切口妊娠病例討論幻燈片演示文稿當前第1頁\共有47頁\編于星期日\19點病例介紹丁XX女37歲主訴：停經63天，要求終止妊娠

患者末次月經2016年9月18日，停經后有輕微惡心早孕反應，停經30余天自測尿HCG陽性，出現少量陰道流血，未予治療，陰道流血自行停止。11月18日至汨羅市婦幼查彩超提示“宮內早孕（胚胎停止發育），宮腔及宮頸管聲像改變：疑切口妊娠，不排除絨毛膜病變”。為要求進一步診治，遂至我院就診，19日我院查婦科彩超提示“宮腔下段探及孕囊36×27×36mm，卵黃囊可見，胚芽長3.9mm，可見極微弱心管搏動，孕囊下方達當前第2頁\共有47頁\編于星期日\19點病例介紹子宮下段切口部位，距子宮前壁下段漿膜層約2.5mm”，現無腹脹腹痛、陰道流血等不適，門診以“子宮切口妊娠”收入院。停經以來，患者無毒物、寵物、放射線接觸史，精神、睡眠、食欲可，大小便正常。當前第3頁\共有47頁\編于星期日\19點既往史和婚育史既往體健，無食物、藥物過敏史。23歲結婚，孕5產1，2001年因“胎兒窘迫”于平江縣當地醫院剖宮產一活男嬰，順利，人流2次，均順利，2005年上環后陰道不規則流血，換環5次，2015年取環，2016年2月自然流產1次，未清宮。工具避孕，丈夫及兒子均體健。當前第4頁\共有47頁\編于星期日\19點入院體格檢查三測正常，正常面容，心肺聽診無異常，腹平軟，下腹可見一長約12cm的陳舊性手術瘢痕，無壓痛及反跳痛。消毒下婦科檢查：宮體前位，增大如孕2+月大小，質中，活動可，無壓痛；雙側附件區未捫及明顯大小當前第5頁\共有47頁\編于星期日\19點門診檢查白帶常規正常；婦科彩超：子宮大小75×58×66mm，宮腔下段探及孕囊36×27×36mm，卵黃囊可見，胚芽長3.9mm，可見極微弱心管搏動，孕囊下緣達子宮切口部位，距子宮前壁下段漿膜層約2.5mm?？紤]：宮內孕囊聲像：切口妊娠？當前第6頁\共有47頁\編于星期日\19點入院診斷1、子宮切口妊娠2、瘢痕子宮當前第7頁\共有47頁\編于星期日\19點入院后完善檢查血常規、大便常規、E8A、凝血常規、肝腎功能、空腹血糖、輸血前四項、心電圖、肝膽胰脾雙腎輸尿管彩超、胸片大致正常血HCG：108720mIU/ml。TCT：良性反應性改變；HPV陰性乳腺彩超：雙乳小葉增生，SDI-RADS：分類2當前第8頁\共有47頁\編于星期日\19點診治經過入院后予以米非司酮（50mg/bid）口服預處理11月22日晚宮頸上海藻棒預處理11月23日行宮腔鏡下子宮切口妊娠物清除術+電切術術中出血多，轉開腹行切口妊娠物清除+子宮修補+腸粘連松解術術中共出血1000ml，術中術后共輸血（懸浮紅細胞6.0U）糾正貧血術后繼續抗感染、補液、口服米非司酮殺胚、預防血栓形成等治療患者術后第二天（25日）出現雙下肢脹痛，無明顯腫脹，予低分子肝素鈉5000Uqd，阿司匹林100mgqd治療，患者左下肢已無疼痛，右側小腿腓腸肌處仍疼痛當前第9頁\共有47頁\編于星期日\19點診治經過11月26日復查凝血常規正常，D二聚體：1.81mg/l；11月28日復查凝血常規正常，D二聚體：2.23mg/l11月28日查右下肢靜脈彩超：雙側股總靜脈、淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈未見異常，右側小腿靜脈叢可見條狀低回聲區，較寬處越4.7mm，其內未見明顯血彩，疑血栓形成請外科會診，建議轉血管外科進一步治療監測血HCG：11月26日血HCG：5815mIU/ml；當前第10頁\共有47頁\編于星期日\19點疑問？？？什么是切口妊娠？該病人的高危因素有哪些當前第11頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠概念：切口妊娠，即剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP），是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是一個限時定義，僅限于早孕期(≤12周)；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內中孕，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，

如并發有胎盤前置,則診斷為“宮內中孕，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態”，到了中晩孕期則為胎盤植入及前置胎盤,即形成所謂的兇險性前置胎盤。當前第12頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠CSP的發生率為1:2216——1:1800，占剖宮產史婦女的1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%。當前第13頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠臨床表現：早孕期無特異性的臨床表現，或僅有類似先兆流產的表現，如陰道少量流血、輕微下腹痛等當前第14頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠診斷：首選超聲檢查，特別是經陰道和經腹超聲聯合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關系當前第15頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠診斷：當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系時，可進行MRI檢查。血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養細胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要當前第16頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠分型Ⅰ型：

（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；

（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；

（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3

mm；

（4）CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。當前第17頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠分型Ⅱ型：

（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；

（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；

（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3

mm；

（4）CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。當前第18頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠分型Ⅲ型：

（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；

（2）宮腔及子宮頸管內空虛；

（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3

mm；

（4）CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。當前第19頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠分型其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：

（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；

（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；

（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP

流產后（如藥物流產后或負壓吸引術后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。當前第20頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠鑒別診斷

子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內，但子宮前壁下段的肌層連續性無中斷。盆腔檢查時，可發現子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。鑒別時主要依據是否有剖宮產史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。當妊娠周數較大或包塊較大時，區分起來可能比較困難，如患者有剖宮產史，應高度懷疑CSP。當前第21頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠鑒別診斷

宮內妊娠難免流產：當宮內妊娠難免流產時，宮內妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內早孕、難免流產。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產子宮瘢痕處的肌層是否有連續性中斷。當前第22頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠鑒別診斷

妊娠滋養細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產后殘留的妊娠物繼續生長在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養細胞腫瘤的表現，如與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現動靜脈瘺的花色血流信號等，易誤診為妊娠滋養細胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產史，常常有人工流產或藥物流產史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關系密切，且血β-hCG

水平通常不會很高，很少超過100

000

U/L。結合病史和輔助檢查，應首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養細胞腫瘤進行化療[9]。當前第23頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

早孕期CSP作為一種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除當前第24頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

早診斷是指對有剖宮產史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排除CSP。當前第25頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

早終止：一旦診斷為CSP應給出終止妊娠的醫學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續妊娠，應交待繼續妊娠可能發生的風險和并發癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產時或產后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結局，并簽署知情同意書。當前第26頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

早清除：終止妊娠時應盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術治療或兩者的聯合。子宮動脈栓塞術是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術治療聯合可更有效地處理CSP。當前第27頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療藥物治療UAE手術治療當前第28頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

（一）藥物治療

目前，較為公認的治療藥物是甲氨蝶呤（MTX）當前第29頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

MTX

治療早孕期CSP

的適應證：

1.

生命體征平穩，血常規、肝腎功能基本正常。

2.

不愿意或不適合手術治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。

3.

Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術或CSP妊娠物清除手術前的預處理，可及時阻止妊娠的進一步發展，降低術中出血的風險。

4.

手術治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術的患者，可采用MTX

保守治療。當前第30頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

MTX

治療方法臨床中，有MTX聯合UAE（MTX25

mg，分別雙側子宮動脈注射后栓塞，總量50

mg）、也有超聲引導下妊娠囊內局部注射（25～50

mg）、或全身單劑量注射MTX（50

mg/m2）等方案治療CSP，研究結果顯示，無論單獨應用MTX

或聯合UAE，治療CSP具有一定的效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能[10-11]，成功率在71%～83%[12]。當前第31頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

MTX

治療方法

MTX治療期間隨時會發生嚴重的子宮出血，需在有條件進一步處理的醫院進行。在藥物治療中須采用經陰道彩超監測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG

下降不滿意，或高速低阻血流信號持續存在，提示患者對MTX治療反應差，可1周后增加藥物治療次數，或改變治療方法。應用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50

U/L或正常后可在B超監護下行清宮手術以縮短治療時間，減少大出血的風險。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。當前第32頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

UAE

1.適應證:

（1）用于CSP終止妊娠的手術時或自然流產時發生大出血需要緊急止血；

（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應豐富者，手術前預處理行UAE，以減少清宮手術或CSP妊娠物清除手術中的出血風險。當前第33頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

UAE2.

注意事項：

（1）剖宮產術后子宮下段可出現異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術后發生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術中止血的保障功效下降。

（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3

mm），栓塞雙

側子宮動脈，如有其他髂內動脈分支供血，可栓塞髂內動脈前干。

當前第34頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

UAE2.

注意事項：

（3）建議在UAE后72

h內完成清除CSP妊娠物的手術清除操作，以免側支循環建立，降低止血效果[16]。

當前第35頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術治療手術方法分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術。清宮手術包括：超聲監視下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術可通過開腹、腹腔鏡（或聯合宮腔鏡），也有報道可經陰道途徑手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。

當前第36頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術治療選擇各種手術治療方法需依據分型、發生出血的危險因素以及患者的生育要求。有出血高風險時可在手術前進行預處理，如MTX

治療或UAE。

當前第37頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術治療

1.

超聲監視下清宮手術：

（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300

mmHg）清理前次剖宮產子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術前也應做好隨時止血及UAE的準備。如發生術中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時行UAE止血。

當前第38頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術治療

Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應先預防性行UAE后，再行超聲監視下清宮手術。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術。對于Ⅲ型，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術風險較大，發生殘留、出血的風險均增加[18]，不建議行清宮手術，可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術。

當前第39頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術治療

（3）優點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。

（4）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。

當前第40頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術治療

2.

宮腔鏡下CSP妊娠物清除術：

文獻報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術，取得了一定的效果[19-20]，但缺乏更多的臨床數據，同時，宮腔鏡對施術者要求高，術中如聯合超聲監視，可降低手術并發癥的風險。但宮腔鏡下妊娠物清除術無法修復薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。

當前第41頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術治療3.

CSP妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術：

手術目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術，修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結構。手術方式可以通過開腹、腹腔鏡，手術者可根據患者的情況及自身的手術技術水平選擇合適的手術途徑。

當前第42頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術治療3.

CSP妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術：

（1）適應證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術前應充分評估術中出血的風險，可行預防性UAE。也可預備UAE，術中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結扎髂內動脈。如無條件行UAE，術中發生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除術。

當前第43頁\共有47頁\編于星期日\19點切口妊娠治療

手術