血透患者常見問題的中醫護理對策

黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院宋淑娟1醫學ppt皮膚瘙癢2醫學ppt皮膚瘙癢在慢性腎功能不全患者中,皮膚瘙癢是一種常見和難以耐受的癥狀，在維持性血液透析患者中發病率為60％—90％。隨著透析時間延長，癥狀逐漸加重，使患者終日焦慮，十分痛苦，嚴重影響患者的生活質量。如護理不當者會并發皮膚感染而增加醫療費用,甚至威脅患者的生命。因此，如何改善患者瘙癢癥狀，有效提高透析患者的生活質量，是血液透析醫護人員亟待解決的問題。3醫學ppt原因分析

4醫學ppt一、電解質代謝障礙

慢性腎功能衰竭患者由于排磷減少，血磷水平反復升高，血離子鈣水平下降，從而刺激PTH(甲狀旁腺激素)分泌而導致繼發性甲狀旁腺功能亢進。5醫學ppt

研究表明，繼發性甲狀旁腺功能亢迸可致皮膚瘙癢，其增高可引起高鈣血癥、皮膚鈣化和刺激皮膚肥大細胞釋放組胺，因而PTH增高被認為是一個重要致病原因。即使患者進行規范化透析治療，一些與慢性腎功能衰竭相關的并發癥也是影響患者存活的危險因素，尤其PTH的含量將越來越高，導致癥狀逐日加重。6醫學ppt目前，常用的治療手段包括：指導患者必須限制飲食中磷的攝人，建議磷的含量最好少于600——1200mg／d，避免食用豆制品類食物及動物內臟；應用活性維生素D補鈣；調整透析液至適當的鈣濃度，防止高鈣血癥；服用磷結合劑，減少腸道對磷的吸收；7醫學ppt定期選做HP聯合HD或HDF(血液透析濾過)治療；指導患者改變抓癢的方式。用手輕拍打，勤剪指甲。叮囑患者特別注意保持動靜脈內瘺側手臂皮膚的完整性，以免造成內瘺感染。若局部感染者，穿刺時應避開，并遵醫囑使用百多邦抗生素軟膏。8醫學ppt二、氮質代謝產物潴留

氮質代謝產物潴留對皮膚的刺激以及使皮脂腺及汗腺萎縮，使皮膚出現不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。患者皮膚外觀像魚鱗癬樣，皮膚瘙癢難忍，經常搔抓，甚至抓破皮膚而不能得到緩解。

9醫學ppt

氮質代謝產物增多與透析不充分有關。有的患者由于經濟原因，每周透析2次，并選用廉價而低通透量的透析器(超濾系數<15mL／mmHg·h·m2)進行治療。同時有的低通量透析器還連續多次復用。復用次數增多可造成患者透析不充分，氮質代謝產物蓄積，加重皮膚瘙癢的癥狀。10醫學ppt因此，為了保證透析的充分性，減少氮質代謝產物對皮膚的刺激，采取以下護理措施：①建議患者減少低通量透析器的復用次數，增加透析次數(3次／周)，條件允許，可選用中通量的透析器(超濾系數15—30mL／mmHg·h·m2)進行透析。②在透析過程，嚴密觀察透析機器運作是否正常，盡量做到早發現、早預防、早處理。11醫學ppt③各項護理操作要規范，執行治療時注意無菌操作，保證透析治療期間的安全。④指導患者用冷水、冰毛巾濕敷減輕瘙癢，皮膚干燥時可外涂皮膚潤滑劑和使用乳酪肥皂。12醫學ppt三、過敏反應

慢性腎功能衰竭患者易發生過敏反應主要因為肝素、軟化血透管通路增塑劑及消毒透析器和血路環氧乙烷等可刺激透析患者的脾、骨髓及皮膚內肥大細胞增殖，導致血中組胺濃度增高而誘發皮膚瘙癢。可使用抗組胺類藥物治療得到緩解。13醫學ppt對此，在護理過程中應注意：①鼓勵安慰患者，減輕患者緊張情緒。②選擇生物相容性好的透析器，以減少環氧乙烷所致的過敏反應。14醫學ppt③透析前可選擇生理鹽水充分預沖復用透析器及管道，上機時做好殘余消毒液檢測，保證透析治療安全。④此類過敏反應引起的瘙癢多伴有皮疹，指導患者避免用力搔抓而造成皮膚破損，可使用一些清涼藥油外涂，減輕癥狀。15醫學ppt健康指導①心理護理：患者由于皮膚瘙癢而抓癢導致自我形象的缺陷。使患者十分焦慮。隨著癥狀的逐天加重，影響夜間的睡眠質量，可在醫生指導下服用鎮靜劑。以免情緒過于焦慮。由于HP聯合HD較單純實施HD治療治療費用增加，會帶給患者一定的心理壓力，導致透析患者接受HP聯合HD治療依從性不高，因此應做好健康指導工作，提高患者治療依從性。保證治療順利進行。16醫學ppt②指導患者日常生活中要穿棉質、寬松的內衣褲。洗澡水不宜太熱，一般用40℃溫水洗澡為宜．避免使用堿性香皂及沐浴液。③為了避免皮膚干燥引起瘙癢，局部可涂保濕潤滑劑，同時做好個人衛生，勤澡、勤更衣。不宜飲酒，少吃刺激性的食物。④正確指導患者服用磷結合劑，定期抽血檢查各項指標，加強營養攝入的宣教，提高患者治療依從性，延緩遠期并發癥的發生。17醫學ppt中醫治療方法——皮膚透析皮膚透析是中醫治療瘙癢癥的一大特色。原理：利用中藥的清熱解毒作用,產生的氣體滋潤皮膚,化濕止癢,直接通過肌膚進行吸收擴散,促進血液循環,加速全身新陳代謝,通過皮膚排出體內的毒素；18醫學ppt原理：通過以皮膚為透析膜直接進行物質交換,排出毒素;通過神經反射作用增強腎臟及腸道排泄廢物能力,達到祛邪、降低血肌酐、排除尿素、減輕皮膚瘙癢的目的。19醫學ppt中藥熏蒸療法

中藥熏蒸療法是最常用的皮膚透析方法之一。又叫蒸汽療法、氣浴療法，是借助藥力和熱力通過皮膚而作用于機體的一種治療方法。中藥熏蒸療法是根據中醫辨證論治的原則，根據疾病治療的需要，選配一定的中藥組成熏蒸方劑，將中藥煎液趁熱在皮膚或患處進行熏蒸、熏洗，而達到治療效果，是一種祖國醫學最常用的傳統外治方法。20醫學ppt中藥熏蒸療法應用JS-809B醫用智能汽療儀進行中藥熏蒸治療。基礎組方:土茯苓30g，黃柏20g，千里光20g，苦參10g，馬齒莧20g，生甘草10g。煎制成500ml～800ml液體備用。21醫學ppt中藥熏蒸療法1.將煮好的中藥500mL~800mL置于霧化器中并加適量水關閉蓋子。2.打開機器使艙內溫度達38℃~40℃。3.病人穿好一次性浴衣(腹膜透析病人用洗澡保護袋固定好導管預防感染)進入艙內,頭部外露,艙內坐椅高度根據病人身高調節至合適。4.根據病人耐受力調節艙內溫度在38℃~45℃,每天1次,每次20min~30min,一般7次~10次為1個療程。22醫學ppt注意事項：1.治療過程中，溫度不可過高，防止出汗過多，引起虛脫、暈厥甚至窒息。2.小兒及智力低下、年老體弱者熏蒸時間不易過長，并需家屬陪同。3.熏蒸浴具一人一用一消毒。4.治療期間，應停止使用各種化妝品、洗面奶等，以免影響治療效果。23醫學ppt治療后的護理1.讓病人溫水沖浴,保持室溫在25℃,水溫40℃,洗浴過程中,并盡量使身體浸泡在水中,不斷擦洗皮膚,擦洗力度要適中,動作要輕柔,使沉淀在皮膚上的毒素被沖洗干凈,切忌抓皮膚。24醫學ppt2.全身皮膚擦干后可根據情況涂抹尿素霜或維康松軟膏,以達到預防皮膚干燥和止癢的效果。3.洗浴結束后要注意保暖,防止感冒。4.腹膜透析病人治療結束后要常規換藥1次,預防感染。25醫學ppt中藥熏蒸的療效中藥熏蒸治療擴張皮膚毛細血管，改善微循環，汗腺活動增加，汗腺、皮脂腺的功能部分得以恢復，幫助排出部分積聚于皮膚的尿毒素和鈣磷沉積物，減輕對皮膚的刺激。從中醫角度講，慢性腎衰竭皮膚瘙癢的致病因素不外乎“虛、瘀、毒、風”四個方面，臨床證型脾虛濕盛為多見，治療以解毒除濕為基本原則。26醫學ppt本方中土茯苓解毒除濕為君藥，配黃柏、苦參清熱燥濕，千里光、馬齒莧、生甘草清熱解毒，六藥合用起到解毒除濕止癢之功效。熏蒸后患者皮膚滑潤，瘙癢緩解，生活質量得以改善。27醫學ppt便秘28醫學ppt便秘：表現為排便次數減少、糞便干硬和(或)排便困難。排便次數減少：指每周排便少于3次。排便困難：包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便口。29醫學ppt中醫范疇

中醫學認為，便秘的基本病因主要有熱、氣、冷、虛四個方面。慢性腎衰竭尿毒癥患者，脾腎虛損、陰陽皆衰、氣血均虛，推動無力、津枯血燥、二便不通。血液透析屬于祛邪療法，能夠祛除水氣、濕濁等邪實，改善病人惡心、嘔吐、疲倦、浮腫等癥狀，但其必然導致精微物質的丟失、損及正氣，失血失液、氣虛血少，且長期控制水的攝入，更致津液枯槁，大腸失于濡潤，無水舟停，傳導無力，形成便秘。30醫學ppt結腸透析配合中藥保留灌腸結腸透析利用結腸黏膜作為半透膜,向結腸腔內注入透析液,借助于由結腸黏膜分開的毛細血管內血液及透析液中的溶質濃度梯度和滲透壓梯度,通過彌散和滲透原理清除體內潴留的水分及代謝產物,同時由透析液中補充必要的物質,以達到治療目的。31醫學ppt結腸透析的發展史從公元前1500年開始人類就利用結腸灌腸來治療某些疾病，在公元前四、五世紀，古希臘醫師希波克拉底已經記錄了使用灌腸來治療發熱。隨著對人體解剖生理的不斷認識和醫學科學的發展，結腸灌洗逐步獲得了新生并逐漸流行。大腸水療一詞，從1930年開始被正式使用。所謂大腸水療，就是用水對整個大腸進行內部清洗。32醫學ppt結腸透析的優點通過全結腸清洗，可清除滯留在腸道內的毒物，防止對其重吸收。利用腸粘膜廣闊的透析面積及其生物半透膜特性和彌散、滲透原理，通過全結腸充盈透析液，則可有效清除機體代謝廢物。若采用中西醫結合的治療方法，在向結腸內灌入中藥液，通過結腸充分的吸收，從而有效調節機體內環境，更好的去除毒素。無創、安全、有效。33醫學ppt結腸透析與清潔灌腸、保留灌腸的比較名稱項目結腸透析清潔灌腸保留灌腸作用清洗透析給藥清潔給藥藥液溫度恒溫37-39℃39-41℃39-41℃清洗到達位置高位（50-80cm)低位(7-10cm)低位(15-20cm)灌注量7000-10000500-100050-100清潔效果清潔、干凈效果一般無效果不適癥狀大便次數增多常伴腹脹、腹痛。----34醫學ppt結腸透析適應癥外科手術前清潔腸道，手術后通便鏡檢及鋇劑灌腸前的腸道清洗習慣性便秘，慢性潰瘍性結腸炎盆腔炎等婦科疾病急性胰腺炎腎功能不全、尿毒癥急性高尿酸血癥肝性腦病、肝腎綜合征重癥肝炎、肝硬化、肝腹水35醫學ppt結腸透析禁忌癥嚴重痔瘡、巨結腸，肛瘺、人工肛門、先天性的直腸狹窄者;直腸、結腸癌;心肺功能衰竭，嚴重高血壓及動脈病;下消化道近期手術、疝氣;嚴重肛管黏膜炎癥、胃腸穿孔出血等急腹癥;對結腸灌注透析有不良癥狀反應者;妊娠慎用或忌用。36醫學ppt操作方法1.進行腸道清洗:應用結腸治療儀注入經過凈化的溫水,通過水流對整個腸道進行分段清洗,直到排除的清洗液無糞便、殘渣等,一般約需要時間15分鐘。2.將預先配置好的結腸透析液（可用血液透析機配置）液體溫度調節在37.5℃~38.5℃之間,進行結腸透析,視患者的耐受程度決定透析時間,一般為60~75分鐘。3.用結腸治療儀注入中藥灌腸方(含生大黃、煅牡蠣、蒲公英等)50ml,囑患者保留1~2小時。37醫學ppt護理

治療前護理

1.向患者及家屬詳細介紹結腸透析的治療的目的、方法、劑量、時間、配合要點等，盡可能使家屬陪同使其了解結腸透析的流程，可能出現的副作用及處理方法，減輕患者的緊張、恐懼心理。

38醫學ppt護理2.指導患者正常飲食，治療前1天吃少渣食物，以免多渣大便堵塞套管，管腔不易排出廢物，治療前不要吃得太飽以減少腹壓，減輕不適。3.嚴格無菌操作程序，防止交叉感染，特別要檢查各類結腸透析導管的包裝是否破損、滅菌或消毒日期、批號和有效期等內容。39醫學ppt護理4.治療前囑患者排空大小便，以免結腸透析時膀胱發脹和引起不適，有利于結腸透析和節省時間；5.操作前檢查透析機各項功能，清洗透析容器，連接好進出液管道。灌腸前監測生命體征，調較液體溫度（透析機自動控制在37～39℃之間），可延長灌腸液在患者腸道內的保留時間，從而提高保留灌腸的治療效果。40醫學ppt護理

操作中護理1.灌腸的動作要輕柔、細致，盡量減輕患者的痛苦2.治療過程中要注意觀察患者的反應：面色、呼吸血壓，詢問病人的感受，如患者出現腹痛腹脹，應警惕液體壓力有否過大，如癥狀難忍，應立即終止治療并報告醫生處理。3.準備各種搶救設備及藥品。

41醫學ppt4.病人選擇很重要，禁忌證要排除。特別注意導管介入時安全性，防止腸穿孔發生。5.灌腸結束時將患者臀部抬高10～20cm，使藥液在腸內保留2h才能達到治療效果，保留6h以上治療效果最好。42醫學ppt護理治療后護理1.對患者做好解釋工作，講明會出現的癥狀，密切觀察有無乏力，心悸、胸悶、冷汗等低血糖癥狀及手足抽搐、發麻等電解質紊亂情況。觀察大便的性質、次數、性狀，并注意有無腹痛等病情變化2.向患者講解合理飲食與身體恢復的聯系及重要性，指導其選擇富有營養、易消化、少纖維、少刺激、少油膩食物。43醫學ppt護理3.臥床休息，保持病房安靜舒適，保持心態平衡，減少精神刺激，增強自我保健意識和自我調節能力。44醫學ppt注意事項1.患者取左側臥位。2.插管前應用液狀石蠟充分潤滑肛管和透析用灌洗管。3.插管時動作要輕柔,緩慢插入,如遇阻力不可強插,應退少許,然后邊轉動灌洗管邊緩慢插入,以免損傷腸壁。45醫學ppt4.治療時,要注意保持灌洗管的進液管和排流管的通暢,如大便堵塞排流管道應立即停止治療,檢查故障原因,必要時要更換灌洗管。5.治療過程中應多與患者溝通,了解患者治療感受,減少其緊張情緒。46醫學ppt療效1.結腸黏膜是生物半透膜，不僅有滲透、擴散作用，還兼具分泌和吸收作用。2.結腸透析機清潔灌洗可直達高位結腸，既彌補了傳統灌腸方式僅能到直腸或乙狀結腸的不足，又增加了結腸黏膜表面的可濾過面積，加大刺激腸蠕動。3.潴留在人血循環中的有毒代謝物受到跨腸黏膜中離子梯度的影響，與腸道內的透析液相融，把對人體有益的物質反輸送回血，從而達到排除代謝廢物的目的。47醫學ppt療效4.既將有毒物質排到體外，又能夠維持患者體內的電解質平衡；同時采用高位保留灌腸的方法，由結腸透析機向人體腸道內注入配置好的中草藥汁，因為已先對腸道進行清潔消毒、除毒素、擴大結腸黏膜面積，黏膜更好地吸收中草藥有效成分從而達到治療的效果。48醫學ppt腎性腦病49醫學ppt腎性腦病腎性腦病指急、慢性腎功能衰竭患者出現的中樞神經系統癥狀和體征。主要表現意識障礙。可出現疲乏、失眠、注意力不集中、性格改變、抑郁、記憶力減退和判斷失誤,并可有神經肌肉興奮性增加,如肌肉顫動、痙攣、幻覺、癲癰發作和昏迷等。50醫學ppt血液透析加灌流配合醒腦靜醒腦靜20ml以0.9%NS200ml稀釋后靜滴,每日一次。醒腦靜注射液：組方源于清代吳塘《溫病條辨》中的安宮牛黃丸,由康香、冰片、桅子等中藥組方形成。全方可抑制多種細胞因子介導的炎癥反應,具有降低內皮素、清除氧自由基的作用,并可減輕腦缺血再灌注損傷,保護腦細胞功能。51醫學ppt療效ESRD患者在有效血液凈化治療同時,中西結合,使用醒腦靜注射液可治療、改善尿毒癥腦病相關精神、神經癥狀,還可在一定程度上防治透析相關性腦病,可延長患者生命、改善生存質量、節約公共醫療資源。52醫學ppt肌肉痙攣53醫學ppt肌肉痙攣肌肉痙攣是血液透析治療過程中常見的急性并發癥，其發生率高達20%左右，僅次于低血壓，是患者中斷透析治療的主要原因之一。肌肉痙攣的發生不僅給患者帶來直接痛苦，而且使患者失去治療信心，悲觀失望，降低了患者透析的依從性與舒適度。54醫學ppt分析原因在血液透析的過程中，由于短時間內較快速地清除水分，使血管內循環血量減少，為維持血壓，肢體的血管發生代償性收縮，使血液向身體中心部分流動，肌肉內脫水逐漸加重，引起肌肉痙攣的發生。55醫學ppt中醫范疇血液透析中發生的肌肉痙攣，在中醫屬于“痙證”“痹證”范疇。患者肌肉痙攣時有肌肉拘緊、屈曲、強硬、疼痛劇烈、痛處發涼、得溫痛減、遇寒痛甚的特點。其發病機理是由于素體陽虛、陰寒內盛或感受寒邪，導致氣血運行不暢，肌肉筋脈失養，從而發生肌肉拘緊疼痛攣縮。56醫學ppt艾灸法艾灸，中醫針灸療法中的灸法，點燃用艾葉制成的艾炷、艾條為主，熏烤人體的穴位以達到保健治病的一種自然療法。灸法的運用當起源于人類掌握用火之后，時間亦在石器時代。艾灸產生于中國遠古時代，因為它的作用機理和針療有相近之處，并且與針療有相輔相成的治療作用。57醫學ppt操作方法根據血液凈化中心的環境要求，選用無煙灸法。選取足三里(雙)、三陰交(雙)(以上穴位左右交替選用)、關元，于每次透析治療開始時施灸，每穴1～2壯，以患者有持續溫熱感，局部皮膚潮紅為度，每周治療2～3次。58醫學ppt護理及注意事項1.行艾灸時，須注意病人保持舒適體位，以免病人自行移動時，艾灰脫落或艾柱傾倒而發生燙傷或燒壞衣被。2.艾條灸時，要注意燃點的距離，太近則易燙傷，太遠則療效不佳，應隨時詢問病人溫熱感，并觀察局部潮紅程度。行艾柱灸時，更應認真守護觀察，以免發生燙傷。

59醫學ppt護理及注意事項3.灸后如起小水泡，一般不須處理或涂龍膽紫，較大水泡應消素后用無菌針頭刺破，涂上龍膽紫或金萬紅軟膏。4.艾條灸畢后，應將剩下之艾條套入玻璃試管內或將燃頭浸入水中，以徹底熄滅，防止再燃。如有絨灰脫落床上，應清掃干凈，以免復燃燒壞被褥。5.艾灸畢應為病人蓋好衣被，開窗通風，保持室內空氣新鮮。60醫學ppt功效選取足三里、三陰交、關元三穴，應用無煙艾灸扶正壯陽，溫通經絡、活血通痹、溫散寒邪，預防并治療血液透析中肌肉痙攣。足三里為足陽明胃經之合穴，具有補益氣血、行氣止痛、活血化瘀、保健強身的功能，三里養后天之氣，灸三里可使元氣不衰”之說。61醫學ppt功效三陰交屬足太陰脾經，為肝、脾、腎三陰經之交會穴，肝主疏泄，脾主運化，腎主封藏，三陰交有補脾胃、助疏泄、調氣血、益肝腎之功。關元經屬任脈，系三陰、任脈之會，又是三焦元氣所發之處，聯系命門真陽，為陰中之陽穴，具有培元固本、補益下焦之功。三穴合用，陰陽相配，氣血調和，血脈暢通，經氣充盈，筋絡得養，疼痛自除。62醫學ppt動靜脈內瘺的中醫養護

63醫學ppt手術前護理中醫歷來十分重視情志致病和對疾病的影響，如《素問·湯液髎醴》中說：“精神不進，志意不治，故病不可愈”。術前應向患者及家屬詳細介紹血液凈化治療的方法和血管造瘺的目的，以解決患者的思想顧慮，使之樹立與疾病作長期斗爭的信心，自愿接受治療并積極配合。術前測出凝血時間，保持造瘺側肢體皮膚的完整和清潔，保護造瘺側肢體的血管，避免在造瘺側肢體動靜脈穿刺。64醫學ppt手術后護理內瘺術后常規使用抗凝劑3～5日，如潘生丁、阿司匹林，中藥如口服丹參片、田七粉等以防止術后血管內凝血。穿袖口寬松內衣，抬高術側肢體，促進血液回流，減輕肢體腫脹，避免肢體受壓，不要穿緊袖衣服，不可戴手表，不可測血壓，不可負重，預防感染。局部鍛煉,促使瘺管成熟。手握橡皮握力圈，每日3～4次，每次10分鐘。每天熱水或中藥方濕熱敷65醫學ppt臨床常用中藥方桃仁30g、赤芍15g、桂枝10g、丹參20g主要取其活血化瘀之功效。黃芪30g、三棱15g、莪術15g、沒藥15g、川芎20g、當歸15g，具有破血祛瘀、消腫生肌、定痛之功效乳香15g、沒藥15g、皂角刺15g、紅花15g、赤芍15g、川草烏15g具有消腫托毒、散瘀止痛之功效以上諸方煎水，每天濕熱敷2～3次，每次15～20分鐘。66醫學ppt內瘺使用期間的護理使用前的評估手術后的瘺管，原則上是術后4～8周成熟后方可使用。未成熟的內瘺，靜脈管壁薄，早期穿刺易引起損傷或局部血腫，影響內瘺的使用壽命。每次穿刺前護士檢查瘺管有無感染、紅斑、皮疹、動脈瘤、是否通暢，發現問題及時報告醫生以便及時處理。67醫學ppt內瘺使用期間的護理操作中護理消毒：以穿刺點為中心，采用碘伏消毒2次，直徑范圍大于10cm。穿刺：穿刺時首先用繩梯法，其次是紐扣法，切忌定點法，穿刺動