老年科病人的疼痛管控頭痛1整理課件第五生命體征——疼痛世界衛生組織(WHO，1979年)和國際疼痛研究協會(IASP，1986年)給疼痛的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗?！?995年，美國疼痛學會主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年亞太地區疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權利”。2002年第10屆IASP大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。

2整理課件疼痛控制管理在我科的必要性我科是老年科，包括三個基本專業組：神經內科專業組：痛癥主要涉及腦部和脊髓病變。包括大腦皮層感覺異常、丘腦痛、脊髓后角病變和脊髓痛覺傳導束的病變或損害；其次為周圍神經痛。心血管組及呼吸組均涉及胸痛等。而我科患者多數為老年患者，有其疼痛的特殊性。為響應醫院創建無痛醫院倡議，特制定我科疼痛管理構架及管理制度。3整理課件管理架構李春明楊蘭呼吸系統周剛心血管系統譚超疼痛護理李莎神經系統4整理課件疼痛管理制度

實行全面質量管理和全程質量控制。從疼痛患者就醫到完成醫療離院，建立包括門診、病區醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容納入醫療質量考核蘇俄，實施動態監控，保證質控措施落實。不斷修訂、強化、執行各項醫療規章制度和完善技術操作常規，如首診負責制度、三級醫師查房、會診制度和病例討論制度等，將醫護人員個人醫療行為引導到正確的診療方案之中。醫療質量控制小組對多因素影響與多項診療活動產生的質量問題，進行專門調查，并制定全面的干預措施。5整理課件疼痛管理制度（一）科主任是科室醫療質量的第一責任者。

科室質控小組職責如下：1.疼痛醫療質量控制小組由科主任、護士長和相關人員組成。2.結合我科疼痛疾患的特點，制定及修訂本科室疼痛疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。3.定期組織各級人員學習醫療、護理常規、疼痛臨床診療指南和疼痛臨床技術操作規范，強化質量意識，提高臨床診療技術水平。4.參加醫療質控辦公室的會議，反映收集與本科室有關的問題，提出整改措施。6整理課件疼痛管理制度（二）門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）合理檢查，申請單書寫規范。（4）具體用藥在病歷中記載。（5）鎮痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。（6）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫療工作流程通達。（7）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應建議請上級醫師確診或收住院，患者拒絕住院需履行簽字手續。7整理課件疼痛管理制度（三）

病區醫師（1）病人入院15分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成。首次病程記錄8小時完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成胸部、頭顱和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診二次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。（11）病人出院須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項,適時進行回訪。8整理課件疼痛是老年人非常普遍的問題住院老年人中，45.8%主訴疼痛，19%患中度或極重度疼痛，12％對疼痛控制不滿意老年患者冠心病發病率明顯止升，心絞痛發作明顯增加；超過1/4(26%)的癌癥老年人經歷疼痛但未用任何鎮痛藥9整理課件老年人持續疼痛未緩解的后果睡眠紊亂/食欲不佳/營養不良/抵抗力下降心理社會的抑郁/自殺危險焦慮/社交減少孤獨感功能的認知受損/ADL受限長期臥床易致褥瘡和肌肉萎縮活動障礙外傷的危險

生活質量醫療資源/費用10整理課件老年人疼痛治療的障礙老年人患有癡呆或溝通障礙，即使主訴疼痛亦有可能不被相信

老年人常?；加卸喾N疾病或營養問題，服用不同藥物，藥物不良反應難以堅持很多老年人擔心藥物成癮及藥物產生的副作用而不愿用阿片類藥物

醫務人員對疼痛的認識不充分，對鎮痛藥的態度和使用方法的掌握并不理想

612512認識的誤區：認為疼痛是衰老的一種正常預期結果

—忍受疼痛

害怕成為負擔而不愿主訴疼痛

醫務人員缺乏適當的疼痛評估技能、疼痛治療知識34711整理課件老年病人疼痛評估的要點（誘發因素）全面綜合評估疼痛的誘發因素：風濕性疼痛在潮、濕、涼的環境中易發病或加重；神經血管性疼痛、緊張性在精神緊張及缺氧、睡眠不足時易發病；咳嗽、大便、憋氣時出現向肢體放射性疼痛的病變多來自椎管；高嘌呤飲食誘發痛風發作；勞累、情緒變化等時易誘發心絞痛發作。疼痛的部位：軀體痛、內臟痛、和心因痛3大類。12整理課件老年病人疼痛評估的要點（性質）老年人對疼痛性質的表達受多種因素的影響，包括文化素質，疼痛經歷。常對疼痛表述不清，或找不到恰當的詞語描述。燒灼樣壓榨樣閃電樣酸痛刀割樣刺痛13整理課件老年病人疼痛評估的要點（伴隨癥狀）關節疼痛伴有腫脹、晨僵多為類風濕關節炎。疼痛伴發熱考慮感染性疾病、風濕熱等。頭痛伴有痛側流淚、眼結膜充血、鼻塞流涕考慮叢集性頭痛。頭痛伴有后頸枕部緊箍感考慮緊張性頭痛。腰痛伴一側下肢放射痛考慮為腰椎間盤突出癥。胸骨后疼痛伴有向左上肢放射應考慮心絞痛。14整理課件老年病人疼痛評估的要點（其他）性別和年齡職業精神狀況及心理社會因素：長期受慢性疼痛折磨或癌痛影響易悲觀、抑郁、焦慮、孤獨、憤怒、恐懼等心理障礙。用藥史，診斷及治療過程既往止痛效果的評估。其他:既往史，家族史，婚姻史，感染史，腫瘤史15整理課件老年病人對疼痛在生理或行為上的表達生理上：出現血壓上升，脈搏加快，呼吸加深，血糖升高，流汗等癥狀。身體上：臉部表情有皺眉、流淚、眼睛與人注視增加或減少，咬緊牙關、緊閉雙眼、表情僵硬、蒼白、痛苦狀，肢體不能動，肌肉緊張、無彈性、萎縮、皮膚溫度及顏色改變，不正常的姿勢，改變體位等保護性體位。聲音上：哭泣、呻吟、嘆氣、喘息或聲調改變。情緒上：生氣、悲傷，情緒改變。16整理課件疼痛主訴的特征（PQRST）加重(Provocative)或緩解(Palliative)因素性質(Quality)：如燒灼痛、刺痛、鈍痛、跳痛部位(Region)：如疼痛地圖。包括疼痛放射的方向、部位、疼痛的起始點、轉移部位，何處最為劇烈。嚴重度(Severity)：如疼痛量表，0代表無痛，10代表最痛時間(Timing)：如疼痛發生的時間、頻率及持續時間(如急性鼻竇炎的頭痛）17整理課件老年病人疼痛評估將病人的主訴作為疼痛強度最為可靠的指征病人每次就診時均評估疼痛使用標準疼痛量表；感覺受損時進行調整對有認知功能障礙及表達障礙者使用：晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(C-PAINAD)；對表達正常者使用：疼痛評估量表(醫院通用版)。18整理課件晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(PAINAD)1.呼吸(Breathing)2.負面聲音表達(Vocalization)3.面部表情(Facialexpression)4.身體語言(Bodylanguage)5.可安撫程度(Consolability)

觀察時間約5分鐘，總分0~10分19整理課件疼痛的治療急性疼痛是警訊,但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病,所以要治的是疼痛遵循世界衛生組織關于鎮痛藥“三階梯止痛療法”，并應當根據這種原則選用適當的藥物按藥效的強弱依階梯順序使用使用口服藥按時、聯合服藥用藥劑量個體化20整理課件2傳導對乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉換NSAIDSCOX-2抑制劑關節腔內注射局麻4下行調節曲馬多

阿片類3感知阿片類曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產生通路上的作用點不同21整理課件疼痛的治療（一）

非甾體消炎鎮痛藥(NSAIDs)為主對乙酰氨基酚(APAP)是非酸類非甾類消炎藥－血漿蛋白結合率低(20%-40%)，全身均勻分布－僅有解熱鎮痛作用，幾無抗炎作用易于透過血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用－通過抑制COX3同工酶，抑制周圍和脊髓前列腺素釋放－對有脊髓止痛作用的血清素有一定效應－可減少中樞NO產生是疼痛治療的一線藥物

22整理課件

疼痛的治療（二）

非阿片鎮痛劑曲馬多及其主要代謝物通過作為激動劑與mu受體結合非阿片神經遞質抑制效應抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重攝取產生鎮痛作用曲馬多(Tramadol)是非阿片類的中樞類鎮痛藥，對傷害性和神經性疼痛都有良好的效果。23整理課件疼痛的治療（三）

阿片類鎮痛劑阿片類鎮痛劑(opioidsanalgesics)阿片類鎮痛劑包括阿片受體激動劑(嗎啡、哌替啶、芬太尼等)和阿片受體阻斷劑(納絡酮、納屈酮等)兩大類,是目前治療慢性疼痛的常用藥物。用阿片類鎮痛劑可以使41%～100%慢性非腫瘤性病人的疼痛完全緩解,但長期應用阿片類制劑有可能導致呼吸抑制、鎮靜、惡心、嘔吐、便秘、頭暈、認知功能減退等副反應及藥物耐受性、依賴性,大大限制了其臨床應用。近年來人們對應用阿片類制劑治療慢性疼痛的觀點有所改變:應用阿片類制劑治療慢性疼痛導致的成癮性是很低的;耐受性并不影響長期應用阿片類制劑;其副作用如遲滯、惡心會逐漸消失,便秘可予飲食及藥物調整;阿片類制劑在中樞神經系統及周圍神經系統均有鎮痛作用,局部應用較全身應用能減少副反應和藥物耐受性。24整理課件疼痛的治療（四）慢性疼痛（疼痛持續時間超過三個月）最常見原因：背痛、頸痛、頭痛、口面痛神經病理性疼痛（由軀體感覺神經系統的損傷或疾病而直接造成的疼痛，它屬于一種慢性疼痛，疼痛表現為自發性疼痛、痛覺過敏、異常疼痛和感覺異常等臨床特征）纖維肌性疼痛骨骼肌和風濕痛治療：

①一般治療包括對癥治療和心理治療，適當休息，勞逸結合，節制刺激性食物；②神經組滯，根據疼痛的主訴部位，選擇適當的神經節及合適的神經部位施行神經阻滯；③藥物治療：非甾體抗炎藥，阿片類，抗抑郁藥，抗癲癇藥物，肌松藥；④毀損治療。

25整理課件疼痛治療后療效觀察及分析

1.認真觀察疼痛的性質變化，分析疼痛部位變化；

2.觀察疾病疼痛的特點，分析與疼痛有關的疾病的變化情況；

3.觀察疼痛程度的變化，是否有減輕，及時給予評分，作出相應處理；4.觀察患者疼痛伴隨癥狀的變化，判斷疼痛原發疾病的發展變化；5.注意患者的心理變化，及時給予心理支持。26整理課件疼痛治療的并發癥疼痛的各種治療均有其局限性及藥物副作用，甚至并發癥。27整理課件劑量依賴的毒性不能耐受,消化不良胃腸出血潰瘍，出血/穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓腎功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水腫,支氣管痙攣促使血液丟失高致敏性NSAIDs–

關注安全性28整理課件COX-2:腦血栓、心肌梗死、高血壓發生率明顯增加；所有NSAIDs類藥有潛在的發生CV和嚴重的、甚至危及