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文檔簡介

醫院原始記錄管理制度1.引言1.1目的醫院原始記錄是指醫療機構在診療過程中所產生的各種記錄，如病歷、檢驗報告、檢查報告、手術記錄、護理記錄等等。保證原始記錄的完整性、可靠性、真實性、即時性，對確保醫療質量的提高、促進醫療事故標準化處理、提高醫療機構的信譽度具有重要意義。因此，本文對醫院原始記錄管理制度進行規范。1.2適用范圍本管理制度適用于醫院各科室對原始記錄的管理和保存。2.原始記錄的管理2.1錄入管理原始記錄的錄入應由經過專門培訓的醫務人員和技術人員操作，嚴格控制信息的錄入準確性、信息的完整性和真實性。2.2審核管理審核人員應對原始記錄的錄入質量進行嚴格把關，發現失誤應及時指出并改正，對于審核不及時或審核不到位造成的不良后果應承擔相應的責任。2.3簽署管理病例簽署時，應有一定的原則。一般來說，當醫生或護士簽署任何信息時，應確保該信息是正確的，完整的，遵從法律法規的，可以被授權的（當信息超出簽名人員權限時，應有一個授權程序來通過簽名使之成為合法操作）。2.4記錄存儲原始記錄存在著過多的復雜性和其它反應醫生和患者訴求的極度的應變性，因此，以上一觀點不能用于建立包括所有醫學記錄類型在內的統一存儲規范。實際上，存儲要有以下條件：記錄的完整性和真實性應當得到保證。存檔材料必須用防護性高的材料，保證安全、干燥、防潮、防火等環境。存儲區域必須保持清潔、色光適宜。存儲區域必須防蟲、除味。2.5數據備份管理對于需長期存儲需求的信息，應進行數據備份，數據備份過程應由專業人員執行，備份數據應存放在安全環境中，以避免數據損失的可能性。3.原始記錄的保存醫院應設置完善的原始記錄保管制度和相應的工作流程，并嚴格按照工作流程執行，確認和監督，確保原始記錄的準確性和完整性。具體做法如下：3.1檔案管理醫院應開設檔案室，規劃建設保管與檔案檢索相結合的信息中心，對原始記錄進行分類并保管。3.2存儲時間醫院原始記錄的保存時間，應按照國家規定的期限進行，一般不得少于五年。3.3原始記錄的驗收和銷毀在保管期結束后，若原始記錄不需要保留，則需要對其進行驗收和銷毀。驗收和銷毀應由經過專門培訓的人員操作，嚴格按照標準操作程序進行。4.原始記錄的查詢4.1原始記錄的查詢應遵守“需要、適量”的原則，以確保患者的隱私和醫療機構的權益。4.2原始記錄的查詢需按醫療機構的工作流程進行，查詢人員必須經過嚴格的身份驗證和信息核實，查詢記錄也需完整修復。5.結論以上是醫院原始記錄管理

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