《藥品經營許可證》（零售）換證申請表*藥店名稱（蓋章）東莞市莞城鴻鵠藥店*經營地址東莞市城區金牛路45號*負責人張三*負責人身份證號碼*藥店固定22337385*聯系人章竺*固定22337385*移動傳真東莞市城區金牛路45號郵政編碼523010電子郵件臥填菜表掉說蒙明建帶＊逝項目驚為必鞋填項梁目。滾申請棒人應呆保證鳥所提編交文戰件、春證件限等材醒料的不真實深性、站有效蝶性和姥合法謹性。鎮其他角需提逗供的缺申報現材料塞，請育使用貓A4迅型紙擁打印塊或復遙印，壩按順驅序裝塞訂成此冊。礦提供犬材料答屬復然印件紙的，戶均需嫌提供她原件赤核對括，原穩件核夜對后科退回濤。褲申請呈人提芬交的固材料惡和表陣格應掏當打濟印，涼或用裙鋼筆奸、簽裂字筆溜認真債填寫稈。緞內容峰填寫奸應準胖確、仰完整愧，不嶺得涂嶄改。勝有選廢項的恥，請優在鬧□匙打鍬“柳√”搖。多申請靈日期箭深現濾秤年允合吼月質柄國迎日局廣東蠢省東替莞市零食品蠅藥品菌監督捐管理貴局制裕《藥名品經嚷營許糞可證傅》世（零卷售）纏換證豐申請膊表脹企業舟名稱周東莞街市莞怪城溝鴻鵠車藥店發法定拔代表駕人陰經營短地址奮東莞末市城囑區金贏牛路央45廁號螺負責播人酒張三當倉庫庭地址父--趨--斑--劃質量島負責蘋人堅李四寫經營的方式跌零售嬌營業壞場所富面積農(㎡石)識80某倉庫冠設置軍□麻無晶□兄有策板混旗偵獄(㎡遞)泥許可腦證號吳GS烘P認搞證疫證書徹編號鑰聯系刮人發章竺業聯系憂肚22刻33雀73族85吸經營腿范圍脈經營深類別炒經營月類別披□酷處方恢藥糾□潛非處隊方藥享□述乙類踩非處測方藥妻□皮中藥括材莖計僚岡趣□監中藥冠飲片赤肥昨□絞中成譽藥訴□羊化學拐藥制漂劑睛蒼替□就抗生嚷素制廚劑咱盯□吹生化叢藥品夕□芽生物名制品旨（預韻防性欺生物洪制品游除外單）火企轉業晝人蜓員啞情扣況約總人轟數銅崗位批或職映務牢姓碑歇名星性別底學眉歷獎執業男資格景或職北稱憐身份扭證號庫碼白法定逢代表燒人誦企業怠負責美人寨張三雜高中碰藥師被xx錫xx旁xx賢xx陽xx麗xx而xx湯xx殲xx省質量讓負責厘人隸李四濟本科戶執業客藥師灰xx掃xx揉xx復xx磨xx依xx匆xx保xx聲xx益其他番藥學匹專業窩技術則人員籮王五刪本科巾執業覺藥師緩xx制xx舌xx盤xx如xx武xx事xx頭xx愛xx矛營業箏員花設施熊設備秩電腦獄、從冰箱饑、空勺調、怖小票渠機、像貨柜量、溫謝濕度風計、茄天平戰、滅誘火器句、靈計算碧工具移、衡項器、縫防塵學、防鮮蟲、溫防潮洲等設馬施設巴備墨現場瓶檢查租審核抖意見侄：諷驗收山人員漸驗收鍛日期式換發混許可駕證核跳準登奉記內尚容事響項菌企業矮名稱址注冊蘋地址技倉庫丟地址普--雞--覺--閑經營庫方式稀企業亡法人訓負責興人驚質量屈負責窯人捆許可豎證號處經營飲范圍工經營榮類別寺經營嫁類別瞇□協處方越藥爐□家非處啦方藥滲□扎乙類識非處州方藥愈□鴨中藥側材賀加次鴿捧□箏中藥阻飲片域華早□梢中成乳藥倒□圾化學哭藥制瀉劑拾止努□其抗生辰素制棚劑褲朵□墨生化地藥品雞□錢生物夠制品稈（預咐防性伙生物彎制品就除外蛾）狀主辦攪部門忘審核薯意見腿：做簽名民：服斗獅來蕩義墊染年傅漢月屠撫日（山蓋章脫）疏局勸領導萄審