局部(júbù)解剖

腎深藏于腎窩,正常腎有一定的活動(dòng)度，但腎質(zhì)地(zhìdì)脆,包膜薄,周?chē)泄琴|(zhì)結(jié)構(gòu)。腎損傷(renaltrauma)常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt腎臟損傷(sǔnshāng)概述腎臟因其解剖位置關(guān)系，其損傷發(fā)生率較其他器官略少。在泌尿系損傷中僅次于尿道損傷居于(jūyú)第2位。多見(jiàn)于16-44歲的男性青壯年，以閉合性傷多見(jiàn)，1／3合并其他器官損傷。當(dāng)腎臟存在積水，結(jié)石，囊腫，腫瘤的病理改變時(shí)，損傷可能性更大。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt損傷原損傷1.閉合性損傷

90%為暴力(bàolì)攻擊引起。Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上損傷占4%2.開(kāi)放性損傷主要是銳器損傷，槍彈傷的引起，94.6%的穿通傷合并鄰近器官的損傷，其中67%為Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上損傷3.醫(yī)源性損傷腎穿刺，腔內(nèi)泌尿檢查與治療4.自發(fā)性破裂第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt分類(lèi)（一）病理分類(lèi)1.腎挫傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎淤斑和（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。2.腎部分裂傷部分實(shí)質(zhì)裂傷伴有包膜破裂，致腎周血腫。3.腎全層裂傷實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4.腎蒂損傷腎蒂或腎段血管(xuèguǎn)的部分或全部撕裂時(shí)可引起大出血、休克，常來(lái)不及診治就死亡。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt（二）臨床分類(lèi)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎臟損傷分級(jí)(fēnjí)Ⅰ級(jí)：挫傷：鏡下或肉眼血尿，泌尿系檢查正常；血腫：包膜下血腫，無(wú)腎實(shí)質(zhì)損傷。Ⅱ級(jí)：血腫：局限于腹膜后、腎區(qū)的腎周血腫；裂傷：腎實(shí)質(zhì)裂傷、深度小于1.0cm，無(wú)尿外滲。Ⅲ級(jí)：裂傷：腎實(shí)質(zhì)裂傷深度超過(guò)1.0cm，無(wú)集合系統(tǒng)破裂或尿外滲。Ⅳ級(jí)：裂傷：腎損傷貫穿腎皮質(zhì)髓質(zhì)和集合系統(tǒng)，血管損傷：腎動(dòng)、靜脈主要分支損傷伴出血。Ⅴ級(jí)：裂傷：腎臟破裂，血管損傷：腎門(mén)血管撕裂、離斷伴腎臟無(wú)血供。

注：對(duì)于Ⅲ級(jí)損傷，如為雙側(cè)腎損傷，應(yīng)算為Ⅳ級(jí)。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt

AAST腎臟損傷(sǔnshāng)分級(jí)第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt（二）美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎臟損傷(sǔnshāng)分級(jí)此分類(lèi)對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有(jùyǒu)較高的實(shí)用價(jià)值：Ⅰ級(jí)：全部行臥床休息治療Ⅱ級(jí)：臥床治療約占85%，行修補(bǔ)手術(shù)15%Ⅲ級(jí)：臥床治療約占24%，修補(bǔ)治療73%，腎切除3%Ⅳ級(jí)：臥床治療約占22%，修補(bǔ)治療69%，腎切除9%Ⅴ級(jí)：臥床治療約占0，修補(bǔ)治療7%，腎切除85%

第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt腎包膜下血腫第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt腎部分裂傷第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt腎全層裂傷第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt腎橫斷、碎裂第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt腎蒂血管損傷第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt診斷病史病史是診斷的重要依據(jù)，但對(duì)病情嚴(yán)重者，應(yīng)首先按急救ABCDEF原則進(jìn)行處理。病史包括：受傷(shòushāng)史、救治史\既往病史等。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt診斷

血尿是絕大多數(shù)腎損傷的重要標(biāo)志，多為肉眼血尿，少數(shù)為鏡下血尿。但血尿的嚴(yán)重程度不一定與腎臟損傷的程度一致，有時(shí)(yǒushí)腎臟損傷可無(wú)血尿（如腎蒂血管損傷、輸尿管完全離斷、休克等）。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt

診斷

休克

嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并(hébìng)其他臟器損傷時(shí)，可危及生命。

第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt

診斷

疼痛腎包膜下血腫、腎周?chē)浗M織損傷、出血或尿外滲引起患側(cè)腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí),出現(xiàn)(chūxiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過(guò)輸尿管時(shí)發(fā)生腎絞痛。

第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt

診斷

腰腹部腫塊血液(xuèyè)、尿液滲入腎周?chē)M織可使局部腫脹,形成腫塊,有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt

診斷

發(fā)熱血腫、尿外滲易繼發(fā)感染(gǎnrǎn),甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎,伴有全身中毒癥狀。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

1）血液檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比積測(cè)定。持續(xù)的紅細(xì)胞壓積降低提示大量失血。2）尿液及沉渣檢查：受傷后不能自行排尿者應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿檢查。嚴(yán)重(yánzhòng)休克無(wú)尿者，往往要在抗休克、血壓恢復(fù)正常后方能見(jiàn)到血尿。3）血清肌酐測(cè)定：傷后1小時(shí)內(nèi)的測(cè)定結(jié)果主要反映受傷前的腎功能情況。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt

影像檢查

1）腹部平片：2）B超：提示腎損害的程度,包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。有助于了解對(duì)側(cè)腎情況。3）靜脈尿路造影(IVU)：可評(píng)價(jià)腎損傷的范圍和程度。4）CT：可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍,顯示無(wú)活力的腎組織,并可了解與周?chē)M織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系,為首選(shǒuxuǎn)檢查。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt影像檢查5）磁共振（MRI）：6）腎動(dòng)脈造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度。若傷側(cè)腎動(dòng)脈完全梗阻,表示為外傷性血栓形宜緊急施行手術(shù)。有持久性血尿者,作動(dòng)脈(dòngmài)造影可以了解有無(wú)腎動(dòng)靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈(dòngmài)瘤。7）核素掃描:第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt保守(bǎoshǒu)治療的指征

保守治療為絕大多數(shù)腎損傷患者的首選治療方法。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，下列情況可行保守治療：1．Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)腎損傷推薦行保守治療。2．Ⅲ級(jí)腎損傷傾向于保守治療。3．Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)腎損傷少數(shù)可行保守治療。此類(lèi)損傷多伴有合并傷，腎探查和腎切除率均較高。4．開(kāi)放性腎損傷應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的傷情分級(jí)，結(jié)合傷道、致傷因素等有選擇性進(jìn)行。5．損傷伴尿外滲或（和）腎臟失活碎片(suìpiàn)長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)此類(lèi)損傷是否急診探查尚有爭(zhēng)議。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt保守治療１．絕對(duì)臥床２周以上。２．補(bǔ)充血容量，維持(wéichí)水電解質(zhì)平衡。３．密切觀察血壓、脈搏、呼吸及體溫變化。４．廣譜抗生素預(yù)防感染。５．必要的止血、止痛藥物６．有腫塊者，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄大小，以便比較。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt腎臟(shènzàng)探查的指征1．嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，危及傷者生命時(shí)，為絕對(duì)手術(shù)探查指征。2．因其他原因行剖腹探查時(shí)，有下列情況時(shí)應(yīng)行腎臟探查：①腎周血腫進(jìn)行性增大或腎周血腫具有波動(dòng)性時(shí)；②術(shù)前或術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)腎不顯影，或伴有其他異常時(shí)；③如果腎顯影良好，且損傷分級(jí)明確，可暫緩行腎探查術(shù)。3．Ⅳ、Ⅴ級(jí)腎損傷V級(jí)腎損傷推薦行腎探查術(shù)。極少數(shù)報(bào)道認(rèn)為V級(jí)腎實(shí)質(zhì)傷可以進(jìn)行保守治療。對(duì)Ⅳ級(jí)損傷是否探查有爭(zhēng)議，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)探查。4．開(kāi)放性腎損傷多需行腎探查術(shù)。Ⅲ級(jí)及以上腎刺傷的預(yù)后判斷(pànduàn)較為困難，保守療法常伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。5．腎臟有其他異常、腎顯影不良或懷疑有腎腫瘤時(shí)，則腎外傷既使較輕也推薦行腎探查術(shù)。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt手術(shù)處理(chǔlǐ)要點(diǎn)（1）入路：腎探查一般采用經(jīng)腹入路，這樣有利于腎血管的控制和腹腔合并傷的處理。（2）控制腎蒂：打開(kāi)腎包膜前先控制腎血管是腎探查和修復(fù)的一種安全有效的方法。在腎周包膜已有破裂的情況下也可先控制腎血管。（3）盡可能行腎修補(bǔ)術(shù)：國(guó)外腎探查時(shí)腎切除率總體約為13％。腎修補(bǔ)術(shù)對(duì)最大限度保護(hù)傷者腎功能有重要意義，但也存在(cúnzài)一定的遲發(fā)性出血和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt手術(shù)方式1.選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：首選方法2.腎周引流術(shù)3.腎修補(bǔ)術(shù)：是最常用的手術(shù)方法。4.腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)傷無(wú)法修補(bǔ)時(shí)可行腎切除術(shù)；V級(jí)腎血管傷中，腎動(dòng)脈及腎靜脈(jìngmài)的撕裂、斷裂，推薦行快速腎切除術(shù)。5.腎血管修補(bǔ)：V級(jí)腎血管傷中，如僅為腎靜脈輕度裂傷，可考慮腎血管修補(bǔ)術(shù)。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)腎損傷并發(fā)癥發(fā)生率為3%～33%，可分為早期及晚期兩種。早期并發(fā)癥主要有出血(chūxiě)、尿外滲、腎周膿腫、尿性囊腫、尿瘺，高血壓。晚期并發(fā)癥包括出血、腎積水、高血壓、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。編輯ppt內(nèi)容(nèirón