考慮顱腦外傷合并有其他部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現休克。

2021/5/921GCS

昏迷計分標準

2021/5/922

頸部評估檢查頸椎壓痛，畸形、腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫

疑有頸椎骨折：即頸托固定2021/5/923

胸部評估胸部是否挫傷胸廓呼吸運動是否對稱反常呼吸（連枷胸）外固定：加壓包扎固定內固定：氣道內：PEEP

2021/5/924檢查有無壓痛骨擦音皮下氣腫聽診：肺呼吸音、是否對稱濕羅音心音遙遠叩診：高清音—氣胸、濁音—血胸輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡2021/5/925△張力性氣胸特征呼吸困難氣管偏向健側聽診：呼吸音（同側）↓叩診：過清音（同側）頸V怒張肋間隙飽滿2021/5/926△大量血胸(＞1500ml)特征

先有低血容量性休克

繼而出現呼吸困難

頸V塌陷

聽診：呼吸音(同側)↓

叩診：實音或濁音（同側）2021/5/927

處理

擴容

注意：根據休克程度調整速度胸腔閉鎖引流注意：出血量2021/5/928心包填塞：查找三聯征特征：低BP，脈壓小奇脈：吸氣時橈A搏動消失心音低而遙遠頸V怒張

2021/5/929

處理心包穿刺心包減壓術2021/5/930腹部評估

腹部有否挫傷膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張聽診：腸鳴音叩診：移動性濁音

輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔鏡2021/5/931骨盆評估

壓痛不穩定骨盆骨折—單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折多發傷中骨盆骨折的發生率較高約占40%－60%

2021/5/932

四肢

畸形、腫脹骨擦音活動情況，感覺多發傷中四肢骨折是最多見約占60%－90%四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異常活動和骨擦音等，Ⅹ線檢查可明確診斷骨折及時固定：減少并發癥和血管神經損傷

2021/5/933注意：閉合性股骨一處骨折失血量可達1000ml2021/5/934脊椎評估

腫脹、壓痛、畸形、肢體的運動和感覺2021/5/935

Δ脊髓休克

脊柱損傷的并發癥，這是因為脊髓交感神經系統受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴張和血液潴留在血管內，產生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現為失血征象，需縮血管及靜脈補液治療2021/5/936

體征低血壓皮膚干燥（不濕）皮膚顏色正常心率正常或緩慢皮溫正常或稍溫(不定)可能有神志改變

2021/5/937

處理納絡酮、多巴胺、阿拉明、補液

2021/5/938進一步評估：從頭到腳評估步驟2021/5/939多發傷診斷時易犯錯誤

為表面現象所迷惑肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意，而隱匿的出血和神經、血管損傷的并發癥極易漏診傷情彼此交錯、互相影響不利于正確診斷顱腦損傷在出現腦疝時，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克時的低血壓，影響了正確診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補液量，而失血性休克則需快速補充血容量，這就構成治療上的一對矛盾2021/5/940多發傷診斷時易犯錯誤不當的輔助檢查加重病情在威脅生命的征象未得到控制、血液動力學不穩定的情況下，進行各種檢查均可加重病情檢癥與急救關系處理不當失去搶救時間正常疾病處理程序是檢查—診斷—治療，而在嚴重多發傷時，應急救—檢診—確定性治療在休克時，應抗休克—尋找原因—治療，呼吸道梗阻時，應清除氣道梗阻—尋找原因—治療對創傷早期并發癥注意不夠2021/5/941多發傷的急救原則：