老年患者圍手術(shù)期的護(hù)理此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問主要內(nèi)容

一老年人圍手術(shù)期特點(diǎn)老年圍手術(shù)期心血管問題老年圍手術(shù)期血糖問題

二三四五老年圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)問題

老年圍手術(shù)期急性腎損傷防治老年患者生理特點(diǎn)生理機(jī)能下降各個器官儲備

能力降低老年人圍手術(shù)期特點(diǎn)

減輕老年圍手術(shù)期并發(fā)癥

老年圍手術(shù)期心血管問題

心肌細(xì)胞數(shù)量減少傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化心室與動脈順應(yīng)性降低，后負(fù)荷增加β受體反應(yīng)性降低更加依賴前負(fù)荷心室舒張功能降低無癥狀的心肌缺血老年患者心血管系統(tǒng)的變化老年圍手術(shù)期心血管問題結(jié)構(gòu)水路電路功能心肌病冠心病心律失常心力衰竭

能否進(jìn)行手術(shù)和麻醉？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？

患者某種疾病需要手術(shù)，但他同時患有(或者可能有）心血管疾病外科、麻醉科和心血管醫(yī)遇到的問題一、心血管疾病危險分層二、手術(shù)風(fēng)險分級心血管事件風(fēng)險來自兩個方面術(shù)前心血管評估的主要手段術(shù)前心血管評估病史體格檢查特殊的心血管檢查

其中病史、體檢和ECG是術(shù)前心臟評估的基礎(chǔ)心血管疾病危險分層取決于以下方面：1、心臟功能心臟功能分級，心臟有無顯著擴(kuò)大2、心肌供血冠狀動脈供血，有無心肌缺血3、心律失常有無嚴(yán)重的心律失常者心血管系統(tǒng)常見問題與處理心臟問題臨床表現(xiàn)輔助檢查處理心肌缺血心絞痛如胸悶、胸痛ECG、心超、冠脈造影心梗三項輕度-手術(shù)重度-藥物治療或PCI后手術(shù)心律失常緩慢性快速性ECG、Holter、電解質(zhì)心臟電生理良性-手術(shù)嚴(yán)重-起搏、藥物、電復(fù)律后手術(shù)心力衰竭左心衰-咳嗽、氣促右心衰-腹脹、浮腫ECG、X線、心超pro-BNP心功能Ⅰ、Ⅱ-手術(shù)Ⅲ、Ⅳ-擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、B阻滯劑心臟擴(kuò)大擴(kuò)張性心肌病瓣膜性心臟病ECG、X線、心超pro-BNP改善心功能瓣膜手術(shù)高血壓病原發(fā)性繼發(fā)性ECG、X線、心超血生化130~150/80~90手術(shù)>180/100取消手術(shù)抗凝抗血小板華法林阿司匹林四項血凝（INR）PT聚集抑制率術(shù)前停用、低分子肝素替代圍手術(shù)期發(fā)生心臟問題的危險因素高危中等低危急性心梗中等度心絞痛高齡不穩(wěn)定性心絞痛之前有心梗心電圖不正常慢性心衰失代償嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重瓣膜病變代償性慢性心衰糖尿病腎功能不全非竇性心律

中風(fēng)病史未控制的高血壓

---------EagleKA,BergerPB,CalkinsH,etal.ACC/AHAguidelineupdateforperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery手術(shù)種類與危險程度分級

高危（心臟事件≧5%）

中危（心臟事件≧1%<5%）

低危（心臟事件<1%）急診大手術(shù)，尤其老年人，主動脈、大血管及外周血管手術(shù)伴大量失血和液體丟失的手術(shù)胸腹腔內(nèi)的手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)活檢手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)

運(yùn)動耐量評估表運(yùn)動耐量評估代謝當(dāng)量（METs）問題：你能夠做下列活動嗎？1METs能照顧自己嗎？能自己吃飯、穿衣、使用工具嗎？能在院子里散步嗎？能按3-5km/h速度行走嗎?4METs能做輕度家務(wù)（打掃房間、洗碗）嗎？能上樓或爬坡嗎？能快步走（6-8km/h）嗎？能短距離跑步嗎？能做較重家務(wù)（拖地、搬動家具）嗎？10METs能參加較劇烈活動（跳舞等）嗎？能參加劇烈活動（游泳）嗎？運(yùn)動耐量分級：優(yōu)秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）?

<4METs患者耐受力差，手術(shù)危險性大，?>4METs則臨床危險性較小

心臟病人非心臟手術(shù)圍手術(shù)期評估擇期外科手術(shù)急診手術(shù)CABG<5年，無癥狀兩年內(nèi)作過心臟評估，至今無變化臨床評估病史和體檢高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴(yán)重瓣膜病變中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等（>4METs）低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差（<4METs）無創(chuàng)檢查冠脈造影體能良好或中等（>4METs）手術(shù)室體能差（<4METs）中、低危手術(shù)高危手術(shù)無創(chuàng)檢查冠脈造影心率增快—減慢心率藥？血容量不足——攝入不足、排出過多心功能不全——心臟負(fù)荷過重、缺氧、神經(jīng)激素刺激各類型缺氧——乏氧性、貧血性、循環(huán)性、組織中毒性電解質(zhì)紊亂——低鉀血癥阻塞性休克——充盈受限、流出道梗阻、心包填塞、主A夾層等快速型心律失常——室上速、房顫、室速等代謝綜合征——發(fā)熱醫(yī)源性干預(yù)——非藥物性因素（吸痰、體位），藥物性性因素（多巴胺、去甲腎、茶堿、硝酸酯）尿潴留——尿潴留、導(dǎo)尿管堵塞老年圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)問題

胸壁順應(yīng)性降低最大吸氣與呼氣力量下降肺的彈性下降通氣——血流比值降低PaO2降低FVC與FEV1降低機(jī)體對低氧血癥與高碳酸血癥的反應(yīng)下降呼吸道保護(hù)機(jī)制缺陷老年患者呼吸系統(tǒng)的變化吸煙高齡肥胖糖尿病肺部基礎(chǔ)疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)氣道炎癥氣管痙攣狹窄氣道高反應(yīng)性AHR氣道器質(zhì)性狹窄氣道內(nèi)徑減少氣道阻力↑↑通氣受限痰液引流不暢圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增加肺基礎(chǔ)疾病加重支氣管痙攣王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011：513氣道炎癥是圍手術(shù)期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機(jī)制之一病理/細(xì)胞/細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)/等研究方法及內(nèi)容臨床癥狀咳嗽/氣促/咳痰等戒煙COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病針對性治療無創(chuàng)通氣抗生素治療：AECOPD/哮喘/支擴(kuò)吸煙（尼古丁依賴）AR/鼻息肉/竇炎OSAS/肥胖/GERD等核心治療ICS+支氣管擴(kuò)張劑無亞臨床或表現(xiàn)正常應(yīng)激創(chuàng)傷等手術(shù)并發(fā)癥麻醉術(shù)中術(shù)后支氣管痙攣肺不張肺部感染低氧血癥呼吸衰竭有手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染發(fā)生率：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顧性隊列研究結(jié)果1）1中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染發(fā)生率(%)老年圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)問題

術(shù)后呼吸功能不全

高齡病人

長期大量吸煙肥胖

肺部基礎(chǔ)疾病（COPD/哮喘/肺間質(zhì)疾病/脊柱畸形)

評估病史、查體慢性疾病、吸煙、肺部...痰液檢查性狀、培養(yǎng)胸部影像X線、CT肺功能監(jiān)測

FEV1，MVV

...血?dú)夥治?/p>

PaO2,PaCO2術(shù)前術(shù)后有效止痛抗感染引流（胃引流、胸腔引流）氣道管理促進(jìn)腸道功能恢復(fù)改善營養(yǎng)狀況和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂HNFC、NIPPV處理初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇

——住院非ICU治療不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇(可選擇靜脈或者口服給藥)無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物(2)二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類(3)上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類(4)呼吸喹諾酮類(5)大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人(≥65歲)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物(2)三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類(3)上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(4)呼吸喹諾酮類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.吸入性肺炎的治療根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度吸入性肺炎多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染，治療應(yīng)覆蓋以上病原體阿莫西林/克拉維酸碳青霉烯類莫西沙星氨芐西林/舒巴坦抗厭氧菌活性藥物吸入性肺炎中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.抗菌藥物病原體患者感染抵抗力臨床療效安全性抗菌作用耐藥性感染嚴(yán)重程度感染部位是否為特殊人群是否伴有基礎(chǔ)疾病肝腎功能病原體種類耐藥性抗菌活性組織濃度不良反應(yīng)PK/PD抗菌藥物優(yōu)化治療比阿培南呼吸道管理鼓勵排痰（咳嗽、排痰機(jī)）足夠入液量氣道濕化霧化吸入（平喘、排痰）定時翻身、拍背和按摩吸痰（及時、支氣管鏡）高流量氧療及時氣管切開呼吸機(jī)模式和參數(shù)調(diào)整糖皮質(zhì)激素(布地奈德霧化溶液)2受體激動劑(特布他林、萬托林霧化溶液)抗膽堿藥物(愛全樂霧化溶液)祛痰藥(鹽酸氨溴索)N-乙酰半胱氨酸

霧化吸入抗炎、平喘、化痰、改善通氣

霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢直接進(jìn)入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素迅速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧德國百瑞吸入療法Oxygentherapy&oxygendeliverydevicesOxygenTherapyLowflowsystemsHighflowsystemsNasalcannulaFacetentO2tentVenturimaskPRBMNRBMNIV(CPAP)ETtubeSimplemaskHFNC

無創(chuàng)、減少口鼻咽部死腔高效濕化呼吸道呼氣末正壓通氣效應(yīng)改善舒適度減少氣管切開縮短機(jī)械通氣時間降低VAP發(fā)生率COPD--窒息--氣管插管--呼吸機(jī)--拔管--高流量氧療--鼻導(dǎo)管吸氧--出院高流量氧療

老年圍手術(shù)期急性腎損傷防治腎小球數(shù)量減少腎小管細(xì)胞數(shù)量減少腎血流減少GFR降低，肌酐清除率降低腎小管濃縮功能降低，更容易脫水對某些藥物的清除減緩

老年患者腎臟系統(tǒng)的變化老年圍手術(shù)期急性腎損傷防治

病因急性腎損傷AKI病因老年圍手術(shù)期急性腎損傷防治

避免低血壓

早期少尿或無尿—液體復(fù)蘇（10%GS、轉(zhuǎn)化糖）？