急性腎損傷

—KDIGO臨床實踐指南急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)國際腎臟病和急救醫學界將ARF改為急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆蓋的腎損傷

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴腎臟損傷的標志物改變GFR開始下降GFR明顯異常AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGO2012RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjuryModifiedRIFLEasProposedbyAKINAKI流行病學現狀患病率：1%（社區）~7.1%（醫院）人群發病率：486~630pmp/yAKI需要RRT發病率：22~203pmp/y醫院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達80%指南推薦強度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary指南推薦強度急性腎損傷（AKI）的定義

—定義及分期符合下列情形之一者即可定義為AKI（未分級）在48h內血清肌酐（Scr）上升≥0.3mg/dl（26.5umol/L）；已知或假定腎功能損害發生在7d內，Scr上升至≥基礎值的1.5倍。尿量<0.5ml/（kg.h），持續6h單用尿量改變作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因AKI分期標準見表1（未分級）任何時候都應盡可能明確AKI的病因（未分級）血清肌酐和BUN變化的其它因素AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一項AKI,符合AKI定義3個月內在原來基礎上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月腎損傷<3個月AKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結構改變AKI7天內血肌酐升高50%2天內血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內在原來基礎上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKD無異常急性腎損傷（AKI）的定義

—AKI風險分級推薦根據暴露因素及易感因素對AKI風險進行分級（1B）參考相關指南根據暴露因素及易感因素進行管理，以降低AKI風險（未分級）檢測AKI高危患者的Scr及尿量發現AKI（未分級）根據危險程度及臨床經過制定個體化的監測頻率及間期（未分級）AKI風險評估急性腎損傷（AKI）的定義

—AKI病情評估快速評估AKI患者并明確病因，尤其應尋找可逆因素（未分級）按照AKI分期標準，根據Scr和尿量對AKI進行嚴重程度分期（未分級）根據AKI的分期及病因（圖1）管理AKI患者（未分級）AKI3月后再次評估患者，以確定AKI恢復程度。新發AKI或原有慢性腎臟病（CKD）的惡化（未分級）若患者進展至CKD，應按照CKD指南進行管理若患者為進展至CKD，應評估其發生CKD的風險，并按照KDOQICKD指南進行管理盡可能停止所有潛在腎損害的措施確定容量狀態和灌注壓考慮功能性血流動力學監測監測血肌酐和尿量避免高血糖考慮用其他方法替代造影檢查啟動無創性診斷性檢查考慮有創性診斷性檢查檢查并調整藥物劑量考慮腎臟替代治療考慮轉入ICU治療盡量避免鎖骨下靜脈置管高風險123AKI分期AKI的預防與治療

—休克患者的補液建議非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建議用等張晶體補液非膠體補液（白蛋白，羥乙基淀粉）擴容（2B）合并血管收縮性休克的AKI高危患者或AKI患者，推薦聯合使用補液與升壓藥（1C）圍手術期或膿毒性休克的高危患者，建議參照既定的血流動力學和氧合參數管理方案，避免AKI進展或惡化。AKI的預防與治療

—危重癥患者的營養管理危重癥患者，建議使用胰島素將血糖控制在6.1-8.3mmol/L（2B）任意分期的AKI患者，建議熱卡攝入20-30Kcal/（kg.d）（2C）不建議為預防或延遲腎臟替代治療（RRT）而限制蛋白的攝入（2D）無需RRT的非高分解代謝的AKI患者，推薦的蛋白質攝入量為0.8-1.0g/（kg.d）（2D）；需要RRT的患者為1.0-1.5g/（kg.d）（2D）；行連續性腎臟替代治療（CRRT）且伴高分解代謝的患者蛋白質最高攝入量為1.7g/（kg.d）（2D）建議AKI患者優先選擇腸內營養AKI的預防與治療

—利尿劑使用不推薦使用利尿劑預防（1B）除用于控制容量超負荷，不建議使用利尿劑（2C）AKI的預防與治療

—AKI預防不推薦使用小劑量多巴胺預防或治療（1A）不建議非諾多泮預防或治療AKI（2C）不建議用心房利鈉肽預防（2C）或治療AKI（2B）不推薦使用重組人胰島素樣生長因子1預防或治療AKI（2B）嚴重圍產期窒息、具有AKI高危因素的新生兒，建議單劑量茶堿治療（2B）多巴胺-不建議FriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005;142:510-524降低腎灌注(Lauschke,KidneyInt2006)導致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)非諾多巴-不建議選擇性多巴胺A1受體激動劑，在降低全身血管阻力的同時增加腎血流量RESEARCHRECOMMENDATION：WerecommendfurthertrialsofANPatdosesbelow0.1mg/kg/min,forthepreventionortreatmentofAKI.ThereisapossibilitythatANPmightbeeffectiveifitisgivenatalowerdose(0.01–0.05mg/kg/min)inpatientsprophylacticallyorwithearlyAKI,andduringalongerperiodthaninpreviouslargestudie；AKI的預防與治療

—AKI預防不建議氨基甙類藥物治療感染，除非無其他更合適的、低腎毒性替代藥物（2A）腎功能正常且穩定的患者，使用氨基糖苷類藥時建議每天單次給藥，而非按治療方案每天多次給藥（2B）每天多次給藥>24h時，推薦監測氨基糖苷類藥血藥濃度（1A）每天單次給藥>48h時，推薦監測氨基糖苷類藥血藥濃度（2C）建議有條件的患者表面或局部使用氨基糖苷類藥物（如呼吸道氣霧劑，緩釋顆粒），不建議靜脈使用（2B）建議使用兩性霉素B脂質體，而非普通兩性霉素B（2A）在同等療效的前提下，推薦唑類抗真菌藥和/或棘白菌素類藥，治療系統性真菌病和寄生蟲感染，而非普通兩性霉素B（1A）AKI的預防與治療

—其它預防建議不建議為減少圍手術期AKI的發生或RRT，而單獨選用無體外循環心臟不停跳的冠脈搭橋術（2C）不建議低血壓的危重癥患者采用N-乙酰半胱氨酸預防AKI（2D）不建議口服或靜脈使用N-乙酰半胱氨酸預防術后AKI（1A）CI-AKI的定義和分期參照之前的推薦意見（未分級）注：使用對比劑前后出現腎功能變化的患者，除評估CI-AKI外還應考慮其他原因引起的AKI（未分級）對比劑相關AKI（CI-AKI）

—相關定義對比劑相關AKI（CI-AKI）

—風險評估及預防造影前應評估患者發生CI-AKI的風險，尤其使用含碘對比劑（靜脈或動脈）的患者，均應篩查是否已存在腎功能損傷（未分級）CI-AKI高風險患者，應考慮使用其他替代的成像技術（未分級）CI-AKI高風險患者，應盡可能減少對比劑的劑量（未分級）CI-AKI高風險患者，推薦使用等滲或低滲的碘對比劑，而非高滲對比劑（1B）CI-AKI高風險患者，建議使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉溶液擴容，而非口服液體擴容（1A）CI-AKI高風險患者，不推薦單純口服液體擴容（1C）CI-AKI高風險患者，建議口服N-乙酰半胱氨酸聯合靜脈等滲晶體液擴容不建議使用茶堿預防CI-AKI（2C）不推薦使用非諾多泮預防CI-AKI（1B）CI-AKI高風險患者，不建議預防性間斷血液透析或血液濾過治療清除對比劑（2C）AKI治療的腎臟替代治療

—治療時機存在危及生命的水、電解質及酸堿平衡紊亂時應緊急啟動RRT（未分級）決定是否開始RRT，應全面考慮患者的臨床背景，是否存在能被RRT改善的病情，綜合實驗室檢測結果的變化趨勢，而非僅觀察尿素氮和肌酐水平（未分級）頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環障礙和有機酸尿癥導致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養重度中毒或藥物過量嚴重的低體溫或高體溫臨床適應癥生化指標適應癥RRT開始指征(1B)InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)早期應用RRT治療？“早”：定義不統一BUN<21.5mmol/L（創傷后），或者尿量<100ml/8小時（心臟手術后）達到下列指標12小時內進行RRT：尿量<30/h持續6小時Ccr<20ml/minBUN>27mmol/L開始RRT，死亡風險翻倍危重病人伴有AKI時CRRT與IHD的利弊CRRT與IHD相比具備以下優點：①穩定的血流動力學，緩慢、連續性清除液體和溶質，②溶質清除率高;③持續穩定地控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝;④清除炎癥介質，能夠不斷清除循環中存在的毒素和中小分子物質;⑤改善營養支持，保障營養補充及藥物治療,維持內環境穩定。缺點：花費大，機器昂貴，需要專業的醫護團隊，治療期間不能外出治療、檢查等。患者腎功能恢復至能滿足自身需要時，停止RRT（未分級）不建議使用利尿劑促進腎功能恢復，或減少RRT時間和頻率（2C）需要RRT的AKI患者，應根據其潛在風險的評估及抗凝的獲益決定抗凝治療（未分級）如患者無出血風險和凝血功能受損，也未接受全身抗凝治療，推薦RRT治療期間使用抗凝劑（1B）無出血風險和凝血功能受損的患者，如未接受有效的全身抗凝治療，建議按如下程序選擇抗凝方式：間斷RRT：推薦使用普通肝素或低分子肝素，不推薦其它抗凝藥物（1C）CRRT：無枸櫞酸鈉禁忌癥的患者建議用局部枸櫞酸鈉而不用肝素（2B）有枸櫞酸鈉抗凝禁忌證的患者行CRRT：建議使用普通肝素或低分子肝素抗凝，不推薦其它抗凝藥物（2C）AKI治療的腎臟替代治療

—抗凝方案凝血功能障礙？不使用抗凝劑其他情況需要全身抗凝？選擇RRT模式視情況使用抗凝劑間斷RRTCRRT枸櫞酸鹽禁忌證？局部枸櫞酸鹽抗凝出血風險增加？肝素不使用抗凝劑出血風險增加？不使用抗凝劑是否是否否否否是是是是有出血風險且未接受抗凝治療的患者，建議在RRT期間給予以下措施（未分級）建議無枸櫞酸鹽禁忌癥患者局部使用枸櫞酸鹽抗凝，而非不抗凝（2C）建議出血高風險患者CRRT期間避免局部使用肝素（2C）肝素相關血小板減少癥（HIT）患者，須停用所有肝素制劑，推薦使用直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑（如達那肝素或磺達肝素），不推薦其它抗凝藥物或不用抗凝藥物（1A）無嚴重肝功能衰竭的HIT患者，RRT期間建議使用阿加曲班，不建議使用其它凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑（2C）建議AKI患者行RRT時使用無套囊的非隧道式透析導管，不建議使用隧道式導管AKI患者選擇靜脈置入透析導管時，建議按以下順序選擇靜脈血管（未分級）：首選：右側頸內靜脈次選：股靜脈第三選擇：左側勁內靜脈最后選擇：鎖骨下靜脈（優先選擇優勢肢體側）推薦超聲引導下置入透析導管（1A）AKI治療的腎臟替代治療

—血管通路在置入頸內靜脈或鎖骨下靜脈透析導管后，推薦在首次使用前應拍攝胸片（1B）ICU中需行RRT的AKI患者，不建議在非隧道式靜脈導管穿刺部位皮膚局部使用抗菌藥物（2C）需要RRT的AKI患者，不建議使用抗生素封